Enfermedad de la arteria descendente anterior aislada

La arteria coronaria descendente anterior izquierda (DAI) es casi siempre la mayor de las 3 arterias coronarias epicárdicas. La DAI suele ocupar ≈50% de la masa miocárdica del ventrículo izquierdo, es decir, aproximadamente el doble que las arterias coronarias derecha o circunfleja izquierda.12 Se ha observado que los pacientes con una enfermedad significativa de la DAI, sobre todo cuando está afectado el vaso proximal, tienen un pronóstico cardíaco adverso en comparación con los pacientes con una enfermedad arterial coronaria que no afecta a la DAI.345 Aunque la ACTP, la implantación de un stent coronario (STENT) y el injerto de derivación de la arteria mamaria interna izquierda (LIMA-LAD) se utilizan con frecuencia para esta lesión de alto riesgo, el enfoque óptimo sigue sin estar claro. Ningún estudio anterior ha comparado los resultados de los pacientes con enfermedad aislada de la LAD tratados con ACTP frente a STENT frente a cirugía de LIMA-LAD.

El objetivo del presente estudio fue comparar los resultados a corto y medio plazo de los pacientes con enfermedad aislada de la LAD que recibieron ACTP frente a STENT frente a cirugía de LIMA-LAD.

Métodos

Resumen

Se trata de un estudio observacional de cohortes retrospectivo en el que se comparan las tasas de morbilidad y mortalidad intrahospitalarias y a medio plazo, así como el estado funcional entre los pacientes con revascularización aislada de la ADA de un solo vaso que recibieron ACTP o STENT o LIMA-LAD.

Identificación de los pacientes elegibles

Los pacientes fueron identificados retrospectivamente para su inclusión en el estudio a partir de las bases de datos de ACTP y de cirugía de bypass coronario del Mid America Heart Institute, Kansas City, Mo. Los pacientes podían ser incluidos si se sometían a la intervención entre el 1 de julio de 1993 y el 31 de octubre de 1997. Fueron candidatos al estudio los pacientes con revascularización aislada de la ADA de un solo vaso, documentada angiográficamente, con una estenosis de diámetro luminal ≥70% (generalmente estimada por ≥1 de un grupo central de 5 cardiólogos invasores experimentados) en la localización proximal o media del vaso. La decisión sobre qué procedimiento de revascularización utilizar, si es que se utiliza alguno, para cada paciente concreto la tomaban los médicos clínicos que gestionaban el caso, a menudo en consulta entre los cardiólogos y los colegas quirúrgicos y el paciente. No se utilizaron directrices sistemáticas sobre cuándo utilizar las distintas modalidades de revascularización de la ADA. Sólo se incluyeron en el grupo quirúrgico los pacientes que recibieron LIMA-LAD. Se excluyó a todo paciente con implantación previa de un stent coronario o cualquier tipo de cirugía cardíaca previa, así como a todo paciente que presentara un infarto agudo de miocardio en evolución. Se excluyeron del grupo quirúrgico todos los pacientes que se sometieron a cualquier tipo de cirugía concomitante, como sustitución o reparación valvular, o cirugía carotídea.

Si el paciente se sometió a un procedimiento posterior después del procedimiento de revascularización inicial del índice, los resultados se analizaron por el principio de «intención de tratar». Por ejemplo, los pacientes que se sometieron inicialmente a una ACTP de la ADA pero requirieron la colocación de un stent en el vaso en un procedimiento separado y alejado del procedimiento de angioplastia coronaria inicial se analizaron como pacientes con ACTP.

Por medio de estos parámetros, se identificaron un total de 704 pacientes consecutivos con enfermedad proximal o media de la ADA aislada que se sometieron a un procedimiento de revascularización. Este grupo incluía 469 pacientes con ACTP, 137 pacientes con STENT y 98 pacientes con LIMA-LAD.

Datos basales

Los grupos de pacientes eran muy similares con respecto a las variables demográficas y anatómicas basales. Los detalles se describen en la tabla 1. Las edades medias fueron similares (62±13, 60±12 y 61±11 años), así como las fracciones de eyección medias (49±10, 52±10 y 52±10) en los grupos de ACTP, STENT y LIMA-LAD, respectivamente. La incidencia de angina inestable al inicio fue significativamente mayor en el grupo de LIMA-LAD. Los pacientes del grupo de ACTP se sometieron a angioplastia coronaria sola o junto con aterectomía direccional en el 5,6% de los casos y a aterectomía rotacional en el 16%. En los pacientes que recibieron la implantación de un stent, el 5,8% de los pacientes se sometieron a aterectomía rotacional y el 1,5% a aterectomía direccional. Los valores fueron de P=0,003 (aterectomía rotacional) y P=0,05 (aterectomía direccional) cuando se compararon los pacientes con STENT y ACTP. Todos los pacientes del grupo de STENT se sometieron a una ACTP con colocación de stent. Los pacientes que recibieron un stent intracoronario fueron dados de alta con ticlopidina y aspirina. Se utilizó el inflado del balón a alta presión y se evitó la subexpansión del stent; en algunos casos, se utilizó la ecografía intravascular como guía. La angiografía reveló obstrucciones coronarias en vasos que no eran de la DA en un pequeño número de los grupos de ACTP, STENT y CABG (estenosis ≥70% en la arteria coronaria derecha: 1,2%, 1,4% y 5,6%, respectivamente; en la arteria circunfleja: 2,5%, 1,4% y 14,0%, respectivamente). Obsérvese que los pacientes con CABG tenían una mayor incidencia de vasos no-LAD totalmente obstruidos en las arterias coronaria derecha y circunfleja izquierda (pacientes con ACTP: 0,3% y 0,7%, respectivamente; pacientes con STENT: 5,6% y 0,8%, respectivamente; y pacientes de CABG: 0,7% y 2,8%, respectivamente). Se había realizado una ACTP previa en el 33,5%, el 34,3% y el 41,8% (p=0,29) de los pacientes con ACTP, STENT y CABG, respectivamente. Se había realizado una ACTP en la ADA en el 22%, el 25,5% y el 28,6% de los pacientes con ACTP, STENT y CABG, respectivamente (p=0,34). La enfermedad proximal de la ADA estaba presente con más frecuencia en el grupo de LIMA-LAD que en los otros dos grupos (tabla 1). Otras características basales importantes de los 3 grupos fueron similares; estas características incluyeron el sexo del paciente, la creatinina basal y la diabetes.

Seguimiento

El seguimiento fue completo en el 97% de los pacientes y se realizó entre noviembre de 1997 y febrero de 1998. Una amplia encuesta de seguimiento utilizó cuestionarios por correo y por teléfono. Además de la encuesta de seguimiento, se revisaron los registros hospitalarios y ambulatorios posteriores de todos los pacientes que informaron de algún acontecimiento importante.

Análisis estadístico

Se realizaron análisis de supervivencia de Kaplan-Meier para evaluar las diferencias en el resultado intermedio entre los 3 grupos. La supervivencia sin eventos se definió como la ausencia de muerte, infarto de miocardio y repetición de procedimientos de revascularización. El infarto de miocardio se definió como la presencia de nuevas ondas Q de 0,03 segundos de ancho y/o un tercio del complejo QRS en ≥2 derivaciones contiguas. Se realizó un análisis multivariable en el que se evaluaron los predictores independientes de procedimientos de revascularización posteriores. La revascularización repetida se modeló mediante el modelo de regresión de riesgos proporcionales de Cox. El grupo de tratamiento (ACTP frente a STENT frente a LIMA-LAD) se forzó en el modelo, y se utilizó la selección de variables por pasos para identificar otros factores significativos. Las variables categóricas se compararon mediante la prueba de la t de Student y los métodos de la χ2.

Resultados

Los eventos intrahospitalarios fueron poco frecuentes entre los 3 grupos (tabla 2). La muerte intrahospitalaria se produjo en 5 (1,1%) de los 469 pacientes con ACTP; ningún paciente murió en el hospital en el grupo de STENT o LIMA-LAD (P=NS). La mediana de la estancia tras el procedimiento fue de sólo 1 día tanto en el grupo de ACTP como en el de STENT; esto fue significativamente más corto que la mediana de la estancia de 5 días en el grupo de LIMA-LAD (P<0,001). El ataque isquémico transitorio intrahospitalario sin secuelas neurológicas permanentes se produjo en 2 pacientes del grupo LIMA-LAD; ningún paciente sufrió una complicación neurológica tras el procedimiento en el grupo ACTP o STENT (P=NS).

Se obtuvo un seguimiento a medio plazo en el 97% de los pacientes, con una media de seguimiento de 27±13 meses. La frecuencia de procedimientos de revascularización repetidos fue significativamente mayor en los grupos de ACTP y STENT en comparación con el grupo de LIMA-LAD (Figura 1). La necesidad de un procedimiento de revascularización posterior en el grupo de STENT (24%) fue ligeramente inferior a la del grupo de ACTP (30%, p=0,11). La frecuencia de infarto de miocardio fue baja en todos los grupos, sin diferencias significativas entre ellos. La mortalidad actuarial a los 2 años fue la más baja (1,1%) en el grupo de LIMA-LAD en comparación con el 2,6% en el grupo de STENT y el 3,9% en el grupo de ACTP, aunque las diferencias no alcanzaron significación estadística (p=0,33) (Figura 2). La ventaja de supervivencia de la técnica LIMA-LAD sobre la ACTP fue exagerada en los pacientes con enfermedad de la ADA proximal en lugar de la ADA media. Los pacientes con enfermedad proximal de la LAD que se sometieron a ACTP tuvieron una mortalidad a los 2 años de ≈5%.

Mediante el uso de un modelo de análisis multivariable, los únicos factores basales significativos resultantes que predijeron la necesidad de procedimientos posteriores fueron la ACTP (odds ratio, 4,7 frente a LIMA-LAD), el STENT (odds ratio, 3,3 frente a LIMA-LAD) y la diabetes (odds ratio, 1,45 frente a los no diabéticos) (tabla 3).

La supervivencia total libre de eventos, calculada mediante la metodología actuarial (Kaplan-Meier), fue sustancialmente mejor en el grupo de LIMA-LAD que en el grupo de ACTP o STENT (figura 3).

Discusión

El presente estudio demostró que la revascularización de la enfermedad aislada de la LAD mediante ACTP, STENT o LIMA-LAD dio lugar a bajas tasas de morbilidad y mortalidad intrahospitalarias y a buenos resultados a medio plazo. Fue necesario repetir la revascularización con una frecuencia significativamente mayor tras la ACTP y el STENT que tras la LIMA-LAD, y la supervivencia sin eventos fue superior en el grupo de la LIMA-LAD. La mortalidad a medio plazo no fue significativamente diferente, pero se observaron tendencias consistentes, con la menor mortalidad en el grupo de LIMA-LAD, una tasa de mortalidad ligeramente superior en el grupo de STENT y la mayor mortalidad después de la ACTP.

En general, los pacientes con enfermedad arterial coronaria de un solo vaso son tratados con terapia médica o ACTP. En un estudio en el que se comparó la angioplastia con la medicina6, 69 de los 212 pacientes con enfermedad de un solo vaso que fueron asignados aleatoriamente a la ACTP o a la terapia médica tenían una estenosis significativa en la ADA proximal. En el seguimiento realizado a los 6 meses, los pacientes sometidos a la ACTP presentaban una mayor tolerancia al ejercicio y una mejora del estado anginoso en comparación con los pacientes tratados médicamente. Sin embargo, la ACTP de la ADA está limitada por la frecuente aparición de reestenosis.78 En comparación con la ACTP de la ADA proximal, se ha documentado que el STENT da lugar a un riesgo significativamente menor de reestenosis.91011 Un ensayo en el que participaron 120 pacientes con estenosis sintomática aislada de la ADA asignó aleatoriamente a los pacientes al STENT o a la ACTP.9 Las tasas de reestenosis a los 12 meses fueron del 19% para el grupo con stent frente al 40% para el grupo con ACTP (p=0,02). Además, las tasas de supervivencia libre de eventos a los 12 meses fueron del 87% después de la colocación del stent frente al 70% después de la angioplastia (P=0,04).

Se ha documentado que la cirugía LIMA-LAD es una estrategia de tratamiento eficaz para la estenosis aislada de la LAD proximal.12 Se han realizado estudios que comparan la LIMA-LAD con la ACTP de la LAD. Un estudio mostró tasas de supervivencia a largo plazo similares en estos dos grupos, con una mayor necesidad de repetir los procedimientos de revascularización en el grupo de la ACTP y una menor incidencia de eventos cardíacos globales en los pacientes que se sometieron a la LIMA-LAD.13 Otro estudio en el que se asignó aleatoriamente a los pacientes a la cirugía de bypass, la ACTP o el tratamiento médico indicó que los pacientes que se sometieron a la cirugía que incluía la LIMA-LAD tuvieron una incidencia significativamente menor de eventos cardíacos durante el seguimiento que los pacientes asignados a la ACTP o al tratamiento médico.14 En dos estudios de bases de datos de gran tamaño, el ajuste del riesgo mediante un análisis de riesgo reveló que los pacientes con enfermedad de la ADA, especialmente en el segmento proximal, obtuvieron mejores resultados a medio plazo tras la cirugía de CABG que tras la ACTP.34 En la enfermedad de uno o dos vasos que no afecta a la ADA, los resultados fueron similares tras la cirugía de bypass o la ACTP. Los estudios de seguimiento que se extienden durante 17 años indican que las personas con enfermedad de un solo vaso de la LAD tienen tasas de supervivencia a largo plazo después de la LIMA-LAD que son tan buenas o mejores que las tasas de una población emparejada por edad sin enfermedad coronaria al inicio.15

El presente estudio muestra, al igual que los estudios anteriores,16 que el STENT es superior a la ACTP con respecto a la necesidad de repetir los procedimientos de revascularización. Sin embargo, en el presente estudio, el 24% de los pacientes aún requirieron otro procedimiento después de la STENT. Por otra parte, la repetición de procedimientos después de la LIMA-LAD fue bastante infrecuente y se produjo con una frecuencia significativamente menor que después de la ACTP o de la colocación de un stent.

La cirugía de CABG conlleva unas tasas de morbilidad temprana sustancialmente mayores que los abordajes percutáneos. La mediana de la estancia posterior al procedimiento fue de 5 días después de la LIMA-LAD frente a sólo 1 día para la ACTP o el STENT. Sin embargo, las tasas de mortalidad intrahospitalaria fueron similares en los tres grupos. Aunque se ha demostrado que una menor duración de la estancia conlleva ventajas iniciales en cuanto a costes y comodidad para el paciente, la necesidad de repetir los procedimientos de revascularización durante el seguimiento compensa, al menos parcialmente, estos beneficios iniciales del enfoque menos invasivo.17

Limitaciones del estudio

El presente estudio no es un ensayo aleatorizado; por lo tanto, las diferencias iniciales entre los grupos pueden haber explicado algunas de las diferencias observadas. Sin embargo, los resultados fueron muy coherentes con otros informes recientes relativos a estos procedimientos. La técnica y la tecnología siguen mejorando rápidamente en el campo de la revascularización coronaria. Por ejemplo, los stents coronarios siguen evolucionando con diseños mejorados y la posibilidad de un tratamiento complementario, como la radiación intracoronaria, que puede reducir las tasas de reestenosis.18 Se está explorando la cirugía CABG mínimamente invasiva sin utilizar bypass cardiopulmonar como una opción menos traumática para la LIMA-LAD.19 Estos cambios, cuando se incorporen a la práctica clínica, pueden alterar los resultados relativos en los pacientes con enfermedad aislada de la LAD.

El presente estudio confirma que el paciente con enfermedad aislada de la LAD tiene 3 opciones de revascularización eficaces. Será importante realizar estudios adicionales para evaluar la eficacia del tratamiento médico agresivo (p. ej., fármacos hipolipemiantes, tratamiento antiplaquetario y β-bloqueantes) como alternativa o tratamiento complementario a la revascularización coronaria en pacientes con enfermedad aislada de la ADA.20

Reprint requests to James H. O’Keefe, Jr, MD, Mid America Heart Institute, 4401 Wornall Rd, Kansas City, MO 64111.