La puntuación de calcio arterial coronario (CAC) es una técnica de imagen no invasiva que cuantifica la calcificación arterial. Siga leyendo para conocer los beneficios de conocer la puntuación CAC de un paciente, por qué no se aconsejan las mediciones en serie y cómo tratar la calcificación arterial.
Las enfermedades cardiovasculares (ECV) son la principal causa de muerte en el mundo desarrollado, representando una de cada cuatro muertes en los Estados Unidos (1).Uno de los mecanismos subyacentes de las ECV suele ser la aterosclerosis, la acumulación de placa en el interior de una arteria. La aterosclerosis se desarrolla en las arterias como una serie de acontecimientos.
Las lipoproteínas viajan constantemente por el torrente sanguíneo, ya sea como LDL para llevar el colesterol a las células, o como HDL para eliminar el colesterol de las células. Las paredes de los vasos sanguíneos sanos están revestidas por una única capa de células endoteliales, denominada endotelio. Cuando el endotelio está dañado o cuando hay demasiadas partículas de LDL, éstas pueden depositarse en la pared arterial. Una vez allí, las partículas pueden oxidarse, desencadenando una cascada de inflamación y desarrollo de la placa.
Al principio, el vaso se remodela y se expande a medida que se desarrolla la placa, pero con el tiempo la arteria puede estrecharse y restringir el flujo sanguíneo. Un tapón fibroso separa la placa del torrente sanguíneo. Si la tapa se rompe, la sangre expuesta a la placa comienza a coagularse. Los coágulos pueden restringir el flujo sanguíneo localmente o pueden desplazarse a otro lugar para hacer lo mismo. Las placas con tapones fibrosos finos y abundantes células inflamatorias tienen más probabilidades de romperse (2, 3, 4).
La puntuación CAC
Las placas arteriales se calcifican con el tiempo. La porción calcificada de las placas ocupa aproximadamente el 20 por ciento del área total de la placa, por lo que podemos estimar el área total de la placa/lesión a partir de su contenido de calcio visualizado por una tomografía computarizada.
La puntuación de calcio arterial coronario (CAC) se desarrolló en la década de 1980 para cuantificar la calcificación coronaria. Mediante un haz de electrones o una tomografía computarizada multidetectora (EBCT o MDCT), se toman radiografías de secciones seriadas de tres milímetros desde la aorta hasta el ápice del corazón. La puntuación de Agatston, expresada en unidades Hounsfield, se calcula multiplicando el área de la lesión por un factor de densidad escalonado entre 1 y 4 (5).
La puntuación de Agatston estima la extensión de la enfermedad arterial coronaria:
- 0: No hay placa ni evidencia de enfermedad arterial coronaria.
- 1-10: Enfermedad arterial coronaria mínima.
- 11-100: Enfermedad arterial coronaria leve. Probable estrechamiento coronario leve o mínimo.
- 101-400: Enfermedad arterial coronaria moderada. Posible estrechamiento significativo.
- > 400: Enfermedad arterial coronaria grave. Alta probabilidad de al menos un estrechamiento coronario significativo.
- La dosis de radiación administrada es un 50 por ciento mayor que la de una mamografía (5), lo que puede aumentar el riesgo de cáncer con exposiciones repetidas (10).
- Una puntuación creciente a lo largo del tiempo podría indicar un aumento de la densidad de la placa más que del tamaño.
- La puntuación no da información sobre la estenosis arterial (aunque es muy poco probable que alguien sin calcificación tenga un estrechamiento arterial).
- La variabilidad entre exploraciones no es despreciable (11).
- Número de partículas de LDL (LDL-P) y LDL oxidado: Lea mi post sobre por qué el número de coches en la carretera (LDL-P) es más revelador que el número de pasajeros totales transportados (LDL-C).
- Presión arterial: La presión arterial a menudo puede reducirse sin medicamentos recetados.
- Función tiroidea: La tiroides regula el metabolismo de los lípidos, por lo que debe investigarse la disfunción tiroidea si las medidas de los lípidos están fuera de control.
- Salud intestinal: Un intestino sano favorece un corazón sano. Datos recientes sugieren fuertemente una conexión entre el intestino y el corazón.
La puntuación de CAC puede mejorar la predicción del riesgo de ECV
La puntuación de riesgo de Framingham predice la probabilidad de que una persona desarrolle una ECV en los próximos 10 años, basándose en la edad, la diabetes, el tabaquismo, la presión arterial, el colesterol total y el colesterol HDL. Sin embargo, este modelo sólo identifica el 70% de los individuos con riesgo de ECV (5). Es más, hasta el 60 por ciento de los eventos cardiovasculares se producen en aquellos que fueron clasificados como de riesgo «bajo» o «intermedio» por la puntuación de riesgo de Framingham (5). Añadir el CAC al cálculo del riesgo predice mejor la ECV y los resultados clínicos (6, 7). La puntuación CAC por sí sola es un predictor independiente verificado de eventos cardiovasculares (8).
La puntuación CAC tiene otras ventajas. El procedimiento de imagen es no invasivo y no requiere un agente de contraste. Los pacientes que conocen su puntuación CAC tienden a adherirse mejor a los planes de tratamiento porque pueden «ver» las placas calcificadas (9).
Algunos de los riesgos de la puntuación CAC son los siguientes:
Las estadísticas no reducen el CAC
La puntuación del CAC suele progresar entre un 20 y un 25 por ciento al año (5). Los aumentos rápidos se han asociado a peores resultados (12, 13, 14), pero el seguimiento del CAC a lo largo del tiempo no está validado como forma de evaluar los cambios en el riesgo de ECV tras el tratamiento (15).
Si ha seguido mi trabajo durante un tiempo, probablemente sabrá que creo que las estatinas se recetan en exceso, tienen unos beneficios exagerados y van acompañadas de una lista obscena de efectos secundarios. En estudios prospectivos iniciales, las estatinas parecían reducir el CAC, al menos en algunos pacientes (16, 17), pero las estatinas no han mostrado ningún efecto sobre la progresión del CAC en ensayos clínicos controlados.
En el ensayo BELLES, 615 mujeres posmenopáusicas fueron tratadas con estatinas o placebo. El LDL se redujo en el grupo de tratamiento, pero la progresión del CAC fue la misma en ambos grupos (18).
En el St. Francis Heart Study, 1.000 hombres y mujeres sanos con puntuaciones de CAC muy elevadas fueron tratados con vitamina C, vitamina E y una estatina o con placebos iguales. La progresión del CAC tampoco fue diferente entre los grupos (19). Cabe destacar que, en este ensayo, los futuros episodios cardiovasculares se predijeron mejor según la puntuación de CAC inicial.
Otro estudio analizó el tratamiento con estatinas en dosis altas frente a dosis bajas durante 12 meses en pacientes con una puntuación de CAC moderada. La dosis alta redujo los niveles de LDL, pero ninguna de las dos dosis de estatinas afectó a la progresión del CAC (20).
¿La calcificación estabiliza las placas?
Con una técnica avanzada llamada ultrasonografía por radiofrecuencia, se puede distinguir y cuantificar el material lipídico, el tejido fibroso y la calcificación de las placas arteriales. En dos estudios en los que se utilizó esta tecnología de imagen, el tratamiento con estatinas redujo el área total de la placa, pero la proporción de placa calcificada en realidad aumentó (21, 22).
Una puntuación de calcio coronario más alta podría indicar placas arteriales más estabilizadas
Tratamiento para CAC alto
¿Qué podemos hacer con estos resultados aparentemente contradictorios? Una especulación es que el calcio denso puede estabilizar una placa, haciendo que sea menos probable que se rompa (23). El tratamiento también podría reducir la inflamación, lo que podría estabilizar aún más una placa existente.
Esta es una de las deficiencias de la puntuación CAC: un paciente con unas pocas placas densamente calcificadas y estables y un paciente con numerosas lesiones de calcificación puntuales podrían tener la misma puntuación CAC, mientras que la persona con menos placas densas podría tener menos probabilidades de experimentar la rotura de la placa (24).
Algunos datos apoyan esta idea. En un estudio, los primeros eventos cardiovasculares agudos se produjeron con mayor frecuencia en pacientes con CAC leve y moderado en lugar de un CAC alto, lo que indica que las placas de calcio densas podrían ser más estables (25). Conocer la puntuación del CAC puede ser ciertamente valioso, pero no es el marcador del santo grial de la ECV.
Sigue sin estar claro en la literatura si una puntuación alta del CAC puede realmente revertirse, o si bajarla es incluso beneficiosa. Por estas razones, la Fundación del Colegio Americano de Cardiología y la Asociación Americana del Corazón no recomiendan realizar mediciones de CAC en serie y/o basar los tratamientos únicamente en ella (26).
Sin embargo, cualquier puntuación de CAC indica placa arterial e inflamación, y ambas deben ser abordadas. En lugar de hacer un seguimiento de la calcificación para el riesgo de ECV, evalúo medidas como:
Una dieta que contenga una variedad de alimentos integrales densos en nutrientes, incluyendo carnes de órganos, verduras, carnes de pastoreo y alimentos fermentados, reducirá la inflamación y ayudará a prevenir enfermedades. Algunos nutrientes son especialmente relevantes para la salud cardiovascular:
Vitamina K2
Para un análisis en profundidad, véase mi artículo anterior sobre la vitamina K2. En resumen, la vitamina K2 asegura que el calcio vaya a donde debe (huesos, dientes) y evita que el calcio se deposite donde no debe (vasos sanguíneos, cerebro). Una mayor ingesta de vitamina K2 se asocia a un menor riesgo de enfermedades cardiovasculares (27, 28, 29).
Sin una cantidad adecuada de vitamina K2, la proteína de la matriz GLA (MGP) no puede ser carboxilada y, por tanto, no puede mantener el calcio fuera de las arterias. La MGP no carboxilada circulante se correlaciona bien con la calcificación cardiovascular (30, 31).
Desgraciadamente, muchos pacientes son deficientes en vitamina K2. Las fuentes alimentarias más ricas incluyen el natto (soja japonesa fermentada), las yemas de huevo de pastoreo y el hígado de ganso. El aceite de hígado de bacalao es una gran fuente de vitaminas A y D, que se combinan con la vitamina K2.
Vitamina C
La vitamina C es necesaria para producir colágeno, un componente importante de la pared arterial. Cuando la vitamina C no es adecuada para reparar el daño de la pared arterial, las lipoproteínas en su lugar parchean el agujero y comienzan el proceso de aterosclerosis. Los seres humanos no pueden producir vitamina C y deben obtenerla de la dieta.
Magnesio
El magnesio reduce la presión arterial y relaja el músculo liso de las arterias (32, 33). Entre los alimentos ricos en magnesio se encuentran las espinacas, las acelgas, las semillas de calabaza y las almendras.
Antioxidantes
La inflamación y la oxidación son características de la aterosclerosis. Los antioxidantes, que se encuentran en las frutas y verduras de colores, pueden ralentizar la progresión aterosclerótica (34, 35, 36).
Diga no a los suplementos de calcio
Sí, los huesos fuertes requieren calcio, junto con una cantidad adecuada de vitamina D, ejercicio y vitamina K2, pero los suplementos de calcio no son la respuesta. Los suplementos de calcio aumentan los riesgos de rigidez arterial y ataque al corazón (37, 38, 39).
Cambios en el estilo de vida
Aunque a menudo se subestiman, los cambios en el estilo de vida influyen enormemente en la salud. No sólo es importante hacer suficiente ejercicio y mantener un peso saludable, sino que, en general, las personas deben sentarse menos. Un estudio descubrió que el tiempo que se pasa sentado, independientemente de la cantidad de tiempo que se dedica a hacer ejercicio, está relacionado con el riesgo de padecer enfermedades cardíacas (40). Reducir el estrés y dormir lo suficiente también contribuirá a tener un corazón sano.