Resumen
Objetivo. Con la adopción de los principios de la colecistectomía segura en un instituto académico, ha disminuido el riesgo de lesiones importantes de la vía biliar. Este estudio tiene como objetivo evaluar el estado actual de la lesión de la vía biliar, en comparación con el estudio publicado en 2013 por el centro índice. Métodos. Se trata de una revisión retrospectiva de una base de datos mantenida prospectivamente de fugas biliares y lesiones de la vía biliar desde 2014 hasta 2019. Se incluyeron los pacientes que completaron el tratamiento de fuga biliar o lesión de la vía biliar después de la colecistectomía y que estaban en seguimiento regular. Resultados. Dieciocho pacientes (0,78%) entre 2.300 colecistectomías consecutivas presentaron una lesión de la vía biliar, incluyendo 8 (0,35%) lesiones mayores de la vía biliar y 10 (0,43%) fugas biliares, en comparación con la tasa de lesiones mayores de la vía biliar del 0,68% (92/11.345 colecistectomías) entre 2001 y 2010. Las lesiones se clasificaron como tipo A de Strasberg (52,9%), tipo D (5,9%) y tipo E (41,1%). Ocho pacientes (47%) de fuga biliar fueron tratados de forma conservadora con drenajes, mientras que dos requirieron laparotomía y lavado. El tiempo medio de cierre espontáneo de la fuga biliar fue de 11 días. En tres casos se realizó una reparación intraoperatoria: Hepaticoyeyunostomía de Roux en Y en 2 y reparación de extremo a extremo sobre tubo en T en 1 por transección brusca del conducto. La reparación diferida (hepaticoyeyunostomía en Y de Roux) se realizó en cinco pacientes. La mediana de la estancia hospitalaria tras la colecistectomía fue de 8 días, sin mortalidad. No hubo restricción en una mediana de seguimiento de 13 meses. Conclusiones. Con la adopción de una cultura segura de la colecistectomía, la tasa de lesiones mayores de la vía biliar ha disminuido en la actualidad. La reparación de la lesión de la vía biliar por un cirujano hepatobiliar experimentado da lugar a un resultado excelente.
1. Introducción
La colecistectomía es la operación más común realizada en todo el mundo. Se suele realizar por vía laparoscópica o por método abierto en caso de anatomía o patología difícil . Ambos procedimientos están asociados con el riesgo de lesión de la vía biliar, siendo el riesgo de 0,4-0,6% y 0,2-0,3% para la colecistectomía laparoscópica y abierta, respectivamente . La lesión de la vía biliar aumenta significativamente el coste sanitario, la morbilidad y la mortalidad y disminuye la supervivencia . Sin embargo, los datos de estratificación del riesgo de lesión de la vía biliar tienen una década de antigüedad. Hoy en día, con la adopción de los principios de la colecistectomía segura y la extravigilancia en el instituto académico, el riesgo de lesión de la vía biliar mayor ha disminuido de alguna manera . Por el contrario, la incidencia de fuga biliar tras la colecistectomía laparoscópica ha aumentado en los últimos días . En 2013, se estudió la tasa de lesión de la vía biliar, el manejo y su resultado (2001-2010) desde nuestro instituto . En el presente estudio, nos propusimos estudiar el estado actual de la tasa de fuga biliar y lesión (mayor) de la vía biliar, su manejo y resultado, una década después en nuestro centro.
2. Materiales y métodos
Esta serie representa una revisión retrospectiva de una base de datos mantenida prospectivamente de todos los pacientes que desarrollaron fuga biliar y lesión de la vía biliar desde abril de 2014 hasta mayo de 2019 en nuestro centro de referencia terciario. El instituto es un centro académico de 750 camas con una unidad separada de HPB. Los criterios de inclusión fueron los pacientes que completaron el tratamiento de la fuga biliar y la lesión de la vía biliar debido a la colecistectomía laparoscópica/abierta y estaban en seguimiento regular. Se excluyeron los pacientes que rechazaron la intervención, la cirugía, el tratamiento incompleto, la pérdida de seguimiento y la colecistectomía combinada con otros procedimientos abdominales (n = 4). El estudio fue aprobado por el Consejo Ético Institucional.
La fuga de bilis se definió como fuga del muñón del conducto cístico o de los conductos biliares aberrantes con continuidad mantenida del conducto extrahepático y aparición de bilis a partir del drenaje quirúrgico o percutáneo. Posteriormente se confirmó mediante ecografía, pruebas de función hepática o colangiografía por resonancia magnética (CPRM) normales. Del mismo modo, la lesión (mayor) de la vía biliar se definió como toda operación, pérdida de segmento o estenosis de la vía biliar extrahepática o de los principales conductos segmentarios que requiriera una hepaticoyeyunostomía o una anastomosis de extremo a extremo de la vía biliar, o que se sometiera a más de una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) en el plazo de un año tras la colecistectomía. Las pruebas de imagen realizadas para diagnosticar la lesión y la fuga de la vía biliar fueron la ecografía, la tomografía computarizada (TC) con contraste y la CPRM en función de la presentación y la gravedad de la lesión.
Las historias clínicas se examinaron individualmente para extraer datos sobre la demografía, el tipo de colecistectomía, las indicaciones para la colecistectomía, el número de casos remitidos desde otro centro frente a las lesiones en el hospital índice, el modo de presentación, el momento de la detección de la lesión, el tipo de lesión según la clasificación de Strasberg , y el tipo de intervención (conservadora frente a quirúrgica). También se registraron el tipo de cirugía, el momento de la reparación, la morbilidad postoperatoria, la mortalidad, la duración total de la estancia hospitalaria y el seguimiento. Siempre que fue posible, los datos se presentaron en un formato de informe tabular estándar específico para las lesiones biliares, tal y como proponen Cho et al. .
El análisis estadístico se realizó con el software SPSS v 17.0 para el análisis estadístico descriptivo mediante el cálculo de la media, la mediana, la desviación estándar y el porcentaje cuando procedía. Para ver la tendencia de la lesión de la vía biliar en nuestro centro, en comparación con el estudio publicado en 2013, se utilizó una prueba Z para dos proporciones muestrales. Se consideró significativo un valor <0,05.
3. Resultados
Dieciocho pacientes presentaron lesión de la vía biliar entre 2.300 colecistectomías consecutivas (0,78%), incluyendo 8 (0,35%) lesiones mayores de la vía biliar y 10 (0,43%) fugas biliares. Tras excluir cinco lesiones remitidas desde otro centro, la incidencia actual de lesiones de la vía biliar y de lesiones mayores fue del 0,56% (13/2.300 colecistectomías) y del 0,21% (5/2.300 colecistectomías) respectivamente. Estas lesiones se observaron en 11 mujeres y 7 hombres, con una edad media de 40 años. La colecistectomía se realizó por vía laparoscópica (4 puertos) en 15 (83,3%) y por vía abierta en 3 (16,7%) pacientes. Cuatro (22,2%) lesiones se detectaron intraoperatoriamente, mientras que las 14 restantes (77,8%) se detectaron en el postoperatorio.
Según el sistema de clasificación de Strasberg, las lesiones se clasificaron como tipo A en 9(50%), tipo D en 1(5,5%) y tipo E en 8(44,5%) pacientes (Figura 1). Entre las de tipo E, se observaron E1-1, E2-1 y E3 en 2 pacientes. Cinco pacientes sufrieron lesiones de tipo E en el hospital índice. No hubo lesiones vasculares asociadas. Ocho pacientes (44,4%) fueron tratados de forma conservadora (Tablas 1 y 2). Entre ellos, 2 tenían drenajes quirúrgicos permanentes (uno de ellos por colecistectomía difícil y el otro tras el cierre intraoperatorio de una renta iatrogénica del conducto hepático común) después de una colecistectomía laparoscópica, que presentaban una fístula biliar externa controlada, con bajo gasto (<200 ml), y que cesaron espontáneamente en una semana. Los 6 pacientes restantes presentaron bilioma con sepsis, requirieron drenaje con catéter percutáneo (DPC) guiado por imagen (1 DPC-2, 2 DPC-1 y 3 DPC-1), antibióticos, control de la fuente y consiguieron una fístula biliar externa controlada. La fuga cedió espontáneamente en un tiempo medio de 11 días (rango: 4-34 días). Ninguno requirió intervención endoscópica (stent/esfinterotomía), ya que el volumen de la fístula era de bajo rendimiento, con tendencia a la disminución, mejorando el estado general de los pacientes y una indisponibilidad del servicio en nuestro centro en el momento de redactar este trabajo.
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Diez (55,5%) de los 18 pacientes requirieron intervención quirúrgica. Hubo siete hepaticoyeyunostomías en Y de Roux (abordaje de Hepp-Couinaud) por el cirujano hepatobiliar experimentado, cinco retrasadas y dos realizadas intraoperatoriamente. Un paciente requirió una reparación del conducto biliar común de extremo a extremo sobre el tubo en T (detectada intraoperatoriamente) para una transección completa sin pérdida de segmento durante la colecistectomía abierta. Los dos pacientes restantes necesitaron una laparotomía de urgencia, un lavado peritoneal y la colocación de un drenaje por peritonitis debido a la lesión de Strasberg de clase A (confirmada por CPRM postoperatoria) (figura 2). En el postoperatorio, dos pacientes desarrollaron infecciones superficiales del sitio quirúrgico (ISQ). No hubo mortalidad en nuestra serie de pacientes (Tabla 2). La mediana de la estancia hospitalaria tras la colecistectomía fue de 8 días (rango: 5-28 días). No hubo ninguna restricción en una mediana de seguimiento de 13 meses (rango: 8-36 meses), confirmada por la historia y la exploración clínica, las pruebas de función hepática y la ecografía (Tabla 3). Cuando se comparó la tendencia de las lesiones, hubo una disminución significativa de la incidencia (0,21% frente a 0,68%; ) de las lesiones mayores de la vía biliar en el hospital índice (Tabla 4).
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4. Discussion
Bile leak and major bile duct injury are the most feared complications after open and laparoscopic cholecystectomy. It significantly increases the morbidity, mortality, and costs of hospital stay and decreases the quality of life . Furthermore, it is associated with litigations. Despite increasing experience and familiarity, incidence of common bile duct injury following laparoscopic and open cholecystectomy still continues to be 0.4% to 0.6% and 0.2% to 0.3%, respectively . On the contrary, the rate of bile leak has increased in recent decades (1.5% to 3%) . En el presente estudio, la tasa de fuga biliar y de lesión de conducto mayor fue del 0,43% y del 0,35%, respectivamente, lo que coincide con la norma internacional publicada.
En un estudio publicado por Gupta et al, de nuestro instituto (período de estudio: 2001 a 2010), hubo una alta tasa de lesión de conducto biliar mayor (0,68%). La lesión de la vía biliar mayor durante la década, en la que el enfoque laparoscópico estaba floreciendo, se observó en 92 pacientes (entre 11.345 colecistectomías), con 83 pacientes que requirieron anastomosis bilioentérica. La tasa de mortalidad por esta lesión fue del 3,3%. Ciertamente, una década después, en el mismo instituto, la tasa de lesiones mayores de la vía biliar (0,21% frente a 0,68%; ) en el hospital índice y la mortalidad por esta causa han disminuido significativamente. Esto puede atribuirse a la «cultura de la colecistectomía segura», mediante la adopción de una visión crítica de la seguridad, el surco de Rouviere como punto de referencia para el inicio de la disección, las opciones de rescate o la conversión temprana en la colecistectomía difícil, el tiempo de espera y la «colleaguografía» in situ antes del clipaje, y la extravigilancia en un centro académico para el riesgo y las consecuencias de la lesión de la vía biliar .
De la misma manera, la tasa de fuga biliar del muñón del conducto cístico o del aberrante/conducto de Luschka (lesión de clase A de Strasberg) ha aumentado con el abordaje laparoscópico. La fuga biliar es igualmente peligrosa, si se presenta tardíamente con sepsis o se retrasa el diagnóstico . En un estudio de Viste et al. , la tasa de fuga biliar fue del 0,9%, todas atribuidas desde el conducto cístico o los conductos asumidos desde el lecho hepático, lo que comprometió el 52% del total de las lesiones de la vía biliar. Una de cada cuatro muertes fue por peritonitis debido a la fuga desde el muñón del conducto cístico. En nuestro estudio, nueve pacientes tuvieron fuga biliar desde el supuesto conducto cístico o conducto de Luschka y uno por fuga de cierre de renta del conducto hepático común. Entre ellos, dos requirieron laparotomía y lavado para la peritonitis, mientras que los restantes fueron tratados de forma conservadora con drenaje del bilisoma. Todos desarrollaron una fístula biliar externa controlada, que se cerró espontáneamente, con un tiempo medio de cierre de la fístula de 11 días. A ninguno se le practicó una CPRE, una esfinterotomía o una endoprótesis, que hoy en día es la modalidad de tratamiento de elección, ya que en nuestro centro no se disponía de estas instalaciones. Además, por razones logísticas (limitaciones financieras), falta de seguro médico y situación geográfica del país, el paciente se negó a trasladarse a otro centro superior (700 km) para la intervención endoscópica CPRE. No se discute que la intervención endoscópica CPRE temprana es segura, eficaz y se considera la primera línea de tratamiento en las fugas biliares. Mejora el resultado clínico, disminuye la formación de biliomas, reduce la tasa de laparotomía y el número de intervenciones percutáneas, elimina los cálculos del colédoco que no se detectan como causa de la fuga y disminuye el tiempo hasta el cierre de la fístula e incluso las muertes. En el presente estudio, afortunadamente, aparte del mayor número de intervenciones percutáneas y el mayor tiempo hasta el cierre de la fístula, no hubo un aumento de las tasas de laparotomía ni de la muerte debido al tratamiento conservador de la fuga biliar.
El hallazgo importante de este estudio es el excelente resultado de los pacientes sometidos a reparación por lesión mayor del conducto biliar. Se ha descrito bien para la lesión de la vía biliar mayor que la primera reparación debe ser la mejor, no por el cirujano primario, sino por el cirujano hepatobiliar experto en el centro experimentado . Teníamos la política de realizar una reparación diferida (>6 semanas), con control de la sepsis intraabdominal y estabilización nutricional de los pacientes, o una reparación en mesa si se diagnosticaba intraoperatoriamente. El drenaje bilioentérico (hepaticoyeyunostomía en Y de Roux en 7 pacientes) es la opción de tratamiento preferida para las lesiones importantes del conducto; sin embargo, la reparación del conducto biliar común de extremo a extremo sobre el tubo en T (1 paciente) es también la opción segura para las lesiones de transacción aguda sin pérdida de segmentos y una lesión no electrocauterizada . No hubo restricción en esos ocho pacientes que requirieron reparación en mesa y diferida en una mediana de seguimiento de 13 meses.
El estudio está limitado por su diseño retrospectivo, el marco temporal corto, el pequeño tamaño de la muestra, la falta de CPRE de última generación para el manejo de la fuga biliar en nuestro centro y la falta de seguimiento a largo plazo para detectar la restricción. A pesar de ello, el estudio muestra maravillosamente la disminución de las tasas de lesiones mayores de la vía biliar en nuestro centro, con buenos resultados a corto plazo.
5. Conclusión
Las fugas biliares y las lesiones mayores de la vía biliar son las complicaciones más temidas de la colecistectomía y dan lugar a una importante morbilidad, mortalidad y costes sanitarios. Con la adopción de una cultura segura de la colecistectomía, la tasa de lesiones mayores de la vía biliar ha disminuido en comparación con los resultados de hace una década en nuestro centro. Del mismo modo, se ha detectado cada vez más la fuga de bilis del conducto cístico/conducto de Luschka. La reparación de la lesión del conducto biliar mayor por parte del cirujano hepatobiliar no primario y experimentado da lugar a un resultado excelente.
Disponibilidad de datos
Los datos utilizados para respaldar los hallazgos del estudio están disponibles a través del autor correspondiente previa solicitud.
Aprobación ética
Todos los procedimientos realizados en los estudios con participantes humanos se ajustaron a las normas éticas del Comité de Investigación Institucional (IRC-BPKIHS) y a la Declaración de Helsinki de 1964 y sus enmiendas posteriores o normas éticas comparables.
Consent
Informed consent was obtained from all individual participants included in the study.
Conflicts of Interest
The authors declare that they have no conflicts of interest.