Resumen
El objetivo del presente estudio es determinar la eficacia de la ecografía en la diferenciación de los ganglios linfáticos cervicales benignos y metastásicos. El estudio incluyó a cuarenta y cinco sujetos que se dividieron en tres grupos con quince en cada uno, por el método de muestreo aleatorio estratificado. El grupo 1 comprendía quince pacientes sin signos ni síntomas de ninguna infección ni neoplasias en la región de la cabeza y el cuello (grupo de control). El grupo 2 incluía quince pacientes con signos y síntomas de neoplasia en la región de la cabeza y el cuello. El grupo 3 estaba formado por quince pacientes con signos y síntomas de infecciones odontogénicas. Se utilizó el ecógrafo «MY LAB-40» con transductor lineal de 7,5 MHZ de frecuencia para detectar los ganglios linfáticos cervicales siguiendo la clasificación de Hajek. Además, los pacientes fueron sometidos a una FNAC guiada por ecografía bajo un protocolo aséptico estándar y las muestras se sometieron a una evaluación citopatológica. Se aplicó el análisis de Chi cuadrado y la prueba de ANOVA de una vía para obtener los resultados. Llegamos a la conclusión de que la ecografía y la USG FNAC pueden utilizarse con precisión para evaluar el estado de los ganglios linfáticos. Las características ultrasonográficas de los ganglios linfáticos con forma redonda, ausencia de eco hiliar, bordes nodales nítidos, ecogenicidad interna hiperecoica y presencia de necrosis intranodal fueron altamente sugestivas de ganglios linfáticos cervicales metastásicos.
1. Introducción
Las técnicas de imagen juegan un papel muy importante en el diagnóstico de las patologías de cabeza y cuello, especialmente las que afectan a los tejidos blandos más profundos. La linfadenopatía es una de esas afecciones en las que la evaluación crítica se hace obligatoria no sólo para evaluar la gravedad de la enfermedad sino también para determinar el pronóstico de la misma y la planificación adecuada del tratamiento. El examen clínico de los ganglios linfáticos cervicales es importante en este tipo de pacientes, pero en la mayoría de los casos sigue siendo difícil debido a su diversa localización y a su número múltiple. La ecografía tiene mayor sensibilidad (96,8%) que la palpación (73,3%) para la detección de los ganglios linfáticos cervicales. La TC y la RM pueden utilizarse para la evaluación de los ganglios linfáticos, pero son menos sensibles que la ecografía en la detección de los ganglios < de 5 mm de diámetro , mientras que la ecografía puede detectar los ganglios incluso de menos de 2 mm de diámetro . La ecografía ha ganado popularidad recientemente en el diagnóstico por imagen maxilofacial ya que no es ionizante, no es invasiva y es rentable.
La citología por aspiración con aguja fina es una técnica diagnóstica rápida, segura, sencilla y no costosa. La citología por aspiración con aguja fina guiada por ecografía mostró una mayor precisión diagnóstica con un 97,9% de sensibilidad y un 100% de especificidad más que la citología por aspiración con aguja fina convencional .
De ahí que el estudio se diseñara para evaluar la fiabilidad de la ecografía en escala de grises en la diferenciación de las patologías de los ganglios linfáticos cervicales y destacar su sensibilidad y especificidad.
2. Materiales y Métodos
El estudio incluyó a cuarenta y cinco sujetos que fueron divididos en tres grupos por el método de muestreo aleatorio estratificado.
Los criterios de inclusión para cada grupo fueron los siguientes. El grupo 1 comprendía quince muestras de estudio sin signos ni síntomas de infección ni neoplasias en la región de la cabeza y el cuello. Se consideraron como grupo de control. El grupo 2 incluía quince pacientes con signos y síntomas de neoplasia en la región de la cabeza y el cuello, como úlceras persistentes o sobrecrecimientos proliferativos, movilidad dental inexplicable no asociada a la enfermedad periodontal, todas las lesiones rojas o rojas y blancas en la mucosa oral, ronquera, disfagia persistente y masas en el cuello no resueltas. El grupo 3 estaba formado por quince pacientes con signos y síntomas de infecciones en la región de la cabeza y el cuello, como infecciones odontogénicas en la región dentoalveolar.
Los criterios de exclusión fueron los pacientes con infecciones granulomatosas como la tuberculosis, la sarcoidosis, etc.; linfadenopatía asociada al VIH; linfadenopatía inespecífica; condiciones de linfadenopatía benigna como la enfermedad de Kikuchi, la enfermedad de Kimura, la enfermedad de Rosai-Dorfman; y neoplasias linfáticas primarias como los linfomas. El estudio se llevó a cabo tras obtener la autorización del comité ético institucional.
Los pacientes que cumplían todos los criterios de inclusión y exclusión fueron informados detalladamente sobre el estudio y se obtuvo el consentimiento. Todos los procedimientos se ajustaron a la Declaración de Helsinki. Los pacientes que deseaban formar parte del estudio fueron sometidos a un examen clínico exhaustivo. En todos los individuos del grupo 2 se confirmó el lugar primario de la malignidad mediante una biopsia incisional. La ecografía fue realizada por un único radiólogo experimentado que no conocía el diagnóstico clínico. Se utilizó el ecógrafo «MY LAB-40» (ESOATA Biomedica Ltd.) con un transductor lineal de 7,5 MHZ de frecuencia para estudiar los ganglios linfáticos cervicales detectables siguiendo la clasificación de Hajek (Figura 1). Las características ecográficas en escala de grises que se tuvieron en cuenta para el análisis de las linfadenopatías cervicales fueron las siguientes: (i) tamaño del ganglio linfático: se evaluó midiendo el diámetro transversal máximo; (ii) forma del ganglio linfático: se evaluó teniendo en cuenta la relación entre el eje corto y el eje largo (S/L); si la relación S/L era inferior a 0,6 se consideraron ganglios de forma redonda y si era superior a 0.6 se consideraron como ganglios de forma ovalada ;(iii)bordes nodales: se clasificaron como nítidos o suaves;(iv)ecogenicidad interna: se clasificaron como hipo o hiperecoicos;(v)hilio ecogénico;(vi)se evaluó la necrosis nodal y se registró si estaba presente o ausente.
Clasificación de Hajek para el examen ecográfico de los ganglios linfáticos cervicales.
Todos los criterios ecográficos mencionados anteriormente fueron evaluados y registrados en la proforma de los pacientes.
Los pacientes se sometieron además a una FNAC guiada por ecografía bajo un protocolo aséptico estándar y las muestras se sometieron a una evaluación citopatológica y se clasificaron de la siguiente manera: grupo 1:positivo-evidencia de patología (célula inflamatoria reactiva), negativo-sin patología evidente/estudio normal; grupo 2:positivo-con rasgos displásicos evidentes, negativo-sin patología evidente/estudio normal o evidencia de células inflamatorias reactivas; grupo 3:positivo-con células inflamatorias reactivas evidentes, negativo-sin evidencia de ninguna patología/estudio normal o rasgos displásicos evidentes.
El diagnóstico citopatológico fue considerado como estándar de oro. Los datos obtenidos del examen ecográfico y de la FNAC se tabularon para su correlación y análisis estadístico.
3. Resultados
Los datos obtenidos se sometieron al análisis de Chi cuadrado y a la prueba de ANOVA de una vía. Los datos demográficos se representaron en las figuras 5 y 6. El tamaño medio de los ganglios linfáticos en el grupo 1 fue de 0,82 mm, en el grupo 2 fue de 2,29 mm y en el grupo 3 fue de 1,24 mm con un valor altamente significativo de 0,0000 cuando se comparó con la prueba ANOVA de una vía, como se muestra en las Tablas 1 y 2. La distribución porcentual de los sujetos del estudio según los criterios ecográficos como la forma, los bordes nodales, el hilio ecogénico, la ecogenicidad interna y la necrosis intranodal para la diferenciación del grupo de ganglios linfáticos cervicales benignos y metastásicos, junto con los valores obtenidos, se ilustró en las figuras 7, 8, 9, 10 y 11 que revelaron valores estadísticamente muy significativos (). En el USGFNAC, las muestras del grupo 1 mostraron un 20% de resultados positivos y un 80% de resultados negativos; el grupo 2 reveló un 100% de resultados positivos. El grupo 3 mostró un 86,67% de resultados positivos y un 13% de resultados negativos, como se representa en la figura 12. La sensibilidad y especificidad de los criterios ultrasonográficos para la diferenciación del grupo benigno y metastásico de los ganglios linfáticos cervicales se representó en la Tabla 3.
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| Represents highly significant value. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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4. Discussion
Thorough clinical evaluation of cervical lymph nodes will be a difficult task as there are about 300 cervical lymph nodes in the neck varying in size from 3 to 25 mm which were embedded within soft tissues of the neck. Especially in head and neck malignancies presence of metastatic nodes on one side of the neck reduces 5-year survival rate to 50% where as bilateral involvement of neck further reduces survival rate to 25%. Por lo tanto, la evaluación de la linfadenopatía cervical es vital, ya que ayuda a seleccionar las modalidades de tratamiento y a predecir el pronóstico. Los ganglios linfáticos cervicales metastásicos son específicos del lugar. En los pacientes con un tumor primario conocido, la distribución de los ganglios metastásicos ayuda a la estadificación del tumor; sin embargo, si no se identifica el tumor primario, la distribución de los ganglios metastásicos probados puede dar una pista para identificar el tumor primario.
El presente estudio mostró que la distribución de la edad y el género en el grupo 1 (grupo de control) y en el grupo 3 era casi la misma en los pacientes que se encontraban en la segunda década, mientras que se observó una leve predilección masculina en el grupo 1 y un predominio femenino en el grupo 3. El grupo metastásico tenía una edad media de 57,87 años con un predominio masculino del 66,67%.
En el presente estudio se utilizó la ecografía para evaluar los ganglios linfáticos normales, metastásicos y reactivos mediante la observación de ciertas características ecográficas como el tamaño, la forma, los bordes nodales, el hilio ecogénico, la ecogenicidad interna y la necrosis intranodal.
En el presente estudio el tamaño medio de los ganglios linfáticos cervicales normales fue de 0,82 cm, el de los ganglios linfáticos cervicales metastásicos fue de 2,29 cm y el de los ganglios linfáticos cervicales reactivos fue de 1,24 cm con un valor altamente significativo (). Estos resultados coinciden con los de Hajek et al. y Solbiati et al. El límite superior del diámetro axial máximo del eje corto para los ganglios cervicales normales es controvertido y se consideran dos valores: 5 y 8 mm . Sin embargo, Bruneton et al. informaron de que los ganglios linfáticos cervicales normales tenían un diámetro axial máximo de eje corto de 8 mm o menos. Generalmente, los ganglios malignos tienden a ser más grandes; sin embargo, los ganglios inflamatorios pueden ser tan grandes como los malignos y, por el contrario, el depósito metastásico puede encontrarse en ganglios pequeños.
La mayoría de los investigadores han sugerido la relación eje corto/eje largo como el indicador más fiable para los ganglios metastásicos . En este estudio, el 86,6% de los ganglios linfáticos cervicales metastásicos tenían forma redonda (relación eje corto/eje largo > 0,60) en comparación con los ganglios normales y reactivos que eran ovalados (relación eje corto/eje largo < 0.60) con un valor significativo () según lo observado por Toriyabe et al. donde el 68% de los ganglios benignos la relación S/L era inferior a 0,6 y el 81% de los ganglios metastásicos la relación era superior a 0,6 y de forma redonda . Yusha et al. informaron de que la relación de diámetro eje corto/eje largo >0,73 (redondo) indica un ganglio metastásico en comparación con los ganglios linfáticos cervicales reactivos con una relación <0,54 .
El presente estudio ha demostrado que el 100% de los bordes nodales de los ganglios linfáticos cervicales metastásicos eran afilados (Figura 2) y el 100% de los ganglios linfáticos cervicales normales y reactivos tenían bordes lisos (Figura 3) con un valor altamente significativo (). Se cree que los bordes nítidos se deben a la infiltración tumoral y a la reducida deposición de grasa dentro de los ganglios linfáticos, que aumentan la diferencia de impedancia acústica entre el ganglio linfático y los tejidos circundantes. Los bordes no nítidos son habituales en los ganglios reactivos y se deben al edema y la inflamación de los tejidos blandos circundantes. Ahuja y Ying obtuvieron resultados similares, ya que el 94% de los ganglios linfáticos cervicales metastásicos tenían bordes nodales nítidos y el 100% de los ganglios linfáticos cervicales reactivos tenían bordes nodales lisos. Esen también encontró resultados similares en sus estudios.
Nódulo linfático cervical superior izquierdo metastásico que mide cm con bordes nodales nítidos y ausencia de hilio ecogénico.
Nódulo linfático submandibular derecho reactivo de cm con bordes nodales lisos, estructura interna hipoecoica y presencia de hilio ecogénico.
El hilio ecogénico es la zona en la que los vasos sanguíneos y linfáticos drenan en los ganglios linfáticos . Vassallo et al. informaron que el hilio ecogénico corresponde a la abundancia de senos colectores y proporciona interfaces acústicas para reflejar una porción de la onda ultrasónica haciendo el hilio ecogénico . Yusha et al. encontraron ausencia de eco hiliar en el 97% de los ganglios linfáticos cervicales metastásicos mientras que el 73% de los ganglios linfáticos cervicales no metastásicos mostraron ecogenicidad hiliar con valor <0.001 En nuestro estudio, ninguno (100%) de los ganglios linfáticos cervicales metastásicos reveló la ausencia de eco hiliar (figura 2) en comparación con los ganglios linfáticos cervicales normales y reactivos, en los que se observó eco hilar en todas las muestras (figura 3) con un valor altamente significativo (). Ying et al. han realizado hallazgos similares y han descubierto que el hilio ecogénico es una característica ecográfica normal de los ganglios linfáticos cervicales normales en el 96% de los casos; han afirmado que, aunque los ganglios metastásicos carecen de esta característica, el hilio puede estar presente en la fase inicial de la afectación, en la que los senos medulares no se han alterado lo suficiente como para erradicarla. Los hallazgos del presente estudio pueden atribuirse al hecho de que todos los casos malignos se encontraban en un estadio avanzado.
Los ganglios normales y reactivos eran predominantemente hipoecoicos en comparación con los músculos adyacentes. Los ganglios metastásicos eran generalmente hiperecogénicos. Por lo tanto, la hiperecogenicidad es un signo útil para identificar los ganglios metastásicos como afirman Ying y Ahuja . Teniendo en cuenta la ecogenicidad interna, el presente estudio confirmó que el 60% de los ganglios linfáticos cervicales metastásicos mostraban un patrón hiperecoico de ecogenicidad (figura 2), mientras que los ganglios normales y reactivos revelaban un patrón hipoecoico de ecogenicidad del 100% (figura 3) con un valor altamente significativo (). Yusha también encontró que el patrón interecogénico era hiperecoico en el 86% y el 2% de los ganglios linfáticos cervicales metastásicos y reactivos, respectivamente.
En el presente estudio la necrosis intranodal se encontró en el 26,67% de los ganglios linfáticos cervicales metastásicos (Figura 4) y no hubo necrosis intranodal en el ganglio linfático cervical reactivo con valor significativo (). Este resultado fue comparable al informe de Rosário et al. . Los ganglios linfáticos con necrosis intranodal fueron considerados patológicos. La necrosis intranodal puede ser clasificada en necrosis de coagulación y necrosis quística, donde la necrosis quística es más común que la necrosis de coagulación. Coagulation necrosis appears as an intranodal echogenic focus, while cystic necrosis appears as hypoechoic area within the lymph nodes. Cystic necrosis is commonly found in metastatic nodes from squamous cell carcinomas and papillary carcinoma of the thyroid . In the current study metastatic lymph nodes revealed cystic necrosis.
Metastatic left submandibular lymph node depicting intranodal necrosis.
Percentage distribution of study subjects according to study groups and gender.
Comparison of mean and SD of age according to study groups.
Percentage distribution of study subjects according to three groups (1, 2, and 3) and shape of lymph nodes.
Percentage distribution of study subjects according to three groups (1, 2, and 3) and nodal borders of lymph nodes.
Percentage distribution of study subjects according to three groups (1, 2, and 3) and echogenic hilum of lymph nodes.
Percentage distribution of study subjects according to three groups (1, 2, and 3) and internal echogenicity of lymph nodes.
Percentage distribution of study subjects according to three groups (1, 2, and 3) with respect to intranodal necrosis of lymph nodes.
Percentage distribution of study subjects according to three groups (1, 2, and 3) with respect to U/S guided FNAC.
The sensitivity is the ability of a test to correctly identify those with the disease (true positive rate), whereas specificity is the ability of the test to correctly identify those without disease (true negative rate). Se analizó la sensibilidad y especificidad de la ecografía para diferenciar los ganglios linfáticos cervicales metastásicos y no metastásicos, que incluyen ganglios normales y reactivos, y se interpretó que los criterios de la ecografía, como los bordes nodales y el hilio ecogénico, tenían una alta sensibilidad y especificidad del 100%.
5. Conclusión
La evaluación de los ganglios linfáticos puede llevarse a cabo con varias modalidades como la TC, la RM, la PET y las imágenes de radionúclidos; sin embargo, éstas son caras y no están ampliamente disponibles. El presente estudio fue un intento de demostrar la eficacia de la ecografía, que es no ionizante, no invasiva, rentable y fácilmente disponible para diferenciar los ganglios linfáticos cervicales benignos y metastásicos. Del presente estudio concluimos que el grupo cervical de ganglios linfáticos con características ultrasonográficas como la forma redonda, la ausencia de eco hiliar, los bordes nodales nítidos, la ecogenicidad interna hipoeólica y la presencia de necrosis intranodal fueron altamente sugestivos de ganglios linfáticos cervicales metastásicos; sin embargo, los bordes nodales y los criterios de hilio ecogénico revelaron una alta sensibilidad y especificidad del 100%.
Conflicto de intereses
Los autores declaran que no existe ningún conflicto de intereses en relación con la publicación de este trabajo.