Evaluación y prevención del deterioro cognitivo en los ancianos

Una mirada a la investigación sobre el deterioro cognitivo

Todos los segmentos de la población internacional están viviendo más tiempo, y muchos experimentarán demencia. Los responsables políticos se centran en las estimaciones del coste que supone el cuidado de los ancianos con deterioro cognitivo. El Informe Mundial sobre el Alzheimer 2016, de Alzheimer’s Disease International, una federación mundial de 85 asociaciones de Alzheimer, destacó la necesidad de convertir la demencia en una prioridad sanitaria internacional. Las cifras del informe son asombrosas: Se estima que 47 millones de personas viven con demencia en todo el mundo, y se prevé que la cifra aumente a más de 131 millones en 2050. El informe recomienda que las naciones desarrollen un plan para abordar la demencia, eliminando el estigma que la rodea y protegiendo los derechos humanos de estas personas.

Estados Unidos también ha intervenido en el tema. En 2011, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades publicaron Cognitive Impairment: Una llamada a la acción, ¡ya! La publicación hacía hincapié en la incidencia, el coste y la vigilancia de la generación del Baby Boomer que envejece. Se centró en la política a nivel estatal, con la discusión de cuatro áreas objetivo.

1. Recoger datos para entender el impacto, la carga y las necesidades de las personas con deterioro cognitivo.
2. Desarrollar un plan integral para responder a estas necesidades en diferentes agencias y organizaciones.
3. Evaluar y ampliar los sistemas integrales de apoyo.
4. Capacitar a los profesionales de la salud para que detecten el deterioro cognitivo en sus primeras fases y ayuden a los pacientes a gestionar sus cuidados.

En este artículo, describiré los métodos recientes de evaluación y diagnóstico del deterioro cognitivo, sintetizaré la evidencia de los tratamientos tanto psicosociales como farmacológicos para prevenir o mejorar el deterioro cognitivo, y evaluaré los mecanismos desarrollados para prevenir y tratar el deterioro cognitivo.

Declive cognitivo

Las primeras investigaciones de la década de 1980 identificaron 12 áreas incluidas en la función cognitiva:

• attention span
• concentration
• intelligence
• judgment
• learning ability
• memory
• orientation
• perception
• problem solving
• psychomotor ability
• reaction time
• social intactness.

Not all of these areas need to be assessed to determine a patient’s global cognitive function; however, it’s essential to evaluate memory performance and executive function. As neuroscientists have studied the brain using neuroimaging, executive function was found to be associated with the frontal lobes and higher order processes. These functions are evident in cognitive activity involving planning, initiation, maintenance, and adjustment of goal-directed behavior.

What’s the difference between normal cognitive aging and cognitive decline and impairment? This question can be answered as a series of gains and losses. El deterioro cognitivo en el envejecimiento normal se refiere al procesamiento más lento de cuestiones complejas y a la dificultad para recuperar información de la memoria a largo plazo. La memoria puede mejorar con la edad, pero muchos individuos experimentan problemas de memoria. Por ejemplo, olvidar la ubicación de las llaves del coche en la casa no es un deterioro cognitivo, sino típicamente una falta de estrategia organizativa o de atención dividida. El deterioro cognitivo se refiere a una disfunción en uno de los dominios señalados anteriormente y es cuantificable en una prueba de función cognitiva.

En los últimos 30 años, miles de estudios de investigación han ampliado nuestros conocimientos sobre el deterioro cognitivo y su evaluación. Se ha adoptado una nueva terminología y se ha perfeccionado con pruebas para incluir evaluaciones subjetivas como la metamemoria (actitudes y opiniones) y la autoeficacia de la memoria (predicción y confianza). Un individuo puede tener un conocimiento amplio y preciso sobre el funcionamiento de su memoria, pero también puede creer que su capacidad de recordar es pobre. En una gran muestra multiestatal de adultos mayores residentes en la comunidad (N = 686), un hallazgo significativo fue que la autoeficacia de la memoria estaba inversamente relacionada con la edad, con puntuaciones de autoeficacia que disminuían en cada década después de los 70 años de edad. La autoeficacia de la memoria está directamente relacionada con el rendimiento real de la memoria y, por lo tanto, es relevante en las evaluaciones de los adultos mayores.

Los instrumentos de cribado, como el Miniexamen del Estado Mental y el examen del Estado Mental de la Universidad de Saint Louis, se consideran formas fiables y válidas para determinar si se requiere una evaluación adicional y una derivación, a pesar de que no miden todas las áreas cognitivas enumeradas anteriormente. Aunque las medidas de cribado se han vuelto más sensibles, las pruebas de memoria en profundidad son esenciales para la detección precoz del deterioro de la memoria y una evaluación completa del estado cognitivo de un individuo.

La función cognitiva puede considerarse a lo largo de un continuo: desde el funcionamiento óptimo hasta el deterioro cognitivo leve, pasando por la enfermedad de Alzheimer (EA) y la demencia grave. Los aspectos individuales a lo largo del continuo pueden incluir tareas relacionadas con la función cognitiva, como el lenguaje, el pensamiento, la memoria, la función ejecutiva, el juicio, la atención, la percepción, las habilidades recordadas (por ejemplo, la conducción) y la capacidad de vivir una vida con propósito.

¿La EA o el deterioro cognitivo leve?

Se espera que la prevalencia de la EA aumente a 13,2 millones para 2050, lo que hace que las intervenciones preventivas a gran escala sean una prioridad. El Instituto Nacional del Envejecimiento y la Asociación de Alzheimer (NIA-AA) propusieron un marco para definir la EA preclínica basado en tres etapas. El modelo postula que primero se depositan placas beta amiloides anormales en el cerebro, pero el paciente sigue siendo cognitivamente normal. A continuación, se produce un periodo de retraso, seguido de una disfunción neuronal, que se presenta como síntomas cognitivos. La gravedad de los síntomas está regulada por la neurodegeneración, un proceso destructivo en el que las neuronas pierden estructura o función, y que puede provocar su muerte. La NIA-AA sugirió que la disfunción de la memoria puede ser un elemento clave en esta transición o período de retraso.

Algunos adultos mayores que experimentan deterioro cognitivo no tienen EA, sino un síndrome diagnosticable llamado deterioro cognitivo leve (DCL). La tasa de prevalencia del DCL en una muestra representativa a nivel nacional fue del 22%. Muchos clínicos y científicos creen que el DCL es la fase prodrómica de la EA y otras demencias y que su diagnóstico depende de la diferenciación entre el rendimiento objetivo y el subjetivo de la memoria. La NIA-AA estableció estos criterios para evaluar el DCL:

• quejas subjetivas de la memoria comunicadas por el paciente, el cuidador o el clínico
• pérdida objetiva de la memoria medida con un instrumento validado, como el Test de Memoria Lógica WMS-R
• puntuación global de la Clasificación de Demencia Clínica
• desempeño cognitivo y funcional general que impide un diagnóstico de demencia en el momento de la detección.

Las quejas subjetivas de memoria, definidas como problemas de memoria cotidianos que pueden motivar a los adultos mayores a buscar atención, son la ventana diagnóstica del DCL. Son robustos predictores del deterioro cognitivo y de la conversión a demencia. En lugar de basarse en la percepción del paciente sobre su función cognitiva para evaluar subjetivamente la función de la memoria cotidiana, lo que enfatiza la visión decreciente del envejecimiento cognitivo (que predice que, a medida que el envejecimiento progresa, se producen pérdidas cognitivas predecibles y cuantificables), estos individuos deberían ser evaluados utilizando medidas psicométricamente sólidas, como la WMS-R y la Clinical Dementia Rating.

La relación entre el deterioro subjetivo de la memoria y el rendimiento objetivo de la misma no está universalmente respaldada. La evaluación subjetiva de la memoria debe ser evaluada sistemáticamente con una medida conocida, y se necesitan más trabajos para identificar los factores más importantes del deterioro cognitivo subjetivo para ayudar a la evaluación clínica. Rabin y sus colegas evaluaron 34 medidas de autoinforme cognitivo con 640 ítems que se utilizaron en 19 estudios internacionales. Los autores descubrieron que los instrumentos de autoinforme se utilizaron de forma inconsistente, y sólo el 25% se utilizó en más de un estudio. Los resultados de un estudio transversal de 221 adultos afroamericanos con DCL enfatizaron que, aunque no existe un consenso sobre la evaluación subjetiva de la memoria, se prefiere una medida conocida de la función subjetiva de la memoria en lugar de una única pregunta sobre la función de la memoria percibida por alguien.

Prevención del deterioro cognitivo

Existen pocos criterios diagnósticos fiables basados en el consenso para el deterioro cognitivo, el DCL y la EA; los que existen no se han aplicado de manera uniforme. Esto ha llevado a que no haya pruebas suficientes para apoyar el uso de agentes farmacéuticos o suplementos dietéticos como medidas preventivas. Sin embargo, los estudios en curso, que incluyen (pero no se limitan a) los medicamentos antihipertensivos, el ácido graso omega-3, la actividad física y el compromiso cognitivo, pueden proporcionar nuevos conocimientos sobre la prevención o el retraso del deterioro cognitivo. El panel Cochrane sobre intervenciones basadas en la cognición determinó que no se pueden extraer conclusiones firmes sobre la asociación de los factores de riesgo modificables con el declive cognitivo o la EA, pero los investigadores siguen probando intervenciones dirigidas a mejorar y remediar la función cognitiva, incluyendo el tratamiento de las causas del declive cognitivo que son reversibles, como el delirio y la depresión.

Delirio

La tasa de prevalencia del delirio en adultos mayores con demencia en Estados Unidos oscila entre el 22% en la comunidad y el 89% en el hospital. El delirio en pacientes con demencia suele pasar desapercibido debido a la superposición de síntomas, a la ausencia de un estado mental de referencia y a la tendencia a atribuir los síntomas del delirio al empeoramiento de la demencia. Aproximadamente entre el 10% y el 31% de los pacientes ingresados en el hospital tienen delirio, y entre el 14% y el 42% de los adultos mayores desarrollan delirio mientras están ingresados. (Véase Identificación de los riesgos y las causas del delirio.)

Identificación de los riesgos y las causas del delirio

Los factores de riesgo del delirio se dividen en cuatro categorías principales:
1. Factores fisiológicos del paciente: edad, hipertensión, demencia y coma
2. Factores de enfermedad: acidosis metabólica, insuficiencia orgánica y traumas múltiples
3. Riesgos relacionados con el tratamiento: cirugía de urgencia, catéteres permanentes, ventilación mecánica, infusiones intravenosas y uso de medicamentos de acción central que pueden causar e intensificar el delirio
4. Riesgos ambientales: restricciones físicas e ingreso en la unidad de cuidados intensivos.

Piensa en ello

La aparición del delirio puede verse precipitada por múltiples causas, como los medicamentos, los anestésicos, la deshidratación, el abuso del alcohol, el dolor, el deterioro sensorial, los desequilibrios químicos, las deficiencias vitamínicas y las infecciones. La siguiente mnemotecnia THINK puede ayudar a identificar las causas del delirio en los pacientes:
● Situación tóxica, como insuficiencia cardíaca, shock o fallo orgánico
● Hipoxemia
● Infección o inmovilidad
● Intervenciones no farmacológicas, como audífonos, gafas, protocolos de sueño, música, control del ruido y deambulación
● K+ (potasio) u otros problemas electrolíticos.

Fuente: Render ML, Kim HM, Welsh DE, et al. Ajuste de riesgo automatizado de la unidad de cuidados intensivos: Resultados de
un estudio del National Veterans Affairs. Crit Care Med. 2003;31(6):1638-46.

La depresión es una condición tratable que puede causar un deterioro de la función cognitiva y ejecutiva. Los adultos mayores con depresión pueden tener síntomas menos evidentes, o pueden ser menos propensos a admitir sentimientos de tristeza o pena. Sin embargo, son más propensos a tener condiciones médicas, como enfermedades del corazón, que pueden causar o contribuir a la depresión.

El primer paso para tratar la depresión es visitar a un profesional de la salud mental. En los adultos mayores, es importante descartar otras condiciones de salud, como el cáncer o el accidente cerebrovascular, que pueden tener los mismos síntomas que la depresión. Una vez diagnosticado correctamente el paciente, la depresión puede tratarse con medicamentos, psicoterapia o una combinación de ambos. Si estos tratamientos no reducen los síntomas, la terapia de estimulación cerebral puede ser otra opción. Las terapias de estimulación cerebral se están utilizando con más frecuencia para los trastornos somáticos.

Intervenciones no farmacológicas

Las intervenciones no farmacológicas para la prevención y el tratamiento del deterioro cognitivo se han estudiado ampliamente en poblaciones de edad avanzada. Los estudios han incluido el entrenamiento tradicional de la memoria en el aula, el tratamiento somático y los programas de entrenamiento cerebral basados en la tecnología.

Entrenamiento de la memoria en el aula

El estudio Senior WISE® (Wisdom Is Simply Exploration) realizado por McDougall y sus colegas fue un ensayo clínico aleatorizado de fase III con 265 adultos mayores residentes en la comunidad sin demencia. El marco teórico que guió el estudio se basó en la teoría de la autoeficacia, que explica cómo las personas ejercen influencia sobre su propia motivación y comportamiento: la cantidad de esfuerzo dedicado a una tarea, así como la duración de la persistencia cuando se encuentran dificultades.

El estudio consistió en ocho clases de 90 minutos y cuatro sesiones de refuerzo de 90 minutos. Los participantes fueron asignados aleatoriamente a grupos de entrenamiento de la memoria (n = 135) o de la salud (n = 130). Los temas de las clases de memoria incluían la memoria y la salud, las funciones y los mecanismos de la memoria, los factores que afectan a la memoria en personas de todas las edades, las creencias sobre la memoria y el envejecimiento, y el uso de estrategias de memoria internas y externas. El componente de la clase de entrenamiento de la memoria incluía 30 minutos de práctica con estrategias de memoria para fortalecer la experiencia de dominio enactivo (validación recibida cuando se realiza con éxito una tarea después de invertir esfuerzo en dominar una habilidad), el componente más fuerte de la autoeficacia. Tres meses después de la intervención, se impartieron cuatro sesiones de refuerzo una vez a la semana.

El grupo de entrenamiento de la memoria obtuvo mayores ganancias en la cognición global y tuvo menos quejas de memoria en comparación con el grupo de entrenamiento de la salud, cuyo plan de estudios incluía 18 temas de salud diferentes sobre el envejecimiento exitoso, como la medicina alternativa, el ejercicio y la espiritualidad.

Ambos grupos mantuvieron su rendimiento en las otras medidas cognitivas (por ejemplo, la cognición global y la memoria episódica, verbal y visual) y las actividades de la vida diaria a lo largo del período de estudio de 24 meses. Los participantes negros e hispanos obtuvieron mayores ganancias que los blancos en las medidas de rendimiento de la memoria visual y verbal.

Tratamiento somático

La estimulación de corriente directa transcraneal (tDCS) se ha utilizado como intervención en más de 200 estudios. Los primeros estudios de tDCS probaron el tratamiento en individuos con lesiones cerebrales, como accidentes cerebrovasculares, y los resultados han propuesto mecanismos que pueden explicar el desarrollo de la neuroplasticidad.

Los usos terapéuticos de la tDCS también han demostrado su eficacia para mejorar la memoria en adultos sanos. Las técnicas de neuroestimulación han dado lugar a una mayor comprensión de las relaciones anatómicas funcionales, lo que ha conducido al desarrollo de novedosas intervenciones terapéuticas, como el tratamiento de la depresión y la ansiedad y la rehabilitación motora de los pacientes que han sufrido un ictus.

El entrenamiento cerebral impulsado por la tecnología

La tecnología se ha convertido en la plataforma preferida para impartir el entrenamiento cerebral. Incluye la participación en actividades novedosas, como el aprendizaje de un nuevo idioma o una nueva tarea, para aumentar la capacidad y la reserva cerebral. Algunos programas de entrenamiento cerebral afirman que ayudan a mantener y mejorar la memoria y otras funciones cognitivas. Estos programas se imparten a través de videojuegos, programas informáticos, aplicaciones para teléfonos móviles y dispositivos portátiles.

Los ejercicios cerebrales con juegos de ordenador fueron probados por Smith y sus colegas utilizando el software de entrenamiento cerebral Posit Science. Los participantes (N = 487) que tenían 65 años o más recibieron 40 horas de entrenamiento de la memoria durante varias sesiones y semanas. Fueron asignados al azar para recibir un programa de entrenamiento cognitivo computarizado basado en la plasticidad cerebral (grupo experimental) o un programa de estimulación cognitiva general de novedad e intensidad similar (grupo de control). Se observó una mejora significativa en las medidas generalizadas de memoria y atención en el grupo experimental.

Otro estudio de entrenamiento cerebral, realizado por Owen y sus colegas, con una muestra de 11.430 adultos de entre 18 y 60 años, utilizó un curso online de 6 semanas como intervención. Los resultados no mostraron mejoras en la cognición o en la transferencia a las tareas cotidianas, aunque los resultados cognitivos fueron mejores. (Ver Entrenamiento cerebral: revisiones sistemáticas.)

Entrenamiento cerebral: Revisiones sistemáticas

Se han publicado pocas revisiones sistemáticas de estudios de entrenamiento cerebral. Aquí hay algunos puntos de vista de dos de ellos.

Lampit y colegas

Número de estudios revisados: 52
Participantes: Adultos mayores de la comunidad sin demencia participaron en
ejercicios de entrenamiento cerebral con software de tecnología informática. Un total de 4.885 adultos.
Conclusiones:
– El entrenamiento en casa no fue tan efectivo como el grupal.
– Un mínimo de tres sesiones de entrenamiento por semana fue lo más efectivo.
– Las sesiones deben ser cortas-menos de 30 minutos.
– El entrenamiento fue modestamente efectivo y varió a través de los dominios cognitivos.
Los resultados se limitaron a adultos mayores sanos y no abordaron los efectos
a lo largo del tiempo.

Lampit A, Hallock H, Valenzuela M. Entrenamiento cognitivo computarizado en adultos mayores cognitivamente sanos: Una revisión sistemática y meta-análisis de los modificadores del efecto. PLoS Med. 2014;11(11):e1001756.

Hill y colaboradores

Número de estudios revisados: 17
Participantes: Los adultos con deterioro cognitivo leve (DCL) o demencia participaron en un entrenamiento cognitivo computarizado.
Conclusiones:
– Los efectos fueron de pequeños a moderados.
– Los individuos con DCL mejoraron la cognición, la atención, la memoria de trabajo, el aprendizaje, la memoria y el funcionamiento psicosocial, incluyendo una reducción de los síntomas depresivos.
– Los individuos con demencia experimentaron cambios en la cognición y las habilidades visoespaciales.
La evidencia del entrenamiento cerebral computarizado demostró cambios reales en áreas específicas de la función cognitiva, pero no se han demostrado beneficios longitudinales.

Hill NT, Mowszowski L, Naismith SL, Chadwick VL, Valenzuela M, Lampit A. Entrenamiento cognitivo computarizado en adultos mayores con deterioro cognitivo leve o demencia: Una revisión sistemática y meta-análisis. Am J Psychiatry. 2017;174(4):329-40.

El entrenamiento de la memoria ha evolucionado a lo largo de 40 años desde un modelo tradicional de aprendizaje en el aula hasta programas informáticos personalizados que se ajustan y adaptan a medida que los individuos progresan en el entrenamiento. Una de las preocupaciones actuales está relacionada con la transferencia del material aprendido de estos programas al funcionamiento cotidiano. Por ejemplo, no es probable que un programa de entrenamiento cognitivo generalizado mejore la capacidad de un individuo para organizar y cumplir con la medicación diaria, a menos que esa tarea sea un componente del programa de entrenamiento. Sin embargo, los programas de entrenamiento cerebral ayudan a la estimulación mental.

Remediación del deterioro cognitivo leve

Los investigadores han informado de resultados mixtos para las intervenciones cognitivas probadas con individuos diagnosticados con DCL. Se evaluó un subgrupo de participantes con deterioro de la memoria (N = 193) del ensayo Advanced Cognitive Training for Independent and Vital Elderly (ACTIVE), realizado por Unverzagt y sus colegas, en busca de posibles beneficios del entrenamiento. El ensayo ACTIVE incluía tres grupos de intervención que consistían en el entrenamiento de la memoria, el razonamiento y la velocidad de procesamiento. Cada grupo recibió una intervención de 10 sesiones de 60 minutos durante 6 semanas. Los participantes en los grupos de razonamiento y velocidad de procesamiento se beneficiaron en múltiples momentos del estudio, cuando se les sometió a pruebas en diferentes momentos; mientras que los del entrenamiento de la memoria no se beneficiaron de la intervención.

En otro estudio, realizado por Greenway y sus colegas, 40 individuos con DCL amnésico de un solo dominio y sus parejas (cónyuges, personas significativas o miembros de la familia) utilizaron el sistema de apoyo a la memoria (MSS, por sus siglas en inglés), un calendario de dos páginas por día y un sistema de toma de notas lo suficientemente pequeño como para caber en un bolsillo o bolso. El MSS incluía tres secciones: eventos que ocurren en un momento determinado (por ejemplo, citas), eventos que pueden ocurrir en cualquier momento (por ejemplo, tareas diarias) y eventos importantes que ocurrieron ese día, registrados en una sección de diario. Cada pareja de participantes recibió 12 horas de formación durante 6 semanas. A lo largo del estudio se midió el cumplimiento de la documentación de las actividades de la vida diaria y el impacto emocional.

Este entrenamiento de la memoria condujo a mejoras postest en la capacidad funcional y la autoeficacia y a una disminución de los síntomas depresivos. Los investigadores tienen la esperanza de que el DCL pueda mejorarse o revertirse con un entrenamiento cerebral específico, pero aún se necesita más investigación.

Cuidados de enfermería

El declive y el deterioro cognitivos no son una consecuencia inevitable del envejecimiento. Muchas personas mayores de 80, 90 y más años están plenamente comprometidas con su vida. Sin embargo, se ha demostrado que los comportamientos del estilo de vida que afectan a la salud y el bienestar influyen en la memoria y la cognición. Seguir una dieta sana y equilibrada, realizar actividad física durante al menos 30 minutos al día y dormir lo suficiente puede ayudar a prevenir enfermedades crónicas y mejorar la función cognitiva. Las investigaciones epidemiológicas y de intervención apoyan un enfoque triple para el éxito del envejecimiento cognitivo que incluye la actividad física, la estimulación mental y el compromiso social. El entrenamiento cerebral tiene muchas formas: puede ser tan sencillo como hacer rompecabezas, leer un libro o jugar a las cartas con los amigos. Ninguno de estos ejercicios evitará la demencia, pero la estimulación mental puede ayudar a muchos adultos mayores a seguir participando.

Como enfermero, esté atento a los sutiles cambios de memoria o de funcionamiento en sus pacientes. En el entorno de cuidados intensivos, esto puede ser un reto si tiene poco o ningún conocimiento sobre el paciente. Pero en su primera interacción, establezca una línea de base y luego utilícela para medir las mejoras o pérdidas sutiles. Esté atento al delirio, la depresión y otras condiciones reversibles que son transitorias y a corto plazo. Utilice el protocolo de evaluación del delirio de su unidad o sugiera que se implemente uno.

La necesidad de atender a los pacientes con deterioro cognitivo, DCL y EA sólo va a aumentar. Los investigadores están avanzando en proyectos que abordan el diagnóstico, la intervención y el tratamiento. En el futuro, tal vez sea posible diagnosticar la EA en fases tempranas (en la actualidad, sólo se puede diagnosticar con precisión en la autopsia) e implementar intervenciones para ralentizar o detener su progresión. Incluso podría desarrollarse una vacuna para prevenir la enfermedad. Pero hasta entonces, las enfermeras y otros profesionales sanitarios deben utilizar sus habilidades de evaluación e intervención, así como su conocimiento de las mejores evidencias actuales, para atender a los pacientes en riesgo o que experimentan deterioro y declive cognitivo.

Graham J. McDougall Jr. desarrolló y probó Senior WISE® (Wisdom Is Simply Exploration), un premiado programa de estimulación mental. Es profesor adjunto en la Facultad de Enfermería de la Universidad Estatal de Florida en Tallahassee.

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