Consideraciones anatómicas
Las articulaciones cigapofisarias torácicas son verdaderas articulaciones sinoviales. Las articulaciones y las cápsulas tienen formaciones de plexos nerviosos y algunas terminaciones nerviosas libres capaces de transmisión nociceptiva. La adventicia de los vasos sanguíneos que irrigan las articulaciones Z y el hueso esponjoso de los cuerpos vertebrales contienen plexos de fibras nerviosas no mielinizadas que dan lugar a dolor cuando se irritan por diversos mecanismos. Los mecanismos incluyen la tensión postural anormal causada por la cifosis y la escoliosis, el edema provocado por un traumatismo directo o una inflamación, la compresión directa de los tejidos conectivos inervados por fragmentos óseos, las neoplasias y la respuesta inflamatoria natural aguda o las respuestas inflamatorias iatrogénicas secundarias a la inyección de soluciones salinas hipertónicas.
Las fibras nerviosas convergen en la rama medial de la rama posterior primaria y se transmiten en el ganglio de la raíz dorsal antes de entrar en la médula espinal. Dado que las conexiones intersegmentarias en la columna torácica no son tan pronunciadas como en sus homólogas cervical y lumbar, el dolor que surge en cualquier segmento concreto de la columna torácica se localiza con mayor precisión que las lesiones segmentarias comparables en regiones superiores o inferiores de la columna vertebral.14
Se ha demostrado histológicamente15 e inmunohistoquímicamente la existencia de mecanorreceptores y nociceptores encapsulados en las cápsulas articulares de la columna torácica y lumbar.16 Estos mecanorreceptores responden a diferentes estados de excursión, proporcionan un sentido propioceptivo, modulan los reflejos musculares de protección y, a través de la nocicepción, señalan el posible daño tisular en caso de que se aplique una fuerza excesiva. En consonancia con la movilidad del cuello, la necesidad de posicionar la cabeza con precisión en el espacio y la necesidad de un control muscular coordinado para la protección y la postura, la columna cervical tiene más mecanorreceptores que la columna torácica.
En el estudio experimental de sujetos sanos se provocó dolor en el 72,5% de las 40 articulaciones cigapofisarias torácicas T3-4 a T10-11 probadas cuando se inyectó un medio de contraste que distendía la cápsula articular.17 Los patrones de dolor referidos, aunque se superponen entre los niveles segmentarios, estaban más localizados en comparación con los patrones obtenidos mediante la estimulación de las articulaciones lumbares y cervicales. El dolor más intenso se registró un segmento por debajo y lateral a la articulación inyectada (Fig. 73.1). No se pudieron delinear bordes precisos. La mayor derivación inferior fue de 2,5 segmentos, mientras que la derivación lateral no cruzó la línea axilar posterior. Dos sujetos informaron de patrones de remisión interesantes. En un caso, la inyección de T3-4 produjo dolor en la espalda y el sujeto también declaró que «el dolor llegó a mi pulmón detrás del esternón». En otro caso, la inyección en T3-4 produjo dolor en la espalda y el sujeto también informó de que el dolor «como un cilindro del tamaño de un cuarto se dirigía hacia mi esternón».
Los patrones de dolor de referencia de la estimulación de las articulaciones cigapofisarias C7-T1 a T2-3 y T11-12 fueron descritos por Fukui et al. en 1997 (Fig. 73.2).18 Se inyectaron un total de 21 articulaciones en 15 pacientes con dolor de las articulaciones cigapofisarias previamente documentado. En C7-T1 todos los pacientes describieron dolor en la región paravertebral que se extendía hacia el ángulo superior de la escápula, hacia la región interescapular y hacia el ángulo inferior de la escápula. Dos pacientes describieron una extensión lateral hacia el hombro y la región supraescapular. La estimulación T1-2 se refería a la región interescapular y al ángulo inferior de la escápula. En dos sujetos se informó de la remisión al ángulo superior de la escápula y a la región supraescapular. La estimulación en la articulación T2-3 provocó dolor lateralmente hacia la zona interescapular y caudalmente hacia el ángulo inferior de la escápula. La inyección en la articulación T11-12 remitió el dolor a una zona localizada alrededor de la inyección y un paciente describió dolor sobre la cresta ilíaca. Los autores concluyen que los mapas de remisión de la estimulación de las articulaciones en los niveles de C7-T1 a T2-3 proporcionaron un solapamiento tan grande que su utilidad clínica para rastrear el origen del dolor es limitada. La disección anatómica que confirma que las ramas mediales de C7 y C8 viajan hasta el nivel T2 y T317 puede explicar esta observación.
Aunque la denervación facetaria lumbar se introdujo en 1974,19 el procedimiento no se realizó adecuadamente hasta que Bogduk20 describió el curso anatómico de las ramas mediales lumbares en 1979.
Se informó de la denervación facetaria percutánea en las articulaciones Z torácicas,3 pero el estudio no ofreció datos sobre la anatomía quirúrgica detallada de las ramas mediales torácicas. Los puntos objetivo de las ramas mediales torácicas se encontraban en una ubicación análoga a la posición de las ramas mediales lumbares propuesta anteriormente20 en la unión entre la apófisis articular superior y la apófisis transversa. En 1994, Stolker et al. publicaron los datos del estudio anatómico de dos espinas dorsales cadavéricas, en las que la cánula se colocó bajo guía fluoroscópica en un punto objetivo en la unión de la base de la apófisis articular superior y la apófisis transversa.21 Las muestras se congelaron y se seccionaron con el criomicrotomo de alta resistencia. Se observó que, aunque las cánulas se colocaban de forma reproducible en los objetivos óseos, el «tallo» de la rama medial nunca se encontraba al alcance de los electrodos. Los autores concluyeron que si se supone que el «tallo» de la rama medial es el objetivo, una posición más anterior, más craneal y más lateral quizás sería más eficaz.
En contraste con el curso de las ramas mediales lumbares, que se encuentran en la unión de la apófisis articular superior y la apófisis transversa, la rama medial de la rama dorsal torácica tiene una ubicación anatómica diferente (Figs. 73.3, 73.4). La disección cadavérica de 84 ramas mediales realizada por Chua y Bogduk reveló que la rama medial torácica surgía de la rama dorsal típicamente 5 mm lateral al agujero intervertebral, atravesaba lateral, dorsal e inferiormente, y permanecía posterior al ligamento costotransversal superior.22 Tras abandonar el espacio intertransversal, la rama medial cruzaba el ángulo superolateral de la apófisis transversa inferior (por ejemplo, la rama medial de T3 y la apófisis transversa de T4) y luego pasaba medialmente e inferiormente por la superficie posterior de la apófisis transversa. En su recorrido por la cara dorsal de la apófisis transversa, el nervio se intercalaba entre el músculo multifidus anteriormente y el semispinalis thoracis posteriormente. Este era el curso típico en los niveles de T1-4 y T9-10. La rama medial de T11 cruzaba el aspecto lateral de la base de la apófisis articular superior de la vértebra T12, cuya apófisis transversa es mucho más corta que otras apófisis transversas. La rama medial de T12 tenía un curso análogo al de las ramas mediales lumbares en la unión de la apófisis articular superior y la apófisis transversa de L1. En los niveles torácicos medios (T5-8) la rama medial no siempre asumía el contacto con la apófisis transversa y a menudo mostraba un desplazamiento cefálico. El nervio, después de hacer un giro medial en el espacio intertransversal, descendía sólo ligeramente inferior y permanecía separado de la apófisis transversa por los fascículos del músculo multífido.22
Se observó que de las ramas mediales surgían dos ramas articulares. Una rama ascendente corta se separaba de la rama medial inferior a la articulación Z e inervaba la cápsula inferior de la articulación. Una rama articular descendente surgía de la rama medial en el borde superolateral de la apófisis transversa y en su curso sinuoso a través del músculo multífido alcanzaba e inervaba la cápsula superior de la articulación inferior.22
Las ramas mediales en los segmentos torácicos superiores son musculocutáneas, mientras que las inferiores sólo tienen distribución muscular.7
En base a estos datos, el objetivo apropiado para el bloqueo de la rama medial torácica en los niveles T1-3 y T9-10 es la esquina superolateral de la apófisis transversa donde el nervio se apoya en la estructura ósea. Para la denervación por radiofrecuencia, la sonda, al entrar en contacto con la esquina superolateral, debe pasar por encima del borde de la apófisis transversa para estar en contacto con la rama medial. La orientación de las ramas mediales torácicas, debido a sus diferentes posiciones, sería más difícil y menos fiable. Las ramas mediales de T11 y T12 se bloquean del mismo modo que sus homólogas lumbares (unión de la apófisis transversa y la apófisis articular superior). Curiosamente, múltiples libros de texto intervencionistas que se han publicado recientemente siguen describiendo las técnicas de bloqueo de la rama medial torácica y de denervación de forma no coherente con los conocimientos actuales de la anatomía.