Resumen
Antecedentes. Estudios recientes han demostrado que existe una gran variación en el drenaje linfático en pacientes con melanoma maligno. Algunos pacientes tienen drenaje a los ganglios linfáticos fuera de las cuencas nodales convencionales. Los ganglios linfáticos que existen entre un melanoma primario y su cuenca ganglionar regional se definen como «ganglios de intervalo». Los ganglios de intervalo se dan en una pequeña minoría de pacientes con melanoma de antebrazo. Informamos de nuestra experiencia en la Unidad de Melanoma del Hospital Universitario Spedali Civili Brescia, Italia. Métodos. El mapeo linfático mediante linfocintigrafía cutánea (LS) se ha convertido en un procedimiento diagnóstico preoperatorio estándar para localizar los ganglios linfáticos centinela (SLN) en el melanoma cutáneo. Utilizamos la LS para identificar los ganglios linfáticos centinela (SLNB) en 480 pacientes. Resultados. De más de 2100 pacientes afectados por melanoma cutáneo, identificamos 2 ganglios de intervalo en 480 pacientes con SLNB . Ambos melanomas estaban localizados en el antebrazo izquierdo. Los ganglios de intervalo también estaban ambos localizados en el brazo izquierdo. Conclusión. La combinación del LS preoperatorio y la sonda de detección gamma manual intraoperatoria desempeña un papel notable en la identificación de estas localizaciones ganglionares poco comunes. El conocimiento de los patrones de drenaje inusuales ayudará a garantizar la precisión y la exhaustividad de la identificación de los ganglios centinela.
1. Introducción
Estudios recientes han demostrado que existe una gran variación en el drenaje linfático entre los pacientes con melanoma maligno . Mientras que la mayoría de los melanomas muestran un drenaje linfático hacia las cuencas ganglionares habituales (regiones axilar, inguinal y cervical), algunos pacientes también presentan un drenaje hacia ganglios linfáticos fuera de estas regiones . Los ganglios linfáticos de la zona comprendida entre el melanoma primario y las cuencas regionales se denominan «ganglios en tránsito», «ganglios de intervalo» o «ganglios linfáticos centinela de intervalo» y, por definición, también son GLC .
Describimos nuestra experiencia en la Unidad de Melanoma del Hospital Universitario Spedali Civili Brescia, Italia.
2. Materiales y métodos
Se realizó un estudio retrospectivo considerando 480 pacientes seleccionados de entre más de 2100 pacientes caucásicos afectados por melanoma cutáneo con SLNB. Estos pacientes fueron seguidos por la Unidad de Melanoma del Hospital Universitario Spedali Civili Brescia, Italia. Todos los pacientes dieron su consentimiento informado para ser introducidos en la base de datos. Se clasificaron según la clasificación del American Joint Committee on Cancer (AJCC). La combinación del LS preoperatorio y la sonda de detección gamma manual intraoperatoria permite la detección de los SLN en el 99,0% de los pacientes con melanoma maligno .
3. Resultados
De más de 2100 pacientes afectados por melanoma cutáneo, identificamos 2 ganglios de intervalo de 480 pacientes con SLNB. Los ganglios de intervalo estaban localizados en el brazo izquierdo. Todos los pacientes eran caucásicos.
Caso 1. Un hombre caucásico de 26 años con buen estado de salud general, acudió a nuestra consulta en julio de 2010 con una lesión hiperpigmentada irregular asintomática de 5 × 5 mm de dimensión, situada en el antebrazo izquierdo. Tanto la información anamnésica como la característica clínica y dermatoscópica de la lesión proporcionaron la base para el diagnóstico de melanoma. Se realizó una escisión de la lesión pigmentada, y el examen histológico demostró que se trataba de un melanoma: el grosor de Breslow era de 2,6 mm, las mitosis eran de 2/mm (2), y la ulceración estaba ausente.
El examen clínico y la tomografía computarizada corporal total preoperatoria (TC Total Body), no mostraron metástasis ganglionares ni viscerales. Se realizó una ecografía (US) en las cuencas ganglionares convencionales (axilas, ingle y cuello) y también a los tejidos blandos braquiales. El examen ecográfico mostró una pequeña zona de inflamación superficial localizada en la parte media del brazo izquierdo.
De acuerdo con la clasificación de la AJCC realizamos una amplia escisión de la cicatriz del melanoma y una BNLC. Antes de la escisión, se llevó a cabo la SLNB con LS con tres inyecciones intradérmicas de la sustancia radiactiva (22,2 Mbq de 99mTc) en el antebrazo izquierdo, cerca de la zona de la cicatriz. Se observaron dos áreas focales de aumento de captación en la axila izquierda y en la parte media del brazo izquierdo (Figura 1). Por lo tanto, realizamos una escisión quirúrgica selectiva de los GLC en la axila izquierda y en el brazo medio izquierdo para su examen histológico.
Se identificaron histológicamente metástasis de melanoma en ambos ganglios medios y en la axila izquierda. De conformidad con la clasificación de la AJCC , realizamos una linfadenectomía axilar completa, con una disección de los niveles completos (I, II y III) . También realizamos una disección quirúrgica de los tejidos linfáticos superficiales del brazo medio «en bloque» con la cicatriz quirúrgica, el tejido subcutáneo y la vena basílica . A continuación, la disección se llevó a cabo proximalmente al tabique intermuscular medial, en profundidad a la vena basílica cerca del pedículo neurovascular braquial. El examen histológico no mostró metástasis en la axila izquierda (0/22) ni en el brazo medio izquierdo (0/3). Así, la paciente fue enviada a un seguimiento regular.
Caso 1. Hombre de 26 años con un melanoma en el antebrazo izquierdo. Imagen intraoperatoria de un ganglio de intervalo del brazo medio.
Caso 2. Una mujer de 63 años, de raza blanca y buen estado de salud general, acude a nuestra consulta por una lesión hiperpigmentada irregular asintomática de dimensiones 1 × 0,8 cm, situada en el antebrazo izquierdo. La información anamnésica y las características dermatoscópicas indicaban que podía tratarse de un melanoma grueso. Se realizó una escisión quirúrgica, y el examen histológico posterior demostró que se trataba de un melanoma: el grosor de Breslow era de 2,3 mm, las mitosis eran de 2/mm (2), y la ulceración estaba ausente.
El examen clínico, la tomografía computarizada corporal total preoperatoria (TC Total Body) y la ecografía de los ganglios linfáticos no mostraron metástasis ganglionares ni viscerales. De acuerdo con la clasificación AJCC, se realizó una amplia reexcisión de la cicatriz del melanoma y una BNL. El LS mostró dos áreas focales de aumento de la captación en la parte media del brazo izquierdo y en la axila izquierda (Figuras 2(a) y 2(b)). No se identificaron metástasis mediante el examen histológico de los ganglios centinela extirpados, por lo que la paciente fue enviada a un seguimiento regular.
Los ganglios no eran palpables en la cara medial de la parte superior del brazo.
(a)
(b)
(a)
(b)
Paciente del caso 2. Mujer de 63 años con melanoma en el antebrazo izquierdo. La localización del tumor primario se indica con una estrella roja (*) y las áreas de mayor captación con flechas (a). Imagen intraoperatoria del ganglio intermedio del brazo (b).
4. Conclusiones
Estudios recientes han demostrado que existe una gran variación en el drenaje linfático entre pacientes con melanoma maligno . Aunque la mayoría de los melanomas muestran un drenaje linfático hacia las cuencas ganglionares convencionales (es decir, los ganglios cervicales, axilares e inguinales), algunos pacientes muestran un drenaje hacia los ganglios linfáticos fuera de estas cuencas . Los ganglios linfáticos que existen entre un melanoma primario y su cuenca ganglionar regional se denominan «ganglios de intervalo» . La incidencia de los ganglios metastásicos en tránsito fue de entre el 14% y el 22% . Los ganglios de intervalo fueron más frecuentes en el melanoma del tronco que en los de las extremidades inferiores .
Aunque esta positividad de los ganglios de intervalo es infrecuente, la literatura ha demostrado que en más del 85% de los casos notificados con una enfermedad metastásica en el ganglio de intervalo, éste es a menudo el único sitio de metástasis ganglionar .
Los ganglios de intervalo sólo pueden detectarse de forma fiable mediante una LS preoperatoria detallada y el uso intraoperatorio de una sonda gamma manual. Identificamos dos ganglios de intervalo en la parte superior del brazo en 480 pacientes sometidos a BNL por melanoma cutáneo primario en el Spedali Civili di Brescia, Unidad de Melanoma del Centro.
Ambos ganglios de intervalo estaban localizados en el brazo izquierdo.
Nos gustaría subrayar que los ganglios linfáticos pueden observarse en una localización inusual, no sólo en áreas con un drenaje bien conocido a los ganglios linfáticos regionales. La LS desempeña un papel notable en la identificación de estas localizaciones infrecuentes de los ganglios linfáticos. El conocimiento de los patrones de drenaje inusuales descritos en este artículo ayudará a garantizar la precisión y la exhaustividad de la identificación de los ganglios centinela.