El empeoramiento de la GA por la administración de IBP a largo plazo se describió por primera vez en jerbos de Mongolia positivos para H. pylori,27 y posteriormente se confirmó esta relación negativa en humanos.28 El uso de IBP en pacientes con AG debe evitarse por dos razones: en primer lugar, porque el tratamiento con IBP puede ser perjudicial con respecto a la progresión de los cambios de la mucosa gástrica y aumentar el riesgo de CG, así como de carcinoides gástricos de tipo 1; en segundo lugar, el tratamiento basado en IBP es prácticamente inútil en esta afección porque la secreción de ácido gástrico se reduce debido a la atrofia de las células parietales; como consecuencia, el objetivo del fármaco, la bomba de protones H+/K+ de las células parietales, está ausente.
El diagnóstico oportuno del AG es clínicamente importante. Las posibles deficiencias de micronutrientes, por ejemplo la malabsorción de hierro y vitamina B12, asociadas al AG pueden tener graves consecuencias clínicas, como la anemia crónica grave. Esto puede ser especialmente relevante en los ancianos con comorbilidades cardíacas, en los que puede observarse un lento descenso crónico de la hemoglobina, cuyo retraso puede dar lugar a complicaciones potencialmente mortales. La deficiencia de vitamina B12 es una causa común de varios trastornos neurológicos y neuropsiquiátricos, como el deterioro cognitivo, la demencia, la depresión y la mielopatía con o sin una neuropatía asociada. La deficiencia de vitamina B12 se ha asociado a síntomas neurológicos, cognitivos, psicóticos y del estado de ánimo, y debe diagnosticarse con precisión y tratarse de forma precoz para prevenir daños cerebrales estructurales irreversibles y reducir la morbilidad entre los pacientes de edad avanzada.29,30 También se ha reconocido que la deficiencia de hierro tiene un impacto negativo en la cognición, el comportamiento y las habilidades motoras.31 Teniendo en cuenta que en el AG pueden coexistir tanto la deficiencia de hierro como la de vitamina B12, un diagnóstico oportuno y correcto de esta enfermedad es especialmente importante en los ancianos.
El AG aumenta el riesgo de padecer CG y carcinoides gástricos de tipo 1. Aunque la incidencia del CG ha disminuido en las últimas décadas, especialmente en los países occidentales, la tasa de mortalidad debida al CG sigue siendo elevada.32 La detección y vigilancia de los pacientes con afecciones premalignas, incluidos el AG y el MI, podría conducir a la detección de las lesiones en una fase temprana.33 En los países occidentales, el patrón de oro para el diagnóstico del GC es la evaluación histopatológica de las biopsias gástricas, que debe incluir al menos cinco muestras de biopsia de la mucosa antral y corporal.34 Este método puede ser poco práctico para la práctica rutinaria debido al tiempo, los esfuerzos y los costes necesarios para obtener las biopsias y los resultados patológicos. La reciente declaración de posición de la Sociedad Británica de Gastroenterología (BSG) sobre los estándares de calidad en la endoscopia gastrointestinal superior confirma la necesidad de obtener dos biopsias no dirigidas del antro y el cuerpo, y una de la incisura, como muestras separadas. Esto se lleva a cabo además de las biopsias dirigidas de cualquier lesión visible, cuando las características endoscópicas sugieren una posible atrofia o metaplasia gástrica, con el fin de confirmar este diagnóstico y excluir la displasia, aunque el grado de evidencia es débil.35 En Japón, la atrofia de la mucosa gástrica se diagnostica comúnmente por la apariencia endoscópica, siendo los hallazgos endoscópicos de la mucosa atrófica consistentes con los hallazgos histológicos de la gastritis atrófica.36
Se ha reportado que las imágenes de banda estrecha de aumento (M-NBI) son útiles para predecir la presencia y distribución de MI en el cuerpo gástrico. La imagen de banda estrecha es una cromoendoscopia electrónica que permite una visualización mejorada de la arquitectura microvascular y la estructura de la microsuperficie. Varios estudios informan de una buena correlación entre la apariencia de las imágenes de banda estrecha y la patología en la MI y la CG.37 En la M-NBI del estómago, se sabe que una cresta azul claro es un marcador endoscópico útil de la MI y, más recientemente, se ha observado otro marcador, una sustancia blanca opaca sin cresta azul claro.38 Esta innovadora técnica endoscópica presenta un alto valor diagnóstico para las lesiones precancerosas gástricas con una elevada especificidad, lo que posiblemente permita dirigir las biopsias para optimizar el rendimiento diagnóstico con respecto a los protocolos de biopsias aleatorias.39 La declaración de posición de la BSG antes citada recomienda que se realice como mínimo un examen cuidadoso del estómago con endoscopia de luz blanca, considerándose la evaluación con cromoendoscopia.35
Con respecto al diagnóstico patológico del GA, se han propuesto varias clasificaciones para el GA y los cambios preneoplásicos. Se utiliza con mayor frecuencia el Sistema de Sydney actualizado, que combina información topográfica, morfológica y etiológica para estandarizar los informes histológicos.34 Más recientemente, se han propuesto enlaces operativos para la evaluación de la gastritis y la MI para la estadificación de la gastritis y la MI.40 Desafortunadamente, las clasificaciones son a menudo difíciles de utilizar en la práctica clínica. Una encuesta italiana demostró que en la práctica rutinaria sólo un tercio de los informes histológicos se crearon adhiriéndose al Sistema de Sydney, lo que demuestra que las directrices se observan poco en la práctica clínica, lo que posiblemente representa un elemento crítico para las estrategias de vigilancia del CG.41 La plena adhesión al Sistema de Sydney aumentó significativamente la probabilidad de detectar IM gástrico (OR: 9,6) y atrofia (OR: 1,9),41 subrayando así sus beneficios potenciales.
Un enfoque de diagnóstico no endoscópico para el diagnóstico del GC está representado por la biopsia gástrica serológica, que incluye el pepsinógeno sérico I y II y la gastrina, así como los anticuerpos contra H. pylori. Se ha establecido el potencial diagnóstico de los marcadores séricos para predecir la mtopografía y la gravedad de los trastornos de la mucosa gástrica.42,43 Según un metaanálisis, un panel de marcadores serológicos (gastrina 17, pepsinógeno I y II, y anticuerpos contra H. pylori) mostró una sensibilidad agrupada del 70,2% y una especificidad agrupada del 93,9% en el diagnóstico no invasivo del AG.44
Los PCA pueden considerarse marcadores serológicos del AG, cuyo papel potencial en el cribado o diagnóstico no invasivo está subestimado. Las PCA son inmunoglobulinas G contra la ATPasa H+/K+ de las células parietales, se consideran principalmente marcadores serológicos de la gastritis autoinmune, y se utilizan para el cribado de pacientes con otros trastornos autoinmunes para esta enfermedad.14,19 Recientemente se ha demostrado que las PCA, en particular contra las subunidades ATP4A y ATP4B de la bomba gástrica de protones H+/K+ ATPasa, están prácticamente siempre presentes en pacientes con un diagnóstico conocido de AG, mediante un innovador sistema de inmunoprecipitación luminiscente (sensibilidad del 100% para las subunidades ATP4A y del 95% para las ATP4B), y por tanto representan marcadores fiables de atrofia de la mucosa oxíntica.45 La evaluación de los autoanticuerpos de inmunoglobulina G contra las subunidades ATP4A y/o ATP4B puede proponerse como un biomarcador no sólo para la gastritis autoinmune, sino también para otras formas de AG, y se debe aconsejar a los pacientes positivos que se sometan a una gastroscopia con biopsias para establecer el diagnóstico de AG y descartar complicaciones neoplásicas de esta enfermedad.
Se sabe que la atrofia de la mucosa gástrica y la MI confieren un alto riesgo de CG, por lo que representan condiciones precancerosas. El desarrollo del adenocarcinoma gástrico de tipo intestinal representa el paso final de una secuencia inflamación-metaplasia-displasia-carcinoma, denominada cascada de Correa.46,47 La distribución intragástrica de los cambios premalignos de la mucosa gástrica es un determinante del riesgo de CG: los casos de atrofia de la glándula oxíntica y/o MI distribuidos en un patrón multifocal, incluyendo la curvatura menor del cuerpo y el fondo, se denominan gastritis atrófica multifocal, y este fenotipo, descrito como extenso, se ha asociado a un mayor riesgo de CG. El concepto de gastritis del fenotipo carcinoma propone que la gastritis con predominio del corpus aumenta el riesgo de CG, probablemente debido a cambios en el medio intragástrico (aumento del pH, reducción del ácido ascórbico y eliminación de nitritos).48,49
La displasia gástrica constituye la penúltima etapa de la secuencia de carcinogénesis gástrica y debe considerarse una lesión neoplásica precancerosa directa. Las clasificaciones de Padua y Viena son herramientas para estandarizar la terminología del espectro morfológico de las lesiones displásicas gástricas. La clasificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS)50 establece las categorías de diagnóstico: 1) negativo, 2) indefinido, 3) de bajo grado, 4) neoplasia/displasia intraepitelial de alto grado, y 5) neoplasia invasiva intramucosa o carcinoma intramucoso.
El GA también se asocia a los carcinoides gástricos de tipo 1, que son tumores bien diferenciados y dependientes de la gastrina con un comportamiento generalmente benigno, que representan hasta el 80% de todos los carcinoides gástricos51. La hipergastrinemia debida al AG es el principal factor patogénico de los carcinoides gástricos de tipo 1, ya que actúa como factor de crecimiento para las células similares a las enterocromafines; a través de un proceso de varios pasos que pasa de la hiperplasia a la displasia, pueden desarrollarse carcinoides.51
Se han realizado muchos esfuerzos para cuantificar el riesgo de neoplasias gástricas en pacientes con AG. Se ha informado de una tasa variable de progresión de AG a CG, de hasta el 2% por año, en períodos de seguimiento de hasta 16 años.52,53 Una revisión sistemática mostró en pacientes con AG y AP un riesgo relativo estimado de siete veces de CG.54 Los datos sobre la incidencia a largo plazo de carcinoides gástricos de tipo 1 son escasos; un estudio de cohortes informó de una tasa de incidencia anual de carcinoides gástricos de tipo 1 del 0,4%.53
En pacientes con AG, no se ha establecido la rentabilidad del seguimiento endoscópico regular para la vigilancia del CG. Las directrices para el manejo de condiciones y lesiones precancerosas en el estómago (MAPS) recomiendan una vigilancia del CG para los pacientes con gastritis atrófica extensa o IM,55 pero estas directrices no se dirigen a los pacientes con AF porque la AF no se considera parte de la cascada precancerosa.46 Según los estudios mencionados anteriormente,53,54 no parece estar justificado un manejo clínico diferente de los pacientes con AG con o sin AF. Un análisis de costes por endoscopia de vigilancia en el GA en Italia mostró que en las 361 gastroscopias de vigilancia se detectaron 20 neoplasias, lo que corresponde a un número necesario para el cribado de 19 y un coste por lesión neoplásica gástrica de 2.945 euros. Al restringir la vigilancia a los pacientes con AP, el número necesario para el cribado y el coste por neoplasia se redujo a 13,8 y 2.139 euros, respectivamente, y todavía se detectó el 74,0% de las neoplasias, confirmando así la asociación de la AP con el CG y apoyando la necesidad de la vigilancia en esta enfermedad. La AP puede considerarse como uno de los factores de riesgo que permite una asignación eficiente de la vigilancia endoscópica en el GC en un país de bajo riesgo.56
Con respecto al riesgo combinado de GC y carcinoides, un estudio reciente57 evaluó la aparición de GC y carcinoides en una cohorte de pacientes con GC en un seguimiento a largo plazo a partir de 4 años. Las tasas de incidencia anual por persona-año fueron del 0,25%, el 0,43% y el 0,68% para el GC, la displasia y los carcinoides gástricos de tipo 1, respectivamente; las tasas de incidencia del GC y del carcinoide gástrico de tipo 1 fueron las mismas (p=0.07), lo que indica que los pacientes con AG están expuestos de forma similar a ambos riesgos.
La aparición de CG en pacientes con carcinoides gástricos de tipo 1 se describió en el 23,0% (4 de 17) de los pacientes con carcinoides gástricos de tipo 1 en una mediana de seguimiento de 6 años57. Tres casos eran adenocarcinomas de tipo intestinal y uno era un GC difuso de células en anillo de sello, localizado en tres casos en el antro. Así pues, la vigilancia de los pacientes con carcinoides gástricos de tipo 1 con un muestreo bióptico preciso de la mucosa antral parece beneficiosa. La hipergastrinemia de larga duración puede explicar por qué los pacientes con carcinoides gástricos de tipo 1 pueden desarrollar con mayor frecuencia CG. La hipergastrinemia se ha propuesto en muchos modelos de carcinogénesis gástrica y parece ser un factor causal común en otras circunstancias diferentes.58 Además, el tratamiento conservador a largo plazo de los carcinoides gástricos de tipo 1 expone a estos pacientes a un mayor riesgo de CG.
CONCLUSIÓN
El GAG es una enfermedad infradiagnosticada y principalmente benigna, que puede presentarse clínicamente con síntomas gastrointestinales superiores, pero también con signos o síntomas extragastrointestinales. Esta afección puede acarrear dos consecuencias poco claras: en primer lugar, el aumento del riesgo de dos tipos de neoplasias gástricas, el CG y los carcinoides gástricos de tipo 1; en segundo lugar, la aparición de deficiencias de micronutrientes eritropoyéticos que pueden dar lugar a una anemia por deficiencia de hierro o vitamina B12 que requiere un tratamiento rápido. Los pacientes con sospecha clínica de GA deben someterse a un cribado serológico mediante el pepsinógeno sérico I y II, la gastrina y/o los anticuerpos contra H. pylori, para poder abordar mejor la gastroscopia. Otra herramienta útil de cribado de la AG es la evaluación de la PCA. El diagnóstico definitivo sigue dependiendo de la gastroscopia y de la evaluación patológica de múltiples biopsias corporales y antrales, posiblemente estadificadas por el Sistema de Sydney actualizado, el enlace operatorio para la gastritis y la evaluación del IM. Las técnicas innovadoras de endoscopia, como la M-NBI, pueden permitir en un futuro próximo dirigir las biopsias en la endoscopia de vigilancia mejorando la detección temprana de las neoplasias gástricas.