Setecientos catorce artículos fueron identificados de cinco bases de datos diferentes, otros 64 fueron recuperados de sitios web institucionales, y 16 de búsquedas adicionales en Google o Google scholar. Se revisaron los resúmenes de todos los estudios y se descargaron los textos completos de 63 estudios que se consideraron relevantes para su revisión. 24 de ellos cumplían los criterios de inclusión. Además, se identificaron cuatro estudios de revisión relevantes.
De los 24 artículos incluidos, 11 analizan los resultados de salud relacionados con la dieta o los biomarcadores, incluyendo el bajo peso, el sobrepeso, la obesidad, la diabetes, la prevalencia de ECV y el IMC. Otros 13 artículos utilizaron indicadores de resultados nutricionales relevantes para el contexto, incluyendo la ingesta de energía (kcal) por día, la diversidad de la dieta y los marcadores de calidad de la dieta, como el consumo de productos alimenticios poco saludables, la ingesta de grasas y el consumo de proteínas y proteínas animales. La mitad de los estudios (12 de 24) se centraron en los PIM. La mayoría de los estudios utilizaron datos a nivel de país, mientras que sólo tres estudios utilizaron modelos multinivel para tener en cuenta los efectos que se producen en diferentes niveles de agregación. En tres estudios se utilizaron experimentos naturales o diseños de diferencias en diferencias, y un estudio se basó en datos de series temporales de un solo país. Dos estudios utilizaron enfoques menos convencionales, como la correlación no paramétrica o la modelización de ecuaciones estructurales. Los detalles de las variables utilizadas, el diseño del estudio, las fuentes de datos y los principales resultados se proporcionan en la Tabla 2.
Dada la naturaleza compleja del tema y la imposibilidad intrínseca de llevar a cabo estudios de intervención, encontramos que la calificación de la calidad de los estudios no sólo era extremadamente difícil, sino que también se corría el riesgo de una simplificación excesiva. Por esta razón, hemos proporcionado una evaluación de los métodos utilizando cinco criterios (véase el archivo adicional 2: Tipo de evidencia). No obstante, cabe señalar que, en este contexto, diferentes tipos de estudio pueden proporcionar pruebas complementarias, y que esta clasificación refleja diferentes «tipos de pruebas», más que la calidad general.
Presentamos los resultados siguiendo la estructura del marco (Fig. 1) en relación con el comercio, la inversión, las dimensiones socioeconómicas, como los flujos globales de información, y los aspectos políticos y sus impactos en los resultados nutricionales. También comentamos los resultados diferenciales entre grupos de población, definidos por las principales variables socioeconómicas, que moderan los impactos de la globalización.
Globalización económica: Comercio e inversión
Seis de los estudios revisados utilizaron medidas de índice de globalización económica , que incluyen flujos de bienes, servicios e inversión, así como barreras al comercio y la inversión. Tres de estos estudios encuentran que la globalización económica tiende a reducir la obesidad y el sobrepeso, así como la ingesta de calorías y grasas, aunque los efectos son pequeños o no son significativos después de controlar variables adicionales como la urbanización, los precios de los alimentos, la participación de la mujer en la fuerza de trabajo o el número de McDonalds per cápita , lo que puede reflejar posibles factores de confusión, pero también podría estar capturando mecanismos de impacto parcial .
Los tres estudios restantes encuentran que la globalización económica tiene un impacto negativo en los resultados de salud relacionados con la nutrición, lo que lleva a un aumento de la diabetes , el sobrepeso y la obesidad y el aumento del IMC . Oberlander et al. encuentran que, a pesar de las asociaciones con la prevalencia de la diabetes y el IMC, no parece haber un impacto significativo de la globalización económica en los patrones dietéticos.
Los resultados aparentemente contradictorios pueden atribuirse en cierta medida a las diferencias en los datos. Oberlander et al. utilizan la serie temporal más larga, que incluye datos de 70 países durante 40 años, mientras que de Soysa et al. utilizan el mayor número de países, que incluyen datos de 180 países durante 23 años, mientras que Costa-i-Font et al. incluyen sólo los países con mayores ingresos.
Además, los estudios difieren en cuanto al enfoque de la estimación y los métodos elegidos para tratar los posibles efectos de confusión. Schram et al. utilizan el modelado de ecuaciones del sistema (SEM) para llevar a cabo el análisis de las vías en los datos transversales, Costa-i-Font et al. y de Soysa et al. utilizan errores estándar corregidos por el panel, que es un método para tener en cuenta la heteroscedasticidad en los datos de series temporales y transversales. Por su parte, Oberlander et al. utilizan errores estándar de grupo y un desfase de cinco años en las principales variables explicativas. Por último, aunque en todos los estudios se incluyen algunas variables de control clave, como la renta, la desigualdad y la urbanización, existen diferencias en cuanto a las variables de control adicionales, que pueden modificar la interpretación de los resultados (por ejemplo, Schram et al. tienen en cuenta el consumo de tabaco, mientras que de Vogli et al. controlan los índices de pobreza).
En general, los resultados relativos a la globalización económica en su conjunto no son concluyentes. Las inconsistencias tanto entre los estudios como dentro de ellos sugieren que la asociación entre los índices de globalización económica y los resultados nutricionales es compleja y fácilmente confundida o capturada por variables más simples. Sin embargo, los estudios que analizan los índices agregados son relevantes para resaltar la importancia de los aspectos de la globalización que no son captados por el componente económico del índice, incluyendo los flujos de información o el espacio político, normativo y regulatorio, que analizamos en la sección «Espacio normativo y regulatorio».
Comercio
Hemos identificado 11 estudios que analizan los impactos nutricionales de la apertura comercial o la reducción de las barreras comerciales. Al controlar una amplia gama de variables que incluyen el PIB, los niveles de ingresos, la urbanización y otras variables socioeconómicas como la ocupación y la estructura del hogar, estos estudios encuentran resultados mixtos en lo que respecta a la desnutrición, con algunas pruebas recientes que sugieren que la apertura comercial podría estar asociada con la reducción del bajo peso y el aumento de la oferta y la ingesta de nutrientes y varios indicadores de la calidad de la dieta. No hay pruebas convincentes que relacionen la apertura comercial con el aumento del sobrepeso, la obesidad u otras medidas de las ENT relacionadas con la dieta.
Tres de los primeros estudios basados en datos a nivel de país encontraron una asociación negativa entre la dependencia de las exportaciones no relacionadas con los servicios o los productos primarios y la disponibilidad media per cápita de calorías y especialmente de proteínas en el contexto latinoamericano y para los países en desarrollo en general. Esta relación negativa se atribuyó en parte a las restricciones a las importaciones, incluidas las cuotas y otras barreras no arancelarias que frecuentemente acompañan a las políticas de promoción de las exportaciones . Sin embargo, en estos estudios se constató que los impactos eran pequeños en comparación con los efectos de la inversión extranjera o insignificantes después de controlar la inversión y otras variables económicas . Además, Jenkins y Scanlan descubrieron que la dependencia de las exportaciones primarias no tenía ningún impacto en el bajo peso de los niños.
Seis estudios analizaron la relación entre la apertura comercial general y los patrones dietéticos, el bajo peso o el IMC. Bezuneh y Yiheyis descubrieron que la eliminación de las barreras comerciales estaba asociada a caídas a corto plazo en la disponibilidad de nutrientes per cápita, con efectos positivos a largo plazo e impactos «netos» insignificantes. Sin embargo, este estudio se basa en una muestra relativamente pequeña, en comparación con estudios más recientes.
Del Ninno, Dorosh y Smith utilizaron un enfoque cuasi-experimental, comparando tres episodios de graves inundaciones en Bangladesh. Descubrieron que, en ausencia de importaciones privadas, la ingesta de calorías per cápita de los pobres de las zonas rurales, medida a nivel de los hogares, habría disminuido significativamente debido a la escasez y al aumento de los precios del arroz. Sin embargo, los autores descubren que las intervenciones públicas en la regulación de los precios y las transferencias también desempeñaron un papel importante en la mitigación del hambre tras los episodios de desastres naturales.
Basándose en datos más recientes, tres estudios han descubierto que la apertura comercial y la reducción de los aranceles se asocian a una mayor disponibilidad de calorías per cápita , a la mejora de los indicadores agregados de diversidad y calidad de la dieta y a la disminución de las probabilidades de tener un peso inferior al normal, tanto para los hombres como para las mujeres de las zonas rurales. Este último estudio, sin embargo, se basa en datos transversales a nivel de hogar, por lo que se necesitaría más investigación para determinar si esta asociación podría ser causal. Neuman et al. , por su parte, no encontraron pruebas de una asociación significativa entre las tasas arancelarias medias y el IMC medio o la insuficiencia ponderal en un análisis multinacional de 30 PBMI, aunque descubrieron que las tasas arancelarias más altas estaban asociadas con un IMC más bajo para las poblaciones rurales más pobres.
En general, ni el comercio como proporción del PIB ni los niveles arancelarios parecen estar directamente asociados con una mayor prevalencia de sobrepeso, obesidad o ENT. En el estudio de Nandi et al. la asociación entre la apertura comercial medida a través de los niveles arancelarios y el sobrepeso, a diferencia de la asociación con el bajo peso, resultó ser insignificante. Miljkovic informa de impactos positivos del comercio en las tasas de obesidad en un modelo de efectos fijos que controla la heterogeneidad de los países, pero no la renta, la urbanización o la desigualdad. El mismo estudio informa de efectos no significativos de la apertura comercial en las tasas de obesidad de los adultos a nivel de país utilizando un modelo de regresión cuantílica. Quizá sea más sorprendente que de Soysa y de Soysa informen de una asociación negativa entre la apertura comercial y las tasas de sobrepeso en niños y adolescentes. Los autores argumentan que si la globalización aumenta los rendimientos del trabajo, esto podría aumentar los incentivos para invertir en la salud de los niños, lo que conduciría a dietas más saludables y a la reducción de los niveles de obesidad y sobrepeso.
Inversión extranjera directa
En general, los estudios que analizan el papel de la IED sugieren que la IED podría estar asociada a un mayor consumo de alimentos azucarados y altamente procesados y a un aumento del sobrepeso y la obesidad en los PIBM en particular. Cuatro estudios encontraron asociaciones positivas con la obesidad, el sobrepeso o indicadores dietéticos relacionados, uno encontró una asociación positiva que, sin embargo, no fue robusta a los cambios en la especificación del modelo , y tres estudios encontraron asociaciones no significativas.
Schram , utilizando un diseño de experimento natural, encontró un aumento significativo en las ventas de bebidas azucaradas per cápita, atribuible a la eliminación de las restricciones a la IED en Vietnam. Baker et al. utilizaron un enfoque similar en Perú y descubrieron que, tras la liberalización del comercio y la inversión que aumentó significativamente las entradas de IED, las ventas de bebidas carbonatadas se estancaron, mientras que las ventas de zumos, bebidas energéticas y deportivas, así como de agua embotellada, aumentaron. Estos resultados más matizados ponen de relieve el papel de la marca, la diversificación de la misma y el cambio de preferencias, que pueden provocar cambios en la demanda hacia los zumos y las bebidas deportivas, que suelen tener un alto contenido en azúcar y energía, pero que se comercializan como saludables, lo que puede llegar a una base de consumidores más amplia . Estos resultados corroboran las investigaciones anteriores de Stuckler et al., que demostraron que los niveles de IED moderan el impacto del PIB en el consumo de productos alimentarios poco saludables, incluidos los refrescos, los helados y los alimentos ultraprocesados y envasados.
Miljkovic et al. utilizaron una especificación de regresión cuantílica con datos de panel a nivel de país, y descubrieron que la IED estaba asociada al aumento de las tasas de obesidad sólo en los PBMI, aunque la asociación no era significativa en su especificación de efectos fijos que incluía a todos los países. En un análisis multinivel de adultos en los PBMI, Nandi et al. descubrieron que la IED estaba asociada a un aumento de la prevalencia del sobrepeso sólo en el caso de los hombres rurales. El mismo estudio no encontró ninguna asociación con la prevalencia del bajo peso.
Sin embargo, Neuman et al. y de Soysa y de Soysa no encuentran asociaciones significativas de la IED con el sobrepeso y la obesidad, mientras que Sudharsanan et al. encuentran que el impacto de la IED en la prevalencia de la diabetes es insignificante después de controlar el envejecimiento de la población.
Las discrepancias en cuanto a la importancia de los efectos podrían deberse a las diferencias en la cobertura de los datos (Miljkovic et al. utilizan un menor número de países que de Soysa y de Soysa o Sudharsanan et al. , por ejemplo, pero un período de tiempo más largo) y el diseño del estudio (Miljkovic et al. , por ejemplo, sólo encuentran asociaciones significativas cuando utilizan un diseño de regresión cuantílica, que no se implementa en otros estudios).
Aunque parece haber algunas pruebas de una asociación entre la IED y algunos indicadores de la calidad de la dieta, no hemos encontrado pruebas que la relacionen con el bajo peso o la desnutrición. La bibliografía anterior analizaba esta cuestión dentro del debate sobre los impactos de la inversión extranjera y la penetración de las empresas transnacionales (ETN) en los países en desarrollo, «dependencia versus modernización». Dos estudios encontraron fuertes impactos negativos de la inversión de las ETN en la disponibilidad per cápita de calorías y proteínas en los PBMI, mientras que Jenkins y Scanlan encuentran una asociación positiva que es pequeña en comparación con los efectos de la inversión nacional. Estudios más recientes añaden algunos matices a este debate, mostrando que el impacto de la IED en los indicadores nutricionales parece variar según el sector. El primer estudio concluyó que la IED en el sector primario ha tendido a perjudicar la seguridad alimentaria en los PBMI a través de una combinación de explotación de recursos, efectos en el mercado laboral y externalidades ambientales y demográficas negativas. Sin embargo, la IED en el sector manufacturero conduce a la modernización, a los desbordamientos tecnológicos y de capital humano y al aumento de los salarios, mejorando los resultados nutricionales. El impacto negativo de la IED agrícola en la ingesta de calorías y proteínas es corroborado por Djokoto en el caso de Ghana. Se identificaron tres estudios que examinaron explícitamente la relación entre la IED y la insuficiencia ponderal, y en todos ellos no se encontró ninguna asociación significativa ni para los adultos ni para los niños.
Aspectos socioculturales de la globalización
Cinco estudios analizaron el impacto de los componentes sociales de la globalización junto con los componentes económicos . Los componentes sociales incluyen los flujos de información a través de la televisión (TV), Internet y el teléfono, el contacto interpersonal y los aspectos culturales. Los dos primeros estudios concluyen que la globalización en su conjunto tiende a asociarse con un aumento de las tasas de obesidad, y este efecto está impulsado en gran medida por el componente social. Esto es coherente con las conclusiones de Miljkovic et al., que concluyen que la globalización social conduce a una mayor prevalencia de la obesidad. Oberlander et al. encuentran que, mientras que la globalización económica está asociada a una mayor prevalencia de la diabetes y a un mayor IMC, sólo la globalización social está asociada a un mayor suministro de azúcar y proteínas animales, y los resultados se deben principalmente al aumento de los flujos de información (por ejemplo, a través de Internet y la televisión). de Soysa et al. encuentran impactos no significativos de la globalización social en la prevalencia de la obesidad , en un modelo que controla el componente de globalización económica del índice KOF y las variables de control estándar, además de incluir efectos fijos de país y tiempo.
Se necesitan más investigaciones para interpretar estos resultados en el contexto de los sistemas alimentarios y los resultados de nutrición, examinando los impactos de variables específicas dentro de estos índices. Aunque estos estudios no informaron de una fuerte multicolinealidad entre las variables de control, la complejidad de los mecanismos implicados y las posibles interrelaciones entre las variables e índices incluidos deben tenerse en cuenta a la hora de interpretar estos resultados.
Espacio político y normativo
Tres estudios analizan los impactos nutricionales de los cambios políticos y normativos subyacentes a los procesos de globalización, comparándolos con los efectos de los procesos de integración económica utilizando el componente político del índice KOF, así como un Índice de Libertad Económica . Goryakin et al. sugieren que existe una relación positiva y convexa entre la globalización política, medida por el índice KOF, y el sobrepeso. Esto implica que la asociación no es proporcional y no tiende a estabilizarse a medida que aumenta la integración, sino que tiende a ser mayor a niveles más altos de integración política. Por otro lado, De Soysa et al., utilizando una muestra más amplia, encuentran que tanto la globalización política, medida a través del índice KOF, como el grado de capitalismo de libre mercado, medido a través del índice de libertad económica, parecen estar asociados con la reducción de las tasas de obesidad infantil y juvenil. Costa-i-Font et al. comprueban los efectos de la globalización política como parte de su análisis de sensibilidad, y no encuentran impactos significativos sobre la obesidad o la ingesta de calorías, aunque parece haber una asociación con una mayor ingesta de grasas.
Los estudios cuantitativos de esta revisión ofrecen pruebas limitadas sobre el impacto directo de los cambios políticos y normativos asociados a la liberalización del comercio y la inversión, sugiriendo algunas asociaciones potenciales que merecen un análisis más profundo, pero que en general conducen a resultados mixtos y no concluyentes. Las diferencias en los resultados, como en otros casos, pueden atribuirse tanto a la cobertura de los datos como, potencialmente, al diseño del estudio y a la elección de las variables de control. de Soysa et al. utilizan la muestra de países más amplia, mientras que Goryakin et al. incluyen controles adicionales como el Índice de Desarrollo Humano (IDH) en todas sus especificaciones de efectos fijos, en las que se controla la heterogeneidad de los países.
Factores socioeconómicos y demográficos como moderadores del impacto
Sólo se encontraron cuatro artículos que controlaban los factores a nivel individual . De ellos, sólo tres estiman asociaciones diferenciales de la globalización o las variables macroeconómicas con los resultados de la nutrición en diferentes subgrupos. Dos de estos estudios encontraron efectos diferenciales significativos entre los subgrupos. Nandi et al. , por ejemplo, encuentran que el aumento de la IED se asocia con un incremento del 17% en las probabilidades de sobrepeso sólo para los hombres rurales. Neuman et al. encuentran que, aunque la IED se asocia positivamente con el sobrepeso en la mayoría de los subgrupos, la asociación es negativa para la categoría urbana más rica, lo que es coherente con las prácticas de segmentación del mercado, según las cuales los productos más saludables se dirigen a los consumidores de ingresos altos. de Soysa y de Soysa es el único estudio que se centra en los niños y los jóvenes. Los autores comentan que los impactos sobre los adultos, incluidos como parte de su análisis de sensibilidad pero no informados, son muy similares a los obtenidos para los individuos menores de 19 años.