Hojas del Proveedor Interprofesional de Atención al Envejecimiento

Sangeetha Murugapandian, MD y Bijin Thajudeen, MD, Departamento de Medicina, University of Arizona college of Medicine

Octubre 2017

PUNTOS PARA TRATAR LA HIPONATREMIA EN ADULTOS MAYORES

• El paso inicial en el manejo de la hiponatremia implica dilucidar la causa, y revertir esa causa si es posible.
• La solución salina isotónica y los diuréticos deben utilizarse con precaución en los adultos mayores; requiere una cuidadosa monitorización del paciente para evitar la sobrecarga de líquidos.
• La corrección del sodio sérico depende del tiempo que haya estado presente la hiponatremia. La hiponatremia aguda con síntomas graves suele desarrollarse rápidamente aunque la hiponatremia sea leve, y requiere una corrección más rápida. La hiponatremia de larga duración sin síntomas graves debe corregirse más lentamente, no más de 6mEq/L en 24 horas para evitar el síndrome de desmielinización osmótica.

La evaluación diagnóstica de la hiponatremia en adultos mayores se revisa en otra edición de Elder Care – Hyponatremia in Older Adults: Diagnóstico. Esta edición se centra en el tratamiento.

Los principios generales del tratamiento se muestran en la Tabla 1 y el algoritmo que aparece a continuación resume los pasos clave del tratamiento. Consulte a continuación información más detallada sobre cuestiones especiales en el tratamiento de la hiponatremia en adultos mayores.

Como se indica en la Tabla 1, una parte importante del tratamiento es revertir la condición subyacente que causa la hiponatremia. En muchos casos, la afección está causada por los medicamentos que toman los adultos mayores, como los diuréticos tiazídicos, los antipsicóticos y los antidepresivos, que los ponen en mayor riesgo. Por lo tanto, un paso clave en el tratamiento de la hiponatremia es suspender o reducir la dosis de estos fármacos siempre que sea posible.

También hay que tener en cuenta que algunos de los tratamientos que se comentan a continuación implican cambios en los hábitos dietéticos o en el consumo de líquidos que pueden resultar difíciles para los adultos mayores. La derivación a un dietista puede ser útil en este aspecto del tratamiento.

Tabla 1. Principios generales para el tratamiento de la hiponatremia

• La hiponatremia significa una patología subyacente que debe ser identificada y tratada.
• Cuando la hiponatremia se desarrolla lentamente y ha estado presente de forma crónica, los pacientes de edad avanzada suelen tener pocos síntomas o ninguno. La corrección de los niveles de sodio sérico no debe aumentar más de 6mEQ/L por 24 horas debido al riesgo de desmielinización osmótica. Los adultos mayores con hiponatremia crónica y/o desnutrición tienen un mayor riesgo de sufrir esta complicación.
• Los pacientes con hiponatremia aguda sintomática deben ser tratados en el hospital, independientemente de los niveles de sodio. El tratamiento implica la infusión de suero salino hipertónico, y requiere una cuidadosa monitorización.
• La infusión de suero salino isotónico y el uso de diuréticos para tratar la hiponatremia tiene que hacerse con precaución en los adultos mayores, ya que son propensos tanto a la sobrecarga como a la depleción de volumen.

Tratamiento de la hiponatremia hipotónica con osmolalidad urinaria <100 mOsm/kg

La hiponatremia hipotónica con disminución de la osmolalidad urinaria se observa clásicamente en pacientes con polidipsia psicógena y potomanía cervecera. Pero, también se presenta en adultos mayores que tienen dificultad para preparar alimentos y que gradualmente reducen la variedad de los mismos hasta llegar a consumir una simple dieta de «té y tostadas», que contiene una cantidad inadecuada de sodio.

La restricción de agua libre es el pilar del tratamiento para todas estas condiciones de baja osmolalidad, pero puede ser difícil para los adultos mayores, cuyos centros de sed se activan a niveles de osmolalidad más bajos que en los individuos más jóvenes. La ingesta de sodio no debe limitarse, sino que debe aumentarse; los pacientes necesitan una ingesta elevada de solutos (sodio) para ayudar a la excreción de agua libre.

La ostemblanza es otra condición que se observa en los adultos mayores que tienen enfermedades pulmonares en las que la regulación de la hormona antidiurética tiene lugar en un umbral de osmolalidad más bajo de lo normal. Estos pacientes tienen niveles séricos de sodio normales más bajos que no pueden elevarse.

Tratamiento de la hiponatremia hipotónica con osmolalidad urinaria >100mOsm/kg y sodio en orina <30 mEq/L

Si el paciente está hipovolémico en la exploración, la hiponatremia suele estar causada por pérdidas de líquido gastrointestinal, pancreatitis, tercer espacio o pérdidas insensibles. La reposición de líquidos por vía intravenosa es la base del tratamiento, pero en adultos mayores institucionalizados, donde el acceso vascular es un problema, las infusiones subcutáneas pueden ser útiles.

Si el paciente es hipervolémico en el examen, la hiponatremia es probablemente causada por la disminución del volumen sanguíneo arterial efectivo debido a la cirrosis o a la insuficiencia cardíaca o renal. Los diuréticos se utilizan para corregir la hiponatremia en estos casos, pero corren el riesgo de causar depleción de volumen en los adultos mayores – por lo que la dosis de diuréticos debe ser cuidadosamente manejada en base a la respuesta clínica.

Tratamiento de la hiponatremia cuando el sodio en orina >30mEq/L

Si el paciente es hipovolémico, la hiponatremia suele estar causada por los diuréticos, por lo que es importante una cuidadosa revisión de la medicación. La pérdida de sal cerebral, la deficiencia de mineralocorticoides y la diuresis osmótica son otras condiciones que pueden causar hiponatremia hipovolémica. Treatment involves discontinuing offending drugs, administering isotonic saline, and treating any underlying causes.

If the patient is hypervolemic, hyponatremia is caused by acute or chronic renal insufficiency. Treatment involves fluid and water restriction as well as diuretics, plus improving renal function if possible.

If the patient is euvolemic, likely causes include the syndrome of inappropriate antidiuresis (SIAD), hypothyroidism, and glucocorticoid insufficiency. Drugs and other conditions commonly associated with SIAD are listed in Table 2.

Table 2. Common Causes of SIAD
Drugs (examples)	Amiodarone Carbamazepine Cyclophosphamide Haloperidol Opioids Selective serotonin reuptake inhibitors
Malignancy	Small cell lung cancer Head and neck cancers
Central nervous system disorders	Hemorrhage Infection Stroke Trauma
Pulmonary disorders	Acute respiratory failure Atelectasis Pneumonia
Idiopathic

Treatment includes discontinuation of offending drugs and treating any underlying conditions that might be contributing to hyponatremia. Free water restriction is helpful when the urine osmolality is not very high. Loop diuretics and salt tablets may be helpful if fluid restriction does not increase the serum sodium. Los agentes más recientes, como el tolvaptán y el conivaptán, que son antagonistas de los receptores de la vasopresina, bloquean la acción de la vasopresina en los riñones y ayudan a excretar la carga de agua, mejorando así la hiponatremia. Sin embargo, la seguridad y los efectos a largo plazo de estos fármacos en adultos mayores no han sido bien establecidos, por lo que deben utilizarse con precaución.



Referencias y recursos

• Al Zahrani, Sinnerty R, Gernsheimer J. . Lesión renal aguda, trastornos del sodio e hipercalcemia en el envejecimiento renal: estrategias de manejo diagnóstico y terapéutico en medicina de urgencias Clin Geriatr Med, 2013; 29:275-319.
• Soiza RL, Cumming K, Clarke JM, Wood KM, Myint PK. Hiponatremia: consideraciones especiales en pacientes de edad avanzada. J Clin Med. 2014;3(3):944-958.
• Berl T. Un paciente anciano con hiponatremia crónica. Clin J Am Soc Nephrol 2013; 8(3):469-475, 2013.
• Koch CA, Fulup T. Aspectos clínicos de los cambios en la homeostasis del agua y el sodio en los ancianos. Rev Endocr Metab Disord. 2017;18:49-66.
• Choudhury D, Levi M. Envejecimiento y enfermedad renal. En: Skorecki K, Chertow GM, et al . Eds. Brenner and Rector’s The Kidney, 24, 727-751. 2016.
• Murugapandian S, Thajudeen B. Hiponatremia en adultos mayores: Diagnóstico. Elder Care. 2017.

La atención interprofesional mejora los resultados de los adultos mayores con problemas de salud complejos

Editores de Elder Care: Editor en Jefe: Barry D Weiss, MD; Editor Adjunto: Mindy Fain, MD
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Este proyecto fue apoyado por la Administración de Recursos y Servicios de Salud (HRSA, por sus siglas en inglés) del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos (HHS, por sus siglas en inglés) bajo el número de subvención U1QHP28721, Programa de Mejora de la Fuerza de Trabajo en Geriatría de Arizona. Esta información o el contenido y las conclusiones son del autor y no deben interpretarse como la posición o política oficial de, ni debe inferirse ningún respaldo por parte de la HRSA, el HHS o el Gobierno de los Estados Unidos.