Infarto del ventrículo derecho

Infarto del miocardio del ventrículo derecho

I. Lo que todo médico debe saber.

Al abordar a los pacientes con insuficiencia cardíaca derecha aguda o con insuficiencia cardíaca derecha aguda sobre crónica, es importante considerar el diagnóstico de infarto del ventrículo derecho. Este diagnóstico también debe considerarse en los pacientes que presentan un infarto de miocardio, especialmente los infartos de miocardio inferiores.

Clásicamente, los pacientes con un infarto del ventrículo derecho se presentan con hipotensión y signos de presión cardiaca derecha elevada, concretamente pulsaciones venosas yugulares elevadas. Sin embargo, la presentación puede ser variable dependiendo de factores como el grado de disfunción ventricular izquierda acompañante y el estado de volumen del paciente. Para establecer el diagnóstico, los clínicos deberán solicitar derivaciones electrocardiográficas precordiales derechas y biomarcadores cardíacos, así como considerar la solicitud de un ecocardiograma.

Desde el principio, los clínicos deben considerar las implicaciones hemodinámicas de un infarto del ventrículo derecho. Un ventrículo derecho sano bombea el mismo gasto cardíaco que el ventrículo izquierdo, pero bombea contra la baja resistencia de la vasculatura pulmonar. Por lo tanto, tiene menos masa muscular y es apto para realizar mucho menos trabajo cardíaco. En el contexto de un infarto ventricular derecho, el ventrículo derecho puede tener una disfunción tanto diastólica como sistólica que da lugar a una alteración del llenado y una contractilidad reducida.

Esto da lugar a una dependencia del aumento del volumen/precarga para mantener el volumen sistólico en el contexto de una fracción de eyección reducida. Por lo tanto, un ventrículo derecho deteriorado puede requerir una expansión del volumen plasmático circulante para mantener la precarga, mientras que las terapias que reducen la precarga, como la nitroglicerina, pueden tener efectos deletéreos sobre la presión arterial sistémica.

II. Confirmación del diagnóstico: ¿Está seguro de que su paciente tiene un infarto de ventrículo derecho?

El diagnóstico de infarto de ventrículo derecho se realiza mediante la exploración física, el uso de biomarcadores cardíacos para identificar el infarto de miocardio, los hallazgos electrocardiográficos y las imágenes cardíacas.

A. Historia Parte I: Reconocimiento de patrones:

La descripción original de un infarto del ventrículo derecho incluía la tríada de hipotensión, campos pulmonares claros y pulsaciones venosas yugulares elevadas. Sin embargo, dependiendo de la presencia de un infarto ventricular izquierdo coexistente, los pacientes también pueden presentar signos de insuficiencia cardíaca izquierda. Otra presentación típica sería la de un paciente con síntomas de isquemia miocárdica que desarrolla una marcada hipotensión tras la administración de nitroglicerina o morfina.

B. Historia Parte 2: Prevalencia:

Dependiendo de la definición y los métodos de estudio utilizados, la incidencia reportada es variable. Los infartos del ventrículo derecho se observan con mayor frecuencia en los infartos de miocardio inferiores y pueden complicar hasta el 50% de los infartos de miocardio inferiores. Los infartos del ventrículo derecho sólo se observan en un 10% de los infartos de miocardio anteriores. Los infartos aislados del ventrículo derecho son raros y representan menos del 3% de todos los infartos de miocardio.

Estas cifras pueden explicarse teniendo en cuenta el suministro de sangre típico al ventrículo derecho. La arteria coronaria derecha suministra flujo sanguíneo a la mayor parte del ventrículo derecho, incluida la pared lateral, y en la mayoría de los pacientes también continúa suministrando flujo sanguíneo a los aspectos posterior e inferior del ventrículo izquierdo. Por lo tanto, una oclusión de la arteria coronaria derecha proximal afectaría al flujo sanguíneo tanto del ventrículo derecho como del ventrículo izquierdo inferior. Un infarto ventricular derecho aislado requeriría la enfermedad de ramas específicas de la arteria coronaria derecha o una arteria coronaria derecha no dominante.

La arteria coronaria izquierda y sus ramas suministran un flujo sanguíneo mucho menor al ventrículo derecho. Una arteria circunfleja izquierda dominante puede suministrar flujo sanguíneo al ventrículo derecho, pero una oclusión de dicho vaso también perjudicaría el flujo sanguíneo al ventrículo inferior izquierdo. Las ramas de la arteria descendente anterior izquierda también pueden suministrar flujo sanguíneo a aspectos de la pared anterior del ventrículo derecho. Por lo tanto, la oclusión de la arteria descendente anterior izquierda y los infartos del ventrículo izquierdo anterior pueden complicarse con la afectación del ventrículo derecho asociada.

C. Historia Parte 3: Diagnósticos concurrentes que pueden simular un infarto del ventrículo derecho.

Otros diagnósticos a tener en cuenta en pacientes con insuficiencia cardíaca derecha aguda son la embolia pulmonar aguda, la hipertensión pulmonar, la enfermedad pericárdica como el taponamiento o la pericarditis constrictiva, los trastornos valvulares primarios como la endocarditis de la válvula tricúspide y la insuficiencia cardíaca derecha por enfermedad cardíaca izquierda.

D. Hallazgos de la exploración física.

Los hallazgos de la exploración física son una pista importante para el diagnóstico del infarto del ventrículo derecho. Recordemos que la descripción clásica de un paciente con infarto del ventrículo derecho incluye hipotensión y campos pulmonares despejados. La elevación de las venas del cuello también puede ser útil y estos aspectos del examen físico deben ser evaluados. Es especialmente importante realizar un examen específico de las venas del cuello. El hallazgo más sensible de la exploración física para el infarto del ventrículo derecho es la presencia de una presión venosa yugular elevada.

En una presentación aguda, sería inusual ver otros hallazgos de insuficiencia cardíaca derecha grave como edema periférico, ascitis o agrandamiento hepático. Otro hallazgo sensible en la exploración es el signo de Kussmaul, que consiste en un aumento del llenado de las venas del cuello durante la inspiración. Este hallazgo, comúnmente asociado a la pericarditis constrictiva, es una consecuencia de la alteración del llenado de un ventrículo derecho rígido e isquémico. Otros hallazgos notables de la exploración descritos en el contexto de un infarto del ventrículo derecho son los galopes del lado derecho en la auscultación cardíaca, el pulsusparadoxus y el soplo de regurgitación tricuspídea si hay disfunción del músculo papilar o dilatación marcada del ventrículo derecho.

E. Qué pruebas diagnósticas deben realizarse?

Las pruebas diagnósticas más informativas para evaluar un infarto del ventrículo derecho son un electrocardiograma (tanto con las 12 derivaciones estándar como con las derivaciones precordiales del lado derecho), biomarcadores cardíacos y un ecocardiograma transtorácico. Otros estudios de imagen, como la resonancia magnética cardiaca, pueden aportar pistas para el diagnóstico, pero no son necesarios en la atención rutinaria. Hay otra prueba diagnóstica que merece una mención especial: las mediciones hemodinámicas invasivas con un catéter arterial pulmonar. Los patrones hemodinámicos típicos de los infartos del ventrículo derecho están bien descritos, pero exceden el alcance de este capítulo. No obstante, es importante señalar que estas mediciones rara vez son necesarias para realizar el diagnóstico inicial de un infarto del ventrículo derecho, pero pueden ser útiles para orientar el tratamiento en determinados pacientes.

Dada la importancia del electrocardiograma para el diagnóstico del infarto del ventrículo derecho, esta prueba diagnóstica merece un comentario especial. Las guías actuales del ACC/AHA para pacientes con infarto de miocardio con elevación del ST (IAMCEST) recomiendan la realización de derivaciones electrocardiográficas del lado derecho en todos los pacientes con un IAMCEST inferior (recomendación de clase I, nivel de evidencia B). La obtención de derivaciones electrocardiográficas precordiales derechas implica la colocación de 4 derivaciones adicionales en el tórax derecho de forma similar a V3-V6 en el electrocardiograma estándar de 12 derivaciones. V2 se convierte en V1R, V1, que se convierte en V2R, y la derivación opuesta a V3 se convierte en V3R, y así sucesivamente.

El hallazgo electrocardiográfico más sensible en un infarto del ventrículo derecho es la elevación del segmento ST en la derivación V4R. Sin embargo, es importante recordar que los cambios electrocardiográficos pueden ser transitorios y que no todos los pacientes con un infarto del ventrículo derecho tendrán elevaciones del segmento ST en las derivaciones precordiales del lado derecho. Si la sospecha clínica de un infarto del ventrículo derecho es alta y las derivaciones precordiales del lado derecho no revelan elevaciones del segmento ST, debe obtenerse un ecocardiograma transtorácico.

¿Qué estudios de laboratorio (si los hay) deben solicitarse para ayudar a establecer el diagnóstico? Cómo deben interpretarse los resultados?

Como se comenta en el capítulo sobre infarto agudo de miocardio, se utilizan biomarcadores cardíacos para identificar y cuantificar el infarto.

¿Qué estudios de imagen (si los hay) deben solicitarse para ayudar a establecer el diagnóstico? ¿Cómo deben interpretarse los resultados?

Un ecocardiograma puede ayudar a diferenciar entre un infarto del ventrículo derecho y otras causas de hipotensión con signos de presiones de llenado del corazón derecho elevadas, concretamente el taponamiento pericárdico.

F. Pruebas diagnósticas sobreutilizadas o «desperdiciadas» asociadas a este diagnóstico.

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III. Manejo por defecto.

El manejo de un infarto del ventrículo derecho incluye los cuidados habituales para el síndrome coronario agudo, incluyendo agentes antiplaquetarios, anticoagulación, terapia con estatinas y consideración de revascularización. Sin embargo, el manejo de un infarto del ventrículo derecho también incluye la previsión de complicaciones, a saber, hipotensión, arritmias bradicárdicas y otras arritmias auriculares.

A. Manejo inmediato.

La hipotensión es un problema común en los pacientes con un infarto de ventrículo derecho y debe anticiparse. Los medicamentos que pueden reducir la precarga deben evitarse o administrarse con un alto grado de precaución; dichos medicamentos incluyen diuréticos, nitratos, opioides, inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) y betabloqueantes. Cuando hay hipotensión, debe administrarse un ensayo de 250-500 cc de líquido intravenoso y debe vigilarse al paciente para detectar un cambio en la presión arterial.

Aunque los pacientes con un infarto del ventrículo derecho dependen de la precarga, la administración de volumen circulante adicional puede no ser siempre beneficiosa. Por ejemplo, un ventrículo derecho dilatado puede provocar la inclinación del tabique interventricular hacia el ventrículo izquierdo y/o un aumento de la presión intrapericárdica, lo que puede afectar al gasto cardíaco del ventrículo izquierdo. Además, si existe una disfunción ventricular izquierda asociada, la administración de líquidos puede provocar un edema pulmonar.

Si se optimiza la precarga del ventrículo derecho y el paciente sigue teniendo hipotensión, serán necesarias intervenciones más avanzadas. Esto incluye lo siguiente: tratamiento de las arritmias como se describe a continuación, tratamiento de la disfunción ventricular izquierda concomitante, apoyo inotrópico con agentes como la dobutamina y apoyo mecánico con dispositivos como bombas de balón intraaórticas o dispositivos de asistencia ventricular.

Otro conjunto de complicaciones que deben preverse son las arritmias, especialmente los bloqueos auriculoventriculares y la fibrilación auricular. Además de suministrar flujo sanguíneo al ventrículo derecho, la arteria coronaria derecha suministra flujo sanguíneo al nodo AV en la mayoría de los pacientes y la isquemia del nodo AV y el bloqueo auriculoventricular de alto grado son comunes en pacientes con un infarto del ventrículo derecho. Los pacientes deben ser vigilados para detectar bradicardia y pueden necesitar una estimulación temporal para mantener una frecuencia cardíaca adecuada.

Además, el ventrículo derecho deteriorado puede depender de la función auricular para mantener la precarga. La disfunción del nódulo sinusal, el bloqueo auriculoventricular completo y las arritmias auriculares, como la fibrilación auricular, pueden alterar la sincronía auriculoventricular y tener efectos profundos en la hemodinámica. La estimulación de doble cámara o el restablecimiento del ritmo sinusal pueden ser necesarios para mantener el gasto cardíaco.

A. Consideraciones de salida durante la hospitalización.

Los planes de contingencia para los pacientes con un infarto del ventrículo derecho deben discutir cómo abordar la hipotensión y las arritmias y un recordatorio sobre los medicamentos que deben evitarse.

F. Pronóstico y asesoramiento al paciente.

Incluso sin revascularización, el ventrículo derecho puede recuperar a menudo una buena cantidad de función sistólica en los meses siguientes a un infarto. En ausencia de una disfunción ventricular izquierda grave, la mayoría de los pacientes con un infarto del ventrículo derecho tienen un pronóstico favorable a largo plazo, aunque algunos estudios han sugerido que el infarto del ventrículo derecho es un factor de riesgo independiente para una mayor mortalidad a largo plazo. Sin embargo, está bastante claro que en los pacientes con un infarto de miocardio inferior, la afectación del ventrículo derecho presagia un peor pronóstico a corto plazo, con un aumento de la mortalidad intrahospitalaria por las complicaciones asociadas comentadas anteriormente.