Los inhibidores de la ECA reducen eficazmente la resistencia vascular sistémica en pacientes con hipertensión, insuficiencia cardíaca o enfermedad renal crónica. Esta eficacia antihipertensiva probablemente explica una parte importante de sus efectos renoprotectores a largo plazo en pacientes con enfermedad renal diabética y no diabética. Los mecanismos renales que subyacen a los efectos adversos renales de los IECA (vasodilatación eferente intrarrenal con el consiguiente descenso de la presión de filtración) se consideran también implicados en sus efectos renoprotectores. El descenso de la presión de filtración contribuye presumiblemente al efecto antiproteinúrico y a la renoprotección a largo plazo. Lo primero lo sugiere la correlación positiva entre la caída de la fracción de filtración y la reducción de la proteinuria encontrada durante la inhibición de la ECA. La segunda es sugerida por la correlación entre la (ligera) reducción de la tasa de filtración glomerular al inicio de la terapia y una evolución más favorable de la función renal a largo plazo. Este descenso de la tasa de filtración al inicio del tratamiento con inhibidores de la ECA es reversible tras su retirada, y puede considerarse la contrapartida de la protección renal a largo plazo en pacientes con enfermedad renal crónica diabética y no diabética. En condiciones en las que la filtración glomerular depende críticamente del tono vascular eferente mediado por la angiotensina II (como un riñón postestenótico, o pacientes con insuficiencia cardíaca y depleción grave del volumen circulante), la inhibición de la ECA puede inducir una insuficiencia renal aguda, que es reversible tras la retirada del fármaco. Los efectos hemodinámicos sistémicos y renales de la inhibición de la ECA, tanto beneficiosos como adversos, se ven potenciados por la depleción de sodio. En consecuencia, la repleción de sodio contribuye al restablecimiento de la función renal en pacientes con insuficiencia renal aguda inducida por inhibidores de la ECA. Por otra parte, el tratamiento conjunto con diuréticos y restricción de sodio puede mejorar la eficacia terapéutica en pacientes en los que la respuesta terapéutica de la presión arterial o la proteinuria es insuficiente. Los pacientes con mayor riesgo de sufrir efectos adversos renales (aquellos con insuficiencia cardíaca, diabetes mellitus y/o insuficiencia renal crónica) también pueden esperar el mayor beneficio. Por lo tanto, los inhibidores de la ECA no deben ser suspendidos en estos pacientes, sino que las dosis deben ser tituladas cuidadosamente, con la supervisión de la función renal y los niveles de potasio sérico.