Resultados principales
Este estudio muestra que tanto el PEG como el crecimiento desacelerado se asocian con un crecimiento acelerado a la edad de 2 años y con medidas cardiovasculares alteradas a la edad de 6 años. Las estimaciones del efecto de las asociaciones observadas fueron mayores para el PEG que para el crecimiento desacelerado. Lo más interesante es que se encontraron asociaciones sustanciales entre los fetos con un crecimiento desacelerado pero con un peso normal al nacer, y un crecimiento acelerado a la edad de 2 años y resultados cardiovasculares a la edad de 6 años.
Fortalezas y limitaciones
La principal fortaleza de este estudio fue la amplia recopilación de datos prospectivos sobre el crecimiento fetal, la salud infantil y las influencias ambientales. Esto nos permitió ajustar múltiples factores de confusión e investigar los efectos del crecimiento fetal en tres momentos diferentes (es decir, en el momento del parto y a la edad de dos y 6 años) en una gran muestra de 7959 participantes.
Los datos de seguimiento a los 6 años estaban disponibles en el 65% de nuestra población de estudio. Los que no se incluyeron en el estudio tenían con más frecuencia un nivel educativo más bajo, una mayor prevalencia de multiparidad, fumaban con más frecuencia y utilizaban con menos frecuencia ácido fólico durante el embarazo (archivo adicional 5: tabla S2). Por lo tanto, en nuestro estudio se incluyó una población más sana, lo que podría haber introducido un sesgo de selección y podría afectar a la generalizabilidad de nuestros resultados.
La estimación del peso fetal con la ecografía y la fórmula de Hadlock tiene un error absoluto medio del 8-13% que depende del tamaño del feto . Sin embargo, existe un riesgo de sobreestimación en embarazos con sospecha de fetos grandes para la edad gestacional (PEG) y una subestimación en embarazos con sospecha de PEG . Dado que la definición de crecimiento desacelerado utilizada en este estudio se basa en los percentiles del PEF, esto puede haber dado lugar a una clasificación errónea. En ese caso, las asociaciones entre el crecimiento desacelerado y nuestros resultados habrían estado sesgadas hacia lo nulo. Por lo tanto, nuestras asociaciones podrían reflejar subestimaciones. Además, las desviaciones en el crecimiento también podrían ser el resultado de errores de medición aleatorios de la técnica ecográfica. Por lo tanto, decidimos no explorar una disminución del crecimiento de menos de 30 percentiles con la desventaja de que es un reto clasificar a un feto como un feto con desaceleración del crecimiento si la EFW en el segundo trimestre es p40 o inferior.
Dado que evaluamos la EFW en el segundo trimestre del embarazo, una posible desaceleración del crecimiento antes de la semana 20 de gestación no se evaluó y, por lo tanto, se pasó por alto. En el caso de una desaceleración temprana del crecimiento con un crecimiento normal en el segundo y tercer trimestre del embarazo esto podría haber llevado a una clasificación errónea. Un feto se asignaría erróneamente al grupo sin desaceleración, lo que subestimaría nuestros resultados.
Interpretación
Uno de los hallazgos clave de este estudio es que los neonatos con una curva de crecimiento desacelerada tienen en un mayor riesgo de crecimiento acelerado y resultados cardiovasculares alterados a la edad de 6 años a pesar de que el 90% de los neonatos con crecimiento desacelerado nacen AGA. En este estudio, definimos el crecimiento desacelerado independientemente del peso al nacer o de otras mediciones durante el embarazo, como un perímetro abdominal fetal inferior al percentil 5, el índice de pulsatilidad de la arteria umbilical o cerebral media o los biomarcadores. Dado que no hay consenso sobre cuánto debe desviarse una curva de crecimiento para que pueda ser designada como curva de crecimiento desviada, se utilizaron varios puntos de corte basados en una disminución del crecimiento expresada en percentiles. Una desventaja de este enfoque es que el cambio de peso por percentil no es constante, sino que aumenta hacia los extremos más escasos de una distribución. Por lo tanto, un feto que se encuentra inicialmente en el percentil 90 de una distribución de peso y que termina en el percentil 50 tiene, expresado en peso fetal estimado, un crecimiento más desacelerado en comparación con un feto que se encuentra inicialmente en el percentil 70 y que termina en el percentil 30. Sólo una parte de los neonatos nacidos pequeños para la edad gestacional presentaba un crecimiento desacelerado, que oscilaba entre el 15,9 y el 32,8% según el punto de corte utilizado. El hecho de que el grupo de fetos PEG es un grupo heterogéneo formado por fetos constitucionalmente pequeños y fetos con una desaceleración del crecimiento es bien conocido y aceptado. En investigaciones anteriores sobre el PEG se han hecho diferentes intentos para tratar de estratificar estos dos grupos mediante el cálculo del índice ponderal, el uso del peso al nacer de un hermano como referencia, o el uso de gráficos personalizados o modelos de predicción. Sin embargo, en todos estos estudios la atención se centró exclusivamente en los neonatos PEG, en los que el crecimiento desacelerado es simplemente una forma de PEG. Los neonatos nacidos AGA no son objeto de investigación, mientras que este estudio muestra que entre el 88,9 y el 90,7% de los neonatos con una desaceleración del crecimiento nacieron AGA y que de todos los fetos nacidos AGA entre el 6,9 y el 17,4% es de hecho un crecimiento desacelerado. A pesar de estos elevados porcentajes, se encontraron asociaciones sustanciales entre el crecimiento desacelerado y el crecimiento acelerado y las mediciones cardiovasculares alteradas durante la infancia. Ya durante el embarazo los fetos con una curva de crecimiento desacelerada tienen un mayor índice de pulsatilidad de la arteria umbilical en comparación con los fetos sin restricción de crecimiento (p < 0,01). Se realizó un análisis de sensibilidad repitiendo el análisis sólo en los fetos con desaceleración del crecimiento nacidos con AGA, que dio los mismos resultados (datos no mostrados). Esto indica que los neonatos con desaceleración del crecimiento nacidos AGA deben considerarse como un grupo de alto riesgo en el que es necesario hacer más hincapié en futuras investigaciones.
Las estimaciones del efecto de las asociaciones sobre el crecimiento acelerado a la edad de dos años y las mediciones cardiovasculares a la edad de seis años fueron mayores para los niños PEG en comparación con aquellos con desaceleración del crecimiento. Se podría plantear la hipótesis de que esto implica que el peso al nacer, el punto final de un patrón de crecimiento, es más importante que el propio patrón de crecimiento. Sin embargo, también podría ser que los efectos no sean aún medibles en caso de que el feto no haya alcanzado un determinado límite inferior de peso al nacer (es decir, un efecto umbral). La diferencia de peso al nacer entre los neonatos PEG y los neonatos con desaceleración del crecimiento podría explicar por qué se encontraron asociaciones con los resultados del parto para los neonatos PEG pero no para los neonatos con desaceleración del crecimiento. Los neonatos PEG nacieron con más frecuencia mediante una cesárea de emergencia o un parto instrumental en comparación con los neonatos con desaceleración del crecimiento. Debido a su bajo peso al nacer, los neonatos PEG son más propensos a sufrir sufrimiento fetal y, en consecuencia, un mayor riesgo de convulsiones, enfermedades respiratorias, hipoglucemia e hiperbilirrubinemia con ingreso en la UCIN en comparación con sus homólogos PEG. Esta previsión podría haber influido en el médico practicante al reducir el umbral para realizar una cesárea de urgencia. Esto también explicaría por qué el nacimiento prematuro antes de las 37 semanas de gestación se produce con mayor frecuencia en los fetos PEG en comparación con los fetos con crecimiento desacelerado (3,9% frente a 2,7%, Tabla 1). En parte, esto será iatrogénico debido al conocimiento de que el feto es PEG. Esta tendencia a intervenir antes podría ser una explicación de por qué los neonatos PEG nacen más a menudo por parto vaginal instrumental o por cesárea, en presencia pero quizás también en ausencia de una monitorización de la frecuencia cardíaca fetal no tranquilizadora, pero con menos frecuencia tienen una puntuación de APGAR inferior a siete después de 5 minutos. Este no es el caso de los fetos con RFF, ya que la mayoría de estos fetos nacieron con AGA. Sin embargo, en el modelo neonatal en el que ajustamos adicionalmente por el peso al nacer, el efecto sobre la cesárea de emergencia y el ingreso en el departamento de la UCIN sigue siendo significativo, lo que significa que otros factores, además del peso al nacer, son importantes.
Tanto la desaceleración del crecimiento como el AGA se asociaron con un mayor riesgo de crecimiento acelerado en los primeros 2 años de vida. El crecimiento acelerado se asocia con la obesidad en etapas posteriores de la vida dando lugar a un deterioro de la salud cardiovascular . Especialmente en los nacidos con bajo peso al nacer. Esto coincide con nuestro estudio, en el que los neonatos PEG, que tenían un mayor riesgo de crecimiento acelerado en comparación con los neonatos con crecimiento desacelerado, también tuvieron peores resultados cardiovasculares. También se podrían explicar las asociaciones entre la PEG y los resultados cardiovasculares por el tamaño corporal, ya que los niños nacidos PEG suelen tener un IMC más bajo en comparación con sus compañeros.
La desaceleración del crecimiento no se limita sólo a la mitad y al final del embarazo. El crecimiento y desarrollo embrionario durante el primer trimestre del embarazo es esencial para la organogénesis del sistema cardiovascular del feto. También se ha demostrado que el retraso del crecimiento temprano se asocia con un perfil de riesgo cardiovascular adverso en los niños a la edad de 6 años. Si se produce una restricción del crecimiento fetal al principio del embarazo, la edad gestacional suele ajustarse en función de la longitud de la coronilla. Tras el ajuste, el crecimiento fetal puede parecer adecuado, aunque el neonato debería haber sido clasificado como PEG con las secuelas a largo plazo que se muestran en este artículo. Por lo tanto, es necesario prestar más atención a la restricción del crecimiento fetal durante toda la gestación y no sólo durante la segunda mitad del embarazo.
No sólo los neonatos PEG, sino también los neonatos con desaceleración del crecimiento con un peso normal al nacer, tenían un perfil cardiovascular diferente a la edad de 6 años, como muestran las diferencias en el diámetro de la raíz aórtica y la masa ventricular izquierda. Está bien establecido que el bajo peso al nacer se asocia a una mala salud cardiovascular en la vida posterior, pero el hecho de que también el patrón de crecimiento sea un factor de riesgo independiente del peso al nacer es un hallazgo importante. Un diámetro menor de la raíz aórtica se asocia a la obstrucción del flujo de salida ventricular y posiblemente al desarrollo de hipertensión en etapas posteriores de la vida. Aunque es diferente relacionar estas mediciones con la función cardíaca exacta en la vida adulta posterior, nuestros hallazgos sugieren fuertemente que los neonatos con crecimiento desacelerado, a pesar de su peso normal al nacer, ya tienen un perfil cardiovascular menos óptimo que justifica el seguimiento y la investigación adicional.