La historia del diagnóstico por imagen en obstetricia

Objetivos de aprendizaje:

Después de leer el artículo y realizar el test, el lector será capaz de:

• ■ Explicar cómo los cambios tecnológicos a lo largo del tiempo han influido en el diagnóstico por imagen

• ■ Especificar cómo las innovaciones del pasado han conducido a la práctica actual de la radiología

• ■ Describir cómo la imagen y las terapias guiadas por imagen pueden ayudar al cuidado de la paciente.guiadas por imágenes pueden ayudar en el cuidado del paciente

Declaración de acreditación y designación

La RSNA está acreditada por el Consejo de Acreditación para la Educación Médica Continua (ACCME) para proporcionar educación médica continua a los médicos. La RSNA designa esta actividad basada en una revista para un máximo de 1,0 créditos AMA PRA Categoría 1TM. Los médicos deben reclamar sólo el crédito proporcional a su grado de participación en la actividad.

Declaración de divulgación

El ACCME requiere que la RSNA, como proveedor acreditado de CME, obtenga declaraciones de divulgación firmadas de los autores, editores y revisores de esta actividad. Para esta actividad de CME basada en una revista, las declaraciones de los autores se enumeran al final de este artículo.

• Introducción
• Historia de las modalidades de imagen en obstetricia
• Radiografía
• Escintigrafía
• Imagen por TAC
• Imagen de RM
• Imagenología de ultrasonido en obstetricia
• Historia del desarrollo tecnológico del ultrasonido
• Función actual de la ecografía en obstetricia
• Mediciones para la datación del embarazo y el crecimiento fetal
• Detección y evaluación de anomalías fetales
• Evaluación de las estructuras de soporte del embarazo en el segundo y tercer trimestre
• Conclusión

Introducción

Antes del descubrimiento de los rayos X y su introducción en la medicina hace poco más de un siglo, los cuidadores obstétricos tenían poco conocimiento sobre lo que ocurría dentro del útero grávido. Desde ese momento hasta el desarrollo de la ultrasonografía médica (US) a partir de la década de 1960, las imágenes del embarazo y del feto en desarrollo siguieron siendo primitivas. A medida que la tecnología ecográfica avanzaba, sus aplicaciones en el campo de la imagen obstétrica se ampliaron drásticamente. Hoy en día, con la exploración bidimensional y tridimensional (3D) en tiempo real y la sonografía Doppler espectral y en color, la ecografía proporciona imágenes detalladas del feto, la placenta, el cordón umbilical, el útero, el cuello uterino y los anejos, así como la visualización dinámica del corazón del feto, los movimientos fetales y los patrones de respiración fetal. Aunque se han utilizado otras modalidades de imagen para obtener imágenes de la paciente embarazada, ninguna ofrece la seguridad, la versatilidad y la resolución que proporciona la ecografía.

Hasta la década de 1980, los radiólogos desempeñaron un papel muy central en la investigación y la práctica clínica de la imagen obstétrica. Esto empezó a cambiar hace dos o tres décadas, en parte porque el coste y las barreras normativas relacionadas con la radiación para entrar en este campo se redujeron bastante. Desde aproximadamente 1990, gran parte de la innovación en la ecografía obstétrica ha procedido de obstetras y otros no radiólogos, y el número de publicaciones en este campo que aparecen en Radiología y otras revistas de radiología general ha disminuido sustancialmente.

En esta revisión de la historia de la obtención de imágenes de la paciente embarazada, revisaremos el estado pasado y presente de diversas tecnologías de diagnóstico por imagen. El enfoque principal será en las imágenes de EE.UU., de acuerdo con su papel como proveedor de la mayoría de las imágenes en el embarazo.

Historia de las modalidades de imagen en obstetricia

Radiografía

Los beneficios de la radiografía en las mujeres embarazadas se presentaron por primera vez en la Novena Reunión Anual de la Sociedad Radiológica de Norteamérica (RSNA) en Rochester, Minn, en diciembre de 1923, y se publicaron en Radiology en 1924 por Dorland, un ginecólogo-obstetra de la Universidad de Loyola en Chicago, Illinois (1), y por Stein y Arens, ambos ginecólogos-obstetras del Hospital Michael Reese de Chicago (2). En estos primeros estudios, los autores describieron el uso de radiografías para confirmar el embarazo mediante la visualización de las estructuras óseas fetales, evaluar la posición del feto (Fig. 1), estimar la edad gestacional y diagnosticar anomalías óseas fetales como la acondroplasia. Además, informaron del uso de la radiografía para evaluar la pelvis materna en busca de deformidades que pudieran causar la obstrucción del parto. Señalaron, al igual que Edling (3), las dificultades técnicas para visualizar las estructuras fetales debido al oscurecimiento por la columna vertebral y los huesos pélvicos maternos, así como por la obesidad materna (1-3). En este momento de la historia de los rayos X, no se conocían efectos nocivos para el feto (2).

Figura 1:

En el transcurso de las dos décadas siguientes, surgió la preocupación por el potencial de los rayos X para dañar al feto (4,5). Murphy (4) informó de un aumento de la tasa de anomalías graves, incluyendo microcefalia y retrasos en el desarrollo, en los neonatos de mujeres irradiadas después de la concepción en comparación con los irradiados antes de la concepción. Recomendó que la exposición a la radiación se redujera al mínimo durante el embarazo y se limitara a los rayos X de diagnóstico, no a los terapéuticos. Basándose en estudios con animales, Russell y Russell (5) llegaron a la conclusión de que el embrión es probablemente muy susceptible de desarrollar malformaciones si se expone a la radiación, incluso a dosis bajas, en particular durante el período crítico de desarrollo temprano de 4 a 8 semanas de gestación. Las dosis elevadas podrían provocar un aborto. Recomendaron que se evitara la exposición a la radiación si una paciente pudiera estar embarazada y abogaron por proteger la pelvis de las mujeres que se sometieran a radiografías de otras zonas además de la pelvis.

A pesar de estas advertencias, las radiografías siguieron utilizándose para la pelvimetría materna y la cefalometría fetal en un intento de prevenir complicaciones en el parto si el feto era demasiado grande para pasar por el canal del parto debido a la desproporción cefalopélvica (6-8). Además, se estudiaron otros usos diagnósticos. Entre ellos, el intento de determinar la ubicación de la placenta para diagnosticar placentas bajas (9,10) y la amniografía (Fig. 2), la instilación de material de contraste en la cavidad amniótica para evaluar la deglución fetal, diagnosticar la muerte del feto (11) y diagnosticar embarazos molares (12). La amniografía de rayos X también se utilizó para las transfusiones de sangre fetal en el abdomen del feto mediante la visualización del material de contraste en el tracto intestinal del feto para localizar el lugar de la inyección (13).

Figura 2a:

Figura 2b:

Figura 2c:

Figura 2d:

En 1975, se habían recopilado pruebas sólidas que demostraban que la exposición a la radiación durante el embarazo provoca abortos espontáneos, conduce a efectos nocivos graves para el feto, incluyendo un mayor riesgo de leucemia y otros tumores malignos, y altera la proporción del sexo del recién nacido (14). Aproximadamente al mismo tiempo, la ecografía estaba surgiendo como una forma alternativa de obtener imágenes de la paciente embarazada, por lo que el uso de los rayos X en estas pacientes disminuyó rápidamente.

La radiografía sigue utilizándose durante el embarazo para indicaciones no obstétricas, aunque con precaución. En general, se intenta evitar la exposición durante las primeras etapas del embarazo, y la pelvis se blinda siempre que es posible (15).

Escintigrafía

Casi no se han aplicado técnicas de imagen de medicina nuclear a la paciente obstétrica, a excepción de unos pocos estudios en la década de 1960 en los que se utilizó indio 113m (Fig 3) o albúmina sérica humana yodada radiactiva para determinar la localización de la placenta (16-18). En la década de 1960, algunos profesionales utilizaron la exploración con radioisótopos para localizar la placenta antes de la amniocentesis (13). Estos métodos de diagnóstico nunca se adoptaron de forma generalizada.

Figura 3:

Imagen por TAC

La tomografía computarizada (TAC) empezó a estar ampliamente disponible más o menos al mismo tiempo que la ecografía surgía como modalidad de imagen. Debido a los riesgos de la exposición a la radiación, la TC rara vez se ha utilizado para evaluar el embarazo o el feto. Un estudio demostró que la TC de baja dosis (Fig. 4) podía utilizarse en lugar de la radiografía convencional como método preciso para evaluar la desproporción cefalopélvica (19). Sin embargo, esta técnica se utiliza con poca frecuencia.

Figura 4a:

Figura 4b:

A pesar de las crecientes advertencias sobre la exposición a la radiación del feto, el uso de la TC en el embarazo ha aumentado rápidamente durante la última década para indicaciones no relacionadas con el propio embarazo. Una institución informó de un aumento de cinco veces en la utilización de la TC en mujeres embarazadas desde 1997 hasta 2006, mientras que las tasas de otras imágenes que implican radiación ionizante, como la radiografía de película simple y los estudios de medicina nuclear, aumentaron mínimamente (15).

Imagen de RM

La resonancia magnética (RM) irrumpió en la escena de la imagen en la década de 1980, proporcionando una nueva modalidad de imagen transversal que no utilizaba radiación ionizante. En su primera década, el uso principal de la RM en la paciente embarazada era para evaluar la anatomía y la patología materna (20-22). La torsión ovárica y el embarazo molar hidatiforme fueron algunos de los primeros diagnósticos descritos. Las imágenes de RM también se utilizaron para evaluar la columna materna evitando la exposición a la radiación del feto en desarrollo (20-22).

A medida que la tecnología de imágenes de RM mejoró, permitiendo una adquisición de imágenes más rápida, ganó un papel en la evaluación de las anomalías fetales. A finales de siglo, la RM se había convertido en un importante complemento de la ecografía, tanto para la evaluación de las complicaciones maternas del embarazo como para la evaluación complementaria de las anomalías fetales (23-30). La RM es especialmente útil para diagnosticar y caracterizar las anomalías del sistema nervioso central del feto, donde estructuras como la corteza cerebral, la fosa posterior, el tronco encefálico, el cuerpo calloso y los ventrículos cerebrales pueden visualizarse mejor que con la ecografía, especialmente durante el tercer trimestre (Fig. 5) (23,27-30). Además, la RM puede desempeñar ahora un papel en la estimación del volumen pulmonar fetal en fetos con anomalías torácicas, como la hernia diafragmática congénita, la malformación congénita de las vías respiratorias pulmonares y la atresia bronquial (31-37).

Figura 5a:

Figura 5b:

Aunque la ecografía es la principal modalidad de imagen para evaluar el dolor abdominal y otros síntomas maternos durante el embarazo, la RM es ahora la modalidad de imagen de elección cuando el diagnóstico no puede hacerse con la ecografía. La apendicitis y otras afecciones gastrointestinales, así como las anomalías hepatobiliares y genitourinarias, pueden diagnosticarse a menudo con imágenes de RM durante el embarazo (Fig. 6) (38-42).

Figura 6a:

Figura 6b:

Imagenología de ultrasonido en obstetricia

Historia del desarrollo tecnológico del ultrasonido

El desarrollo del ultrasonido como tecnología de diagnóstico comenzó a finales de la década de 1940 y en la década de 1950 como ultrasonido en modo A, o modo de amplitud. Se transmitía una única onda sonora de alta frecuencia dentro del cuerpo, y las señales de la onda reflejada se registraban cuando volvían a la fuente de la señal, llamada transductor. Las señales de retorno, o ecos, podían trazarse en un gráfico en función del tiempo transcurrido desde la transmisión hasta el retorno, y se podía calcular la distancia a cada estructura reflectante, basándose en la velocidad conocida de la onda de ultrasonido cuando viaja a través del tejido. Esta técnica demostró ser precisa para localizar la cabeza del feto y medir su tamaño. La primera ponencia sobre imágenes ecográficas presentada en la reunión anual de la RSNA fue el trabajo realizado en 1965 por el Dr. Barry Goldberg sobre la medición de la cabeza del feto, un estudio que se publicó posteriormente en Radiology en 1966 (43,44). En su estudio, Goldberg demostró cómo se podía utilizar la ecografía en modo A para medir el tamaño de la cabeza fetal en el diámetro biparietal (Fig. 7) e informó de que este método era seguro y preciso, con una excelente correlación de las mediciones de la cabeza prenatal con el tamaño de la cabeza postnatal (43).

Figura 7:

Poco después de la introducción del US de onda A, se desarrolló el Doppler de onda continua y se aplicó a la paciente embarazada. El Doppler de onda continua utiliza la emisión continua de una onda de frecuencia estable a lo largo de una línea proyectada desde el transductor, y las señales de retorno se evalúan para identificar los cambios de frecuencia. Estos cambios, denominados efecto Doppler, se deben a la reflexión de la onda sonora a partir de estructuras en movimiento, como la sangre que se aleja o se acerca al transductor. Los cambios de frecuencia a lo largo del tiempo pueden representarse en un gráfico, que puede utilizarse para monitorizar la frecuencia cardíaca fetal (Fig. 8), así como para otras aplicaciones (44,45). Sin embargo, una limitación del Doppler de onda continua es que no se puede determinar la ubicación de las señales de flujo porque la transmisión es continua, por lo que no se puede determinar el tiempo que tarda el pulso reflejado en regresar al transductor.

Figura 8:

A mediados de la década de 1960, se desarrolló el US en modo M (modo de movimiento). Este método utiliza la transmisión de ondas de ultrasonido en modo A repetidas, con la posterior detección de las ondas reflejadas a lo largo de la línea de transmisión. Las reflexiones pueden representarse gráficamente a lo largo del tiempo, mostrando los cambios que se producen a distintas profundidades del transductor. El valor de la ecografía en modo M para medir la frecuencia cardíaca fetal se reconoció rápidamente (44). Además, se podía documentar el movimiento fetal.

A principios de la década de 1970 se produjo un gran avance en la obtención de imágenes por ultrasonidos cuando se desarrolló la imagen estática en modo B (modo de brillo). Esta tecnología proporcionó las primeras imágenes bidimensionales del útero gestante y del feto en desarrollo. Las ondas de ultrasonido se transmitían a lo largo de una serie de líneas a medida que el transductor se desplazaba por el cuerpo. Las señales reflejadas se trazaban de forma adyacente para crear una imagen en un monitor de televisión. Gracias a la posibilidad de visualizar la cabeza del feto, fue posible afinar el plano de medición del diámetro biparietal para mejorar la precisión (Fig. 9). Las mediciones ecográficas de la cabeza fetal ahora podían realizarse de forma más fiable y segura, sin exponer al feto a la radiación ionizante (44,46).

Figura 9:

Al principio, la ecografía en modo B producía imágenes biestables que consistían en puntos blancos sobre un fondo negro o viceversa. A mediados de la década de 1970, las imágenes en modo B se hicieron más sofisticadas, ya que la amplitud de las señales de retorno se convirtió en una escala de grises, y las señales de mayor amplitud aparecían más blancas en el monitor de US que las de menor amplitud. Ahora era posible distinguir diferentes tipos de tejido, con estructuras óseas blancas que se distinguían del tejido sólido gris y del líquido negro (44,47,48).

El siguiente avance importante fue la ecografía en tiempo real (44,49). Se desarrollaron transductores de ultrasonido que podían adquirir muchas imágenes por segundo, actualizando la imagen de ultrasonido en el monitor lo suficientemente rápido como para que pareciera estar en movimiento continuo. A finales de la década de 1970 y principios de la de 1980, las imágenes en tiempo real sustituyeron a las exploraciones B estáticas. Las imágenes ecográficas en tiempo real fueron enormemente valiosas para la paciente obstétrica. Se podían evaluar muchas más estructuras anatómicas fetales sin distorsión por el movimiento del feto. Se podían visualizar las estructuras intracraneales del feto, así como la columna vertebral, los riñones, el estómago y la vejiga. Para evaluar el crecimiento fetal, ahora se pueden obtener de forma reproducible otras mediciones además del diámetro biparietal, como la circunferencia abdominal fetal y la longitud del fémur. Se podía determinar la ubicación precisa de la placenta y evaluar el volumen de líquido amniótico (49).

Desde la década de 1980 hasta la actualidad, las nuevas tecnologías de transductores y la mejora de la potencia informática facilitaron la rápida mejora de la ecografía en escala de grises en tiempo real y el desarrollo de nuevas capacidades para los sistemas de ecografía. Los transductores transvaginales, desarrollados entre mediados y finales de la década de 1980, proporcionaron imágenes de alta resolución del útero y los ovarios, permitiendo una evaluación más temprana y mejor del embarazo de lo que era posible anteriormente (35,50-54). Aproximadamente al mismo tiempo, se incorporó a los sistemas de ecografía el Doppler de onda pulsada, que muestra el desplazamiento del Doppler desde una ubicación concreta. Esta tecnología Doppler permite evaluar el flujo sanguíneo a lo largo del ciclo cardíaco para determinar la velocidad máxima y evaluar la configuración de la onda de un vaso o estructura en particular. A principios de la década de 1990, el Doppler en color, que proporciona una visualización codificada en color de la dirección y la velocidad del flujo sanguíneo superpuesta a la imagen en escala de grises, pasó a estar ampliamente disponible y proporcionó información en tiempo real sobre la presencia de flujo sanguíneo en vasos y órganos (44). Esto fue especialmente útil en las pacientes obstétricas para evaluar el flujo sanguíneo en el cordón umbilical, la placenta y el corazón del feto.

En general, cada nuevo avance en la ecografía, desde el modo A hasta el modo B, desde la estática hasta la escala de grises, hasta la exploración en tiempo real, hasta la exploración transvaginal, hasta el Doppler de onda pulsada y el Doppler en color, se adoptó muy rápidamente en el arsenal de diagnóstico en obstetricia. Esto ha permitido realizar diagnósticos más precisos y rápidos de las anomalías fetales y las complicaciones obstétricas. Una excepción a esta rápida adopción ha sido la ecografía volumétrica o 3D. Aunque las imágenes en 3D se desarrollaron ya en la década de 1980 para otras modalidades como la TC (55), el desarrollo y la adopción de la ecografía en 3D fueron lentos a lo largo de la década de 1990, probablemente debido a la escasa resolución de las imágenes y a la lentitud del procesamiento informático. Poco a poco fueron apareciendo estudios en los que se analizaba la ecografía 3D estática y en tiempo real (también denominada ecografía cuatridimensional) y su valor para la evaluación del feto (56-60), pero estas técnicas tardaron en adoptarse en la práctica clínica. No fue hasta varios años en el siglo XXI que la ecografía 3D y cuatridimensional estuvo finalmente disponible de forma generalizada (61). Con las capacidades de adquisición en 3D, fue posible almacenar volúmenes que podían manipularse una vez finalizado el examen y cuando el paciente había abandonado la sala de ecografía. Los médicos intérpretes ya no necesitaban basarse en imágenes seleccionadas de las estructuras fetales, sino que podían ver todo el feto visualizando los volúmenes almacenados (Fig. 10a) (61). Sin embargo, a pesar de la amplia disponibilidad, el uso del procesamiento posterior al examen de los volúmenes 3D para la interpretación sigue siendo poco común.

Figura 10a:

Figura 10b:

Figura 10c:

Un factor importante que impulsa el uso de la ecografía 3D en obstetricia es la presión de los pacientes para ver su feto en 3D (Fig 10b). Las técnicas de renderización de superficies proporcionan imágenes sorprendentemente reales que, además de emocionar a los padres, permiten demostrar anomalías como las hendiduras faciales. Otras técnicas para manipular los volúmenes del feto también pueden ser útiles para evaluar una serie de anomalías, en particular las que afectan a la cara y al sistema óseo. Por ejemplo, la aplicación de los ajustes de la ventana ósea a un volumen adquirido permite visualizar los detalles óseos de las vértebras para facilitar el diagnóstico de las hemivértebras (Fig. 10c) o para determinar el nivel de un meningomielocele.

Otras dos tecnologías de EE.UU. han aparecido recientemente, pero apenas han penetrado en las imágenes obstétricas. La primera implica el uso de agentes de contraste de EE.UU., que no se utilizan ampliamente en los Estados Unidos para aplicaciones no cardíacas en parte debido a la falta de aprobación de dichos agentes por la Administración de Alimentos y Medicamentos. Al menos un estudio del Reino Unido ha demostrado que el material de contraste puede ayudar a determinar la corionicidad de una gestación gemelar (62), una aplicación de valor y uso limitados porque la ecografía sin material de contraste generalmente puede lograr este objetivo. La segunda tecnología en el horizonte es la elastografía por ultrasonidos, que proporciona una evaluación cualitativa y cuantitativa de la rigidez de los tejidos. Recientemente se ha aprobado su uso en los Estados Unidos, y hay algunas pruebas de que esta modalidad puede ser útil para monitorizar el cuello uterino en el embarazo (63).

Función actual de la ecografía en obstetricia

La ecografía ha demostrado ser una herramienta de diagnóstico extremadamente valiosa en el primer trimestre del embarazo. Desde la aparición de la ecografía como modalidad de imagen de elección para la obstetricia, uno de los objetivos de la investigación ha sido describir la secuencia de los hitos normales en el embarazo temprano. El saco gestacional es visible por primera vez en la ecografía transvaginal aproximadamente a las 5 semanas de edad gestacional, cuando aparece como una pequeña estructura quística intrauterina (Fig. 11a). Durante la semana siguiente, el diámetro medio del saco crece a un ritmo de 1 mm por día. El saco vitelino, una pequeña estructura circular dentro del saco gestacional, es visible por primera vez a las 5,5 semanas. El embrión, con un movimiento cardíaco intermitente, suele ser visible a las 6 semanas. La longitud del embrión o feto, medida como la longitud de la corona a la grupa, es de 3 mm a las 6 semanas y aumenta hasta aproximadamente 70 mm al final del primer trimestre (64).

Figura 11a:

Figura 11b:

La información sobre los hallazgos normales de la ecografía en el primer trimestre tiene dos importantes aplicaciones clínicas: asignar la edad gestacional y diagnosticar el fracaso del embarazo temprano (aborto espontáneo). A partir de las 5 ó 6 semanas, antes de la visualización del embrión, los embarazos pueden fecharse basándose en el diámetro medio del saco o en el contenido del saco gestacional. Utilizando este último enfoque, la edad gestacional se asigna como 5 semanas si hay un saco gestacional sin estructuras internas identificables, 5,5 semanas si hay un saco gestacional con saco vitelino pero sin embrión, y 6 semanas si es visible un embrión de hasta 3-4 mm. A partir de las 6 semanas, la datación se basa en la longitud de la coronilla a la grupa (64).

Cuando un embarazo temprano no cumple los hitos ecográficos normales esperados, debe sospecharse un fracaso del embarazo (65). A principios de la década de 1990, los criterios generalmente aceptados para el fracaso del embarazo incluían un diámetro medio de la bolsa de al menos 8 mm sin saco vitelino visible o 16 mm sin embrión en la ecografía transvaginal (53), o una longitud de la corona a la grupa de al menos 5 mm sin latido cardíaco visible (54). Sin embargo, desde entonces se ha hecho evidente que estos criterios no son infalibles (66), y ahora se utilizan criterios más estrictos: diámetro medio del saco de al menos 25 mm sin embrión o longitud de la corona a la grupa de 7 mm sin latido cardíaco (67). Los hallazgos en la ecografía que son sospechosos, pero no definitivos, de fracaso del embarazo incluyen un tamaño pequeño del saco gestacional, una forma irregular del saco, un saco vitelino grande, un amnios vacío y otros (65,67-69).

Cuando el embrión es visible por primera vez en una ecografía, aproximadamente a las 6 semanas de gestación, y durante 1 ó 2 semanas después, no se pueden identificar claramente otras estructuras anatómicas aparte del corazón que late. Alrededor de las 8 semanas de gestación, algunas estructuras anatómicas comienzan a ser discernibles (Fig. 11b). Dos estructuras normales que son visibles a esa edad, o poco después, son la hernia intestinal fisiológica (70) y el rombencéfalo dentro del cerebro fetal (71). Otra característica anatómica visible a mediados o finales del primer trimestre es una zona hipoecoica en la parte posterior del cuello, denominada translucencia nucal. En la década de 1990, se hizo evidente que el engrosamiento de la translucencia nucal indicaba un riesgo elevado de trisomía 21 y otras formas de aneuploidía, así como de anomalías estructurales (72). Aunque desde la década de 1990 se ha seguido investigando sobre el diagnóstico de la aneuploidía y las anomalías estructurales, la mayoría de esos trabajos se han publicado fuera de la literatura radiológica.

No todos los embarazos se implantan dentro del útero. Más bien, algunos se implantan en lugares ectópicos fuera de la cavidad uterina. Cuando una mujer presenta una hemorragia o dolor al principio del embarazo, una distinción clave es si el embarazo es intrauterino o ectópico. Si la ecografía muestra una acumulación de líquido intrauterino que contiene un saco vitelino o un embrión, el diagnóstico de embarazo intrauterino puede hacerse con certeza. Sin embargo, surge un dilema diagnóstico cuando la ecografía muestra una colección de líquido intrauterino sin contenido visible, ya que antes de 1980 se reconocía que tal hallazgo puede estar presente en una mujer con un embarazo intrauterino o ectópico (73). El líquido intrauterino en mujeres con embarazos ectópicos ha recibido diversos términos, como saco pseudogestacional (74), molde decidual (73) y quiste decidual (75). Varios estudios realizados entre principios y mediados de la década de 1980 evaluaron los signos ecográficos para ayudar a distinguir los sacos gestacionales intrauterinos de los pseudogestacionales. El primero de ellos, el signo del doble saco, se describió como una colección de líquido intrauterino rodeada por dos anillos ecogénicos (74,76). El fundamento de este signo es que un saco gestacional está rodeado en parte por dos capas de decidua, mientras que sólo una capa de decidua rodea el líquido de la cavidad uterina que puede verse en las mujeres con embarazo ectópico. Un segundo signo, el signo intradecidual, se describió como una colección de líquido situada a un lado de una línea ecogénica que representa la cavidad uterina colapsada (77). El fundamento de este signo es que los embarazos intrauterinos se implantan dentro de la decidua adyacente a la cavidad uterina, mientras que el líquido intrauterino en las mujeres con embarazos ectópicos se localiza generalmente dentro de la propia cavidad uterina.

Estudios realizados a principios y mediados de la década de 1980 encontraron que el signo del doble saco y el signo intradecidual eran sensibles y específicos, con buenos valores predictivos: La presencia de un signo era diagnóstica de embarazo intrauterino y su ausencia era sugestiva de embarazo ectópico (74,77). Un punto clave sobre la descripción temprana de estos signos es que fueron definidos en base a la apariencia del saco gestacional en la ecografía transabdominal. La ecografía transvaginal, cuyo uso se generalizó a partir de finales de la década de 1980, proporcionó una nueva forma de ver los sacos gestacionales en una fase más temprana del embarazo y con mayor detalle. Por lo tanto, no es sorprendente que estos signos descritos anteriormente sean mucho menos útiles con la tecnología estadounidense actual (78). Los sacos gestacionales pueden verse ahora cuando son tan pequeños como 2-3 mm de diámetro, y estas minúsculas colecciones de líquido suelen tener una apariencia quística genérica sin características especiales (Fig 11a). El enfoque prudente en una mujer con una prueba de embarazo positiva, basada en los hallazgos de la ecografía transvaginal, es interpretar cualquier colección de líquido redonda u ovalada en la parte ecogénica central del útero como un probable embarazo intrauterino.

En la búsqueda de enfoques diagnósticos para el embarazo ectópico, los estudios han examinado los hallazgos ecográficos anexos con el embarazo ectópico. Mientras que la ecografía transabdominal resultó ser una herramienta útil para diagnosticar el embarazo ectópico (48), la ecografía transvaginal demostró ser claramente superior (50,79). Con esta última técnica, la mayoría de las mujeres con embarazo ectópico muestran anomalías anexiales que son definitivas para el embarazo ectópico, como un saco gestacional anexial con latido y/o saco vitelino (Fig 12) (79,80), o sugestivas de embarazo ectópico, como un anillo tubárico, una masa anexial o líquido pélvico libre (50,79-81). En una mujer con una prueba de embarazo positiva, si una ecografía transvaginal demuestra una anormalidad anexial y ningún embarazo intrauterino, los hallazgos deben interpretarse como un probable embarazo ectópico. La presencia de una gran cantidad de líquido pélvico libre es preocupante, pero no diagnóstica de un embarazo ectópico roto (82).

Figura 12:

Algunas mujeres con embarazo ectópico no presentan hallazgos anormales en la ecografía. Para ayudar en el diagnóstico del embarazo ectópico en estas mujeres, se introdujo el concepto de «nivel discriminatorio» de la gonadotropina coriónica humana (hCG): El nivel de hCG por encima del cual un embarazo intrauterino normal es sistemáticamente visible en la ecografía. El razonamiento es que si la ecografía demuestra que no hay embarazo intrauterino o anormalidad anexial en una mujer cuya hCG está por encima del nivel discriminatorio, entonces el diagnóstico es de embarazo ectópico o intrauterino fallido; en cualquier caso, sería seguro y apropiado tratar el embarazo ectópico sin preocuparse de dañar un embarazo intrauterino normal. Inicialmente, el nivel discriminatorio de hCG era de 6500 mIU/mL, ya que las mujeres con embarazos intrauterinos normales mostraban sistemáticamente un saco gestacional en la ecografía si la medición de hCG era de 6500 mIU/mL o superior. A medida que la tecnología de la ecografía mejoró, permitiendo la visualización de un saco gestacional en una fase más temprana del embarazo, el nivel de discriminación disminuyó en consecuencia. Alrededor de 1990, una vez que la ecografía transvaginal estuvo ampliamente disponible para evaluar los embarazos tempranos, el nivel discriminatorio reportado se estableció en 2000 mIU/mL (o incluso más bajo, en algunos estudios). Sin embargo, con el tiempo se han acumulado pruebas que indican que el nivel discriminatorio no es tan fiable como se pensaba en un principio (83). Ahora está claro que, en las mujeres con «embarazos de localización desconocida» (aquellas con una prueba de embarazo positiva y sin embarazo intrauterino o ectópico visto en la ecografía), el manejo adecuado requiere seguir mediciones seriadas de hCG en lugar de utilizar un único nivel discriminatorio de hCG.

Mediciones para la datación del embarazo y el crecimiento fetal

Una de las aplicaciones más fundamentales e importantes de la ecografía en el embarazo es la obtención de mediciones del feto. Hay dos formas principales de utilizar las mediciones fetales: asignar la edad gestacional y estimar el peso fetal. La estimación precisa de la edad gestacional es valiosa para una serie de decisiones de gestión durante el embarazo, incluyendo el momento y la interpretación de las pruebas de diagnóstico y el momento del parto. La estimación del peso fetal, ya sea en un único momento o con un seguimiento en serie, ayuda a diagnosticar la restricción del crecimiento intrauterino y la macrosomía y, por lo tanto, es importante para las decisiones relativas al momento y la vía del parto.

Uno de los primeros artículos sobre la ecografía en obstetricia fue una publicación de 1966 que utilizaba la ecografía en modo A para medir el diámetro biparietal (43). Aunque los autores del artículo no discutieron el papel potencial de la ecografía en la determinación de la edad gestacional, sí encontraron una correlación entre el diámetro biparietal y el peso fetal.

La ecografía en tiempo real, que empezó a estar disponible alrededor de 1980, demostró ser muy adecuada para medir el feto. El usuario puede variar el plano de la imagen rápidamente y en cualquier dirección, por lo que es bastante sencillo obtener una imagen en el plano correcto para una variedad de mediciones fetales. Los estudios de investigación que aplicaron el análisis de regresión a las mediciones ecográficas en tiempo real del diámetro biparietal y otras mediciones (Fig. 13) proporcionaron fórmulas y tablas que fueron especialmente útiles para determinar la edad gestacional (84). Muchas de estas fórmulas originales se siguen utilizando hoy en día.

Figura 13a:

Figura 13b:

Figura 13c:

Los huesos del feto aparecen de forma muy nítida en la imagen de Estados Unidos, por lo que no es sorprendente que algunas de las primeras publicaciones sobre mediciones fetales estuvieran dedicadas a las mediciones de los huesos largos de las extremidades. Una serie de dos partes publicada en 1981 y 1982 desarrolló normas para los huesos largos del feto (85,86). Los autores midieron el fémur, la tibia, el peroné, el húmero, el radio y el cúbito en una amplia población de estudio de fetos normales y elaboraron tablas y fórmulas para las longitudes de estos huesos en relación con la edad gestacional y el diámetro biparietal. Los autores señalaron que sus resultados podían utilizarse (y se han utilizado) para la datación del embarazo, pero también podían utilizarse para diagnosticar malformaciones de las extremidades del feto, incluidas varias formas de displasia esquelética (86). Aproximadamente al mismo tiempo, se publicó otro estudio que demostraba el valor de la ecografía en el diagnóstico de la displasia esquelética al mostrar que los fetos afectados tenían una longitud de fémur significativamente menor que la de los fetos normales. También observaron que en los fetos con acondroplasia heterocigótica, una de las formas más comunes de displasia esquelética, la longitud del fémur puede ser normal al principio de la gestación, pero se vuelve cada vez más anormal a medida que avanza el embarazo (87).

A mediados de la década de 1980, el trabajo de Hadlock y sus colegas exploró el uso de las mediciones ecográficas para evaluar el peso fetal. Este grupo desarrolló modelos de regresión para estimar el peso fetal basándose en una serie de mediciones fetales, incluyendo el diámetro biparietal, el perímetro cefálico, la longitud del fémur y el perímetro abdominal, tanto individualmente como en combinación (88). Las tablas y fórmulas de su artículo han sido ampliamente adoptadas por los profesionales de la obstetricia de Estados Unidos y siguen estando entre las más utilizadas en la actualidad.

Además de determinar la edad gestacional y estimar el peso fetal, las mediciones ecográficas del feto se utilizan para diagnosticar los trastornos del crecimiento fetal: la restricción del crecimiento intrauterino y la macrosomía. El diagnóstico de estos trastornos puede mejorar el resultado del embarazo, ya que un feto con restricción del crecimiento puede beneficiarse de un parto prematuro y un feto macrosómico puede nacer mejor por cesárea. Dado que el tamaño del abdomen del feto es uno de los principales factores determinantes del peso, se estudió la relación entre la longitud del fémur y la circunferencia abdominal como una forma potencial de diagnosticar los trastornos del crecimiento. A mediados de la década de 1980 se demostró que un cociente elevado es indicativo de restricción del crecimiento y un cociente bajo es indicativo de macrosomía (89), ambos con una sensibilidad y especificidad bastante altas.

A mediados de la década de 1980, había más de 20 artículos en diversas revistas de radiología y obstetricia y ginecología que proponían criterios ecográficos para diagnosticar la restricción del crecimiento. En 1986, un análisis de la literatura existente concluyó que ninguno de los criterios propuestos tenía un valor predictivo lo suficientemente alto como para permitir un diagnóstico seguro de la condición (90). El diagnóstico puede mejorarse con un sistema de puntuación multiparamétrica desarrollado mediante un análisis de regresión logística (91).

Detección y evaluación de anomalías fetales

La ecografía se utiliza actualmente de forma rutinaria en el embarazo, y uno de sus principales usos es la evaluación del feto para identificar malformaciones y síndromes. El diagnóstico por ecografía de las anomalías del cerebro y del sistema nervioso central fue uno de los primeros que se comunicaron, con una serie de 1976 que presentaba tres casos de anencefalia (92). En las dos décadas siguientes se publicaron estudios que describían el aspecto ecográfico de diversas anomalías intracraneales, como la malformación de Chiari II asociada al meningomielocele (Fig. 14) (93,94), la agenesia del cuerpo calloso (95) y la hidrocefalia (96,97). En 1991, Filly et al establecieron el límite superior de la anchura normal del ventrículo lateral en la aurícula en 10 mm (97). Este valor de corte se sigue utilizando hoy en día para hacer el diagnóstico de hidrocefalia.

Figura 14a:

Figura 14b:

Durante el mismo período de tiempo en que se caracterizaron las anomalías del sistema nervioso central, se describieron las características ecográficas de las anomalías en varios otros sistemas. En el sistema esquelético, se identificaron graves displasias y anomalías de la columna vertebral (98-101). Se han descrito las características ecográficas de diversas anomalías del tracto genitourinario (101,102), y los investigadores han desarrollado criterios para distinguir el líquido normal en el sistema colector renal de la hidronefrosis. Se describieron anomalías obstructivas gastrointestinales y otras anomalías (101-105), así como anomalías del cuello, como los higromas quísticos (106), y del tórax, incluidas las hernias diafragmáticas (107) y las masas pulmonares. Se ha desarrollado un sofisticado cuerpo de conocimientos en torno a la evaluación ecográfica de las estructuras y la función cardiaca fetal, hasta el punto de que se suele utilizar un término especial, ecocardiografía fetal, para describir la ecografía del corazón fetal (108).

Durante los últimos años de la década de 1980 y en la década de 1990, surgieron investigaciones que demostraban que los fetos con una serie de anomalías importantes, como la holoprosencefalia, el defecto del cojín endocárdico y el onfalocele (Fig. 15), tienen un alto riesgo de aneuploidía. Además, se descubrió que una serie de hallazgos ecográficos menores que no son perjudiciales en sí mismos indican un riesgo elevado de trisomía 21 y otras anomalías cromosómicas. Estos hallazgos, denominados marcadores de aneuploidía, cuando se utilizan junto con los análisis de sangre maternos, han demostrado ser útiles para identificar los casos de riesgo de trisomías 21, 18 y 13. En los casos así identificados, pueden ofrecerse a los padres pruebas adicionales con amniocentesis (109-113). La evaluación fetal de los indicadores mayores y menores de aneuploidía durante la exploración anatómica de las semanas 16 a 20 de gestación se ha adoptado en las directrices de ecografía obstétrica.

Figura 15:

A medida que la tecnología de los Estados Unidos mejoró, la calidad y la resolución de las imágenes mejoraron, haciendo posible el diagnóstico de las anomalías fetales a una edad gestacional más temprana. Además, las nuevas capacidades de imagen, como el Doppler en color y la ecografía 3D, han proporcionado medios para obtener información adicional sobre una serie de malformaciones fetales que eran más difíciles o imposibles de detectar con la ecografía bidimensional en escala de grises por sí sola (Figs 16, 17) (114).

Figura 16:

Figura 17a:

Figura 17b:

Evaluación de las estructuras de soporte del embarazo en el segundo y tercer trimestre

Una serie de estructuras que soportan al feto en desarrollo son fundamentales para el éxito del embarazo. El líquido amniótico proporciona espacio para que el feto crezca y se desarrolle y lo protege de traumas externos. La placenta proporciona nutrientes y oxígeno al feto. El cordón umbilical se encarga de la transferencia entre el feto y la placenta. El cuello uterino mantiene al feto en el útero hasta el parto. Las imágenes ecográficas son una herramienta valiosa para evaluar todas estas estructuras. Como tal, proporciona información que es útil para las decisiones de gestión del embarazo.

Una característica clave de la placenta que es fundamental para el éxito del embarazo es su ubicación. Una placenta que cubre el cuello uterino, denominada placenta previa, es una contraindicación para el parto vaginal. También es importante definir la ubicación de la placenta antes de insertar una aguja en la cavidad amniótica para la amniocentesis y otros procedimientos de intervención. En 1967 se propuso un primer enfoque de ecografía Doppler para determinar la localización de la placenta, basado en diferentes patrones de flujo vascular en la placenta, el cordón umbilical, el corazón fetal y los vasos sanguíneos maternos (45).

Cuando se introdujo la ecografía estática bidimensional, se convirtió en el método de elección para evaluar la localización de la placenta y para diagnosticar la placenta previa (115) y monitorizar la migración de la placenta durante el embarazo (116,117). La migración fuera del cuello uterino es habitual, excepto cuando la placenta previa es central (117). También se ha observado la posibilidad de un diagnóstico falso positivo de placenta previa si la vejiga de la madre está sobredistendida (118,119).

Se ha reconocido el valor de la ecografía para ayudar a diagnosticar el desprendimiento de placenta, en el que la placenta se separa de la pared uterina. El sello ecográfico del desprendimiento es la visualización de un hematoma bicóncavo, normalmente hipoecoico o de ecogenicidad mixta, entre la placenta y la pared uterina (120); cuanto más grande sea el hematoma, peor será el resultado del embarazo (121,122).

La placenta normalmente se separa de la pared uterina en el momento del parto. Si está anormalmente adherida al útero, lo que se denomina placenta accreta, o si las vellosidades trofoblásticas de la placenta crecen dentro o a través de la pared uterina, lo que se denomina placenta increta o percreta, la madre puede experimentar una hemorragia grave y potencialmente mortal durante o inmediatamente después del parto. Puede ser necesaria una histerectomía para detener la hemorragia. El escenario más común de la placenta acreta es el de una mujer que ha tenido una o más cesáreas previas y que ahora tiene una placenta anterior de baja altura. El diagnóstico de la placenta acreta, increta o percreta durante el embarazo antes del parto ayuda a prevenir una situación de emergencia inesperada durante el mismo y, por tanto, disminuye el riesgo para la madre. La ecografía, incluida la ecografía Doppler en color, puede establecer el diagnóstico en la mayoría de los casos, y la RM desempeña un papel complementario en los casos de placenta acreta posterior (123).

La ecografía puede ayudar a identificar los hallazgos en la placenta, incluidos los corioangiomas, que son tumores vasculares benignos (124), y las calcificaciones. Los primeros investigadores desarrollaron un sistema de clasificación para la calcificación de la placenta y sugirieron que una placenta muy calcificada (grado 3) era predictiva de la madurez pulmonar del feto. Estudios posteriores desacreditaron la relación entre la calcificación de la placenta y la madurez pulmonar (125-127), y la clasificación de la placenta se ha abandonado en gran medida.

La estructura del cordón umbilical y el flujo sanguíneo pueden evaluarse con US y Doppler. El cordón umbilical normal tiene dos arterias y una vena. Las anomalías estructurales del cordón, la más común de las cuales es el cordón de dos vasos, que comprende una arteria y una vena, se asocian con una mayor incidencia de anomalías fetales. Mediante el uso de la ecografía, la composición vascular del cordón puede determinarse visualizando un bucle aislado del cordón rodeado de líquido amniótico o utilizando el Doppler en color para determinar el número de arterias umbilicales en la pelvis fetal (128). También se han estudiado los quistes del cordón umbilical (129-131) y se ha demostrado que están asociados a una mayor incidencia de anomalías fetales, incluido el onfalocele, así como a la aneuploidía, sobre todo cuando los quistes persisten en el segundo trimestre.

Al menos tan importante como la estructura del cordón es el patrón de flujo sanguíneo en su interior. La arteria umbilical tiene un flujo pulsátil, con la mayor velocidad durante la sístole cardíaca fetal y el flujo más lento al final de la diástole. Los patrones de flujo anormales, incluyendo un flujo muy escaso o incluso un flujo ausente o invertido al final de la diástole, son indicativos de una elevada resistencia vascular en la placenta (Fig. 18). Por lo tanto, la evaluación del flujo Doppler en la arteria umbilical proporciona evidencia de disfunción placentaria, que puede dar lugar a una restricción del crecimiento fetal (132).

Figura 18:

Desde los primeros días de la ecografía obstétrica, la evaluación del volumen de líquido amniótico ha sido una parte clave del examen ecográfico. Se han descrito enfoques tanto subjetivos como semicuantitativos para la evaluación del líquido. Las anomalías del volumen de líquido pueden causar problemas al feto o ser indicativas de anomalías fetales. Un oligohidramnios grave y prolongado puede restringir el crecimiento del feto, y una consecuencia importante de ello puede ser la hipoplasia pulmonar. Dado que el líquido amniótico es producido por la micción fetal y consumido por la deglución fetal y la reabsorción del tracto gastrointestinal, un volumen de líquido anormalmente alto o bajo debería provocar una cuidadosa evaluación ecográfica de estos sistemas de órganos fetales (133,134). La disparidad del volumen de líquido amniótico entre los dos sacos gestacionales en una gestación gemelar es una observación importante, ya que a menudo indica una alteración del crecimiento que afecta a uno o a ambos gemelos (135) o puede indicar un síndrome de transfusión gemelo-gemelo si la gestación es monocoriónica (136).

Ya en 1979 se descubrió que las imágenes ecográficas eran útiles para diagnosticar la dilatación cervical prematura (137). Con el advenimiento de la ecografía en tiempo real, se hizo evidente que el cuello uterino puede abrirse y cerrarse espontáneamente durante el embarazo, un hallazgo que se correlaciona con una elevada probabilidad de parto prematuro (138). La ecografía transvaginal se reconoce ahora como el medio más preciso para medir la longitud del cuello uterino en el embarazo. Se utiliza habitualmente en pacientes con antecedentes de embarazos anteriores complicados por un parto prematuro o pérdidas en el segundo trimestre.

Guía del procedimiento Los procedimientos que implican la inserción de una aguja en un lugar específico del saco gestacional o del feto pueden aportar información diagnóstica importante o permitir el tratamiento de una anomalía fetal. La guía por imágenes es fundamental para llevar a cabo con éxito un procedimiento mínimamente invasivo, ya que garantiza que la aguja llegue con precisión y seguridad al lugar deseado. Por ejemplo, la guía durante una amniocentesis es importante para asegurarse de que la punta de la aguja se encuentra en el líquido amniótico mientras se evita el cordón umbilical, el feto y, si es posible, la placenta. Por otro lado, la guía en tiempo real para la toma de muestras de sangre umbilical o la transfusión es necesaria para dirigir la aguja hacia la vena umbilical.

El más básico de los procedimientos obstétricos con aguja es la amniocentesis. La extracción y el análisis de una muestra de líquido amniótico permite examinar el cariotipo fetal. La medición de los niveles de diversas sustancias químicas en el líquido amniótico también proporciona información sobre la madurez pulmonar del feto, la hemólisis y la probabilidad de defectos del tubo neural. Antes del desarrollo de la ecografía, la amniocentesis se realizaba «a ciegas», sin guía por imágenes. Una vez que se desarrollaron las imágenes ecográficas, incluso antes de la ecografía en tiempo real, se reconoció el valor de las imágenes como herramienta para seleccionar el mejor lugar de entrada de la aguja. A mediados de la década de 1970, se abogó por la obtención de imágenes estáticas de EE.UU. para ayudar en la selección del lugar (47).

La introducción de la EE.UU. en tiempo real a finales de la década de 1970 y su uso generalizado a principios de la década de 1980 revolucionó realmente el campo de los procedimientos obstétricos mínimamente invasivos. El feto se mueve en el útero, por lo que lo que puede ser un lugar y una dirección seguros y eficaces para la inserción de la aguja en un momento dado puede ser inútil o peligroso momentos después. El valor de la guía continua en tiempo real para los procedimientos obstétricos se reconoció rápidamente (139) como una forma de que los procedimientos se realizaran de forma más segura y en una fase más temprana del embarazo (140).

La disponibilidad de la ecografía en tiempo real no sólo cambió la forma de realizar la amniocentesis y otros procedimientos preexistentes. Lo que es más importante, abrió la posibilidad de realizar una variedad de nuevos procedimientos. A finales de la década de 1980, los médicos realizaban la toma de muestras de vellosidades coriónicas para la realización de cariotipos y análisis bioquímicos (141), la toma de muestras de sangre fetal y su transfusión directamente en la vena umbilical (Fig. 19) (142), y la derivación vesico-amniótica para la obstrucción de la salida de la vejiga (143). Más recientemente, se han introducido con éxito en el arsenal terapéutico intervenciones cardíacas fetales guiadas por ecografía, como la dilatación con balón de la estenosis aórtica para prevenir o minimizar el ventrículo izquierdo hipoplásico (144).

Figura 19:

Otra aplicación importante de los procedimientos intervencionistas guiados por EE.UU. en obstetricia es el tratamiento de embarazos ectópicos inusuales, como embarazos cervicales, cornuales o heterotópicos, así como embarazos implantados en cicatrices de cesáreas. Estos embarazos ectópicos inusuales, que pueden poner en peligro la vida de la madre, se han hecho más frecuentes en las últimas dos décadas desde el desarrollo de la fecundación in vitro y tras el aumento de las tasas de partos por cesárea. Además, estos embarazos son menos susceptibles de ser tratados mediante la administración de metotrexato intramuscular que los embarazos ectópicos tubáricos. Las imágenes ecográficas desempeñan un papel fundamental en el diagnóstico (145,146) y el tratamiento (147) de estos embarazos. Una vez establecido el diagnóstico, se puede realizar una inyección guiada por ecografía de cloruro potásico o de metotrexato directamente en el saco gestacional anormalmente localizado. De este modo, se elimina el embarazo y se preserva el útero para posibles embarazos futuros.

Conclusión

La ecografía se ha convertido en la principal modalidad de imagen para evaluar a la paciente obstétrica. A lo largo de los años, se han utilizado diversas modalidades de imagen radiológica en mujeres embarazadas, pero ninguna puede igualar los beneficios de la US: una modalidad de imagen en tiempo real y de coste relativamente bajo que no implica radiación ionizante. La RM, otra modalidad de imagen sin radiación ionizante, también se utiliza en algunos casos para adquirir información sobre anomalías fetales, generalmente para complementar o afinar el diagnóstico ecográfico.

La imagen obstétrica con US no es sólo competencia de los radiólogos, sino que también la realizan otros especialistas, especialmente los obstetras. Las imágenes por RM de la paciente embarazada, en cambio, las realizan con mayor frecuencia los radiólogos para indicaciones tanto maternas como fetales. Dado que la RM es complementaria a la ecografía para evaluar a la paciente embarazada, es prudente que los radiólogos mantengan sus conocimientos y habilidades en ecografía obstétrica para poder proporcionar la mejor atención a la paciente embarazada.

La tecnología de ecografía ha avanzado rápidamente durante las últimas 3 décadas. Además de proporcionar imágenes bidimensionales de alta resolución, la ecografía puede ahora mostrar imágenes en 3D de gran realismo y también proporcionar información sobre el flujo sanguíneo en el útero, la placenta, el cordón umbilical y el feto. Los avances continuarán en el futuro, a medida que las tecnologías informáticas y de visualización mejoren y evolucionen. Es probable que esta modalidad de imagen pueda proporcionar nuevas formas de visualizar las estructuras fetales con exquisito detalle, lo que permitirá a los profesionales realizar mejores diagnósticos y llevar a cabo una mayor variedad de procedimientos terapéuticos guiados por imagen.

• 1. Newman Dorland WA. Roentgenografía obstétrica. Radiology 1924;3(1):10-19. Link, Google Scholar
• 2. Stein IF, Arens RA. La interpretación de roentgenogramas fetales tempranos. Radiology 1924;3(2):110-117. Link, Google Scholar
• 3. Edling L. Roentgen diagnosis of pregnancy. Radiology 1924;2(1):1-6. Link, Google Scholar
• 4. Murphy DP. Irradiación y embarazo. Radiology 1931;16(5):770-771. Link, Google Scholar
• 5. Russell LB, Russell WL. Radiation hazards to the embryo and fetus. Radiology 1952;58(3):369-377. Link, Google Scholar
• 6. Ball RP, Marchbanks SS. Roentgen pelvimetry and fetal cephalometry: a new technic. Radiology 1935;24(1):77-84. Link, Google Scholar
• 7. Ball RP. Examen radiológico de la paciente obstétrica. Radiology 1952;58(4):583-584. Link, Google Scholar
• 8. Schwarz GS. La necesidad de precisión en la cefalopelvimetría. Radiology 1955;64(6):874-876. Link, Google Scholar
• 9. McDonald EJ. Evaluación de la placentografía en la hemorragia tardía del embarazo. Radiology 1955;64(6):826-830. Link, Google Scholar
• 10. Baylin GJ, Lambeth SS. Roentgen diagnosis of placenta praevia. Radiology 1943;40(5):497-500. Link, Google Scholar
• 11. Waldman E, Berlin L, McLain CR Jr. Amniografía en el diagnóstico de la muerte fetal. Radiology 1965;84:1066-1071. Link, Google Scholar
• 12. Wilson G, Colodny S, Weidner W. Comparison of amniography and pelvic angiography in the diagnosis of hydatidiform mole. Radiology 1966;87(6):1076-1079, passim. Link, Google Scholar
• 13. Ogden JA, Wade ME, Davis CD. Aspectos radiológicos de la transfusión intrauterina fetal. Radiology 1969;93(6):1315–1321. Link, Google Scholar
• 14. Oppenheim BE, Griem ML, Meier P. The effects of diagnostic x-ray exposure on the human fetus: an examination of the evidence. Radiology 1975;114(3):529-534. Link, Google Scholar
• 15. Lazarus E, Debenedectis C, North D, Spencer PK, Mayo-Smith WW. Utilización de la imagen en pacientes embarazadas: Revisión de 10 años de 5270 exámenes en 3285 pacientes-1997-2006. Radiology 2009;251(2):517-524. Link, Google Scholar
• 16. Johnson PM, Chao S, Goodwin PN. Initial evaluation of indium 113m as an agent for placental blood pool imaging. Radiology 1969;92(3):625-626. Link, Google Scholar
• 17. Huddlestun JE, Mishkin FS, Carter JE, Dubois PD, Reese IC. Localización de la placenta por exploración con indio 113m. Radiology 1969;92(3):587-590. Link, Google Scholar
• 18. Heagy FC, Swartz DP. Localización de la placenta con albúmina sérica humana yodada radiactiva. Radiology 1961;76:936-944. Link, Google Scholar
• 19. Federle MP, Cohen HA, Rosenwein MF, Brant-Zawadzki MN, Cann CE. Pelvimetría por radiografía digital: un examen de baja dosis. Radiology 1982;143(3):733-735. Link, Google Scholar
• 20. Weinreb JC, Lowe TW, Santos-Ramos R, Cunningham FG, Parkey R. Magnetic resonance imaging in obstetric diagnosis. Radiology 1985;154(1):157-161. Link, Google Scholar
• 21. McCarthy SM, Filly RA, Stark DD et al. Obstetrical magnetic resonance imaging: fetal anatomy. Radiology 1985;154(2):427-432. Link, Google Scholar
• 22. McCarthy SM, Stark DD, Filly RA, Callen PW, Hricak H, Higgins CB. Resonancia magnética obstétrica: anatomía materna. Radiology 1985;154(2):421-425. Link, Google Scholar
• 23. Levine D, Barnes PD, Madsen JR, Li W, Edelman RR. Anomalías del sistema nervioso central fetal: Las imágenes de RM aumentan el diagnóstico ecográfico. Radiology 1997;204(3):635-642. Link, Google Scholar
• 24. Levine D, Barnes PD, Sher S et al. Fetal fast MR imaging: reproducibility, technical quality, and conspicuity of anatomy. Radiology 1998;206(2):549-554. Link, Google Scholar
• 25. Levine D, Barnes PD, Edelman RR. Obstetric MR imaging. Radiology 1999;211(3):609-617. Link, Google Scholar
• 26. Coakley FV, Hricak H, Filly RA, Barkovich AJ, Harrison MR. Complex fetal disorders: effect of MR imaging on management-preliminary clinical experience. Radiology 1999;213(3):691-696. Link, Google Scholar
• 27. Levine D, Trop I, Mehta TS, Barnes PD. Aspecto de las imágenes de RM de la morfología ventricular cerebral fetal. Radiology 2002;223(3):652-660. Link, Google Scholar
• 28. Aaronson OS, Hernanz-Schulman M, Bruner JP, Reed GW, Tulipan NB. Myelomeningocele: prenatal evaluation-comparison between transabdominal US and MR imaging. Radiology 2003;227(3):839-843. Link, Google Scholar
• 29. Levine D, Barnes PD, Robertson RR, Wong G, Mehta TS. Fast MR imaging of fetal central nervous system abnormalities. Radiology 2003;229(1):51-61. Link, Google Scholar
• 30. Levine D, Feldman HA, Tannus JF et al. Frecuencia y causa de desacuerdos en los diagnósticos de fetos remitidos por ventriculomegalia. Radiology 2008;247(2):516-527. Link, Google Scholar
• 31. Coakley FV, Lopoo JB, Lu Y et al. Normal and hypoplastic fetal lungs: volumetric assessment with prenatal single-shot rapid acquisition with relaxation enhancement MR imaging. Radiology 2000;216(1):107-111. Link, Google Scholar
• 32. Cannie MM, Jani JC, Van Kerkhove F et al. Volumen corporal fetal en imágenes de RM para cuantificar el volumen pulmonar fetal total: rangos normales. Radiology 2008;247(1):197-203. Link, Google Scholar
• 33. Rypens F, Metens T, Rocourt N et al. Fetal lung volume: estimation at MR imaging-initial results. Radiology 2001;219(1):236-241. Link, Google Scholar
• 34. Levine D, Barnewolt CE, Mehta TS, Trop I, Estroff J, Wong G. Fetal thoracic abnormalities: MR imaging. Radiology 2003;228(2):379-388. Link, Google Scholar
• 35. Osada H, Kaku K, Masuda K, Iitsuka Y, Seki K, Sekiya S. Evaluaciones cuantitativas y cualitativas del pulmón fetal con imágenes de RM. Radiology 2004;231(3):887-892. Link, Google Scholar
• 36. Jani JC, Cannie M, Peralta CF, Deprest JA, Nicolaides KH, Dymarkowski S. Volúmenes pulmonares en fetos con hernia diafragmática congénita: comparación de las evaluaciones con imágenes 3D de US y MR. Radiology 2007;244(2):575-582. Link, Google Scholar
• 37. Debus A, Hagelstein C, Kilian AK et al. Volumen pulmonar fetal en la hernia diafragmática congénita: asociación de los hallazgos de imágenes de RM prenatal con la enfermedad pulmonar crónica postnatal. Radiology 2013;266(3):887-895. Link, Google Scholar
• 38. Spalluto LB, Woodfield CA, DeBenedectis CM, Lazarus E. Evaluación por imágenes de RM del dolor abdominal durante el embarazo: apendicitis y otras causas no obstétricas. RadioGraphics 2012;32(2):317–334. Link, Google Scholar
• 39. Oto A, Ernst RD, Shah R et al. Dolor en el cuadrante inferior derecho y sospecha de apendicitis en mujeres embarazadas: evaluación con imágenes de RMN – experiencia inicial. Radiology 2005;234(2):445-451. Link, Google Scholar
• 40. Pedrosa I, Levine D, Eyvazzadeh AD, Siewert B, Ngo L, Rofsky NM. Evaluación por imágenes de RM de la apendicitis aguda en el embarazo. Radiology 2006;238(3):891-899. Link, Google Scholar
• 41. Lee KS, Rofsky NM, Pedrosa I. Localization of the appendix at MR imaging during pregnancy: utility of the cecal tilt angle. Radiology 2008;249(1):134-141. Link, Google Scholar
• 42. Rapp EJ, Naim F, Kadivar K, Davarpanah A, Cornfeld D. La integración de las imágenes de RM en el trabajo clínico de las pacientes embarazadas con sospecha de apendicitis se asocia con una menor tasa de laparotomía negativa: estudio de una sola institución. Radiology 2013;267(1):137-144. Link, Google Scholar
• 43. Goldberg BB, Isard HJ, Gershon-Cohen J, Ostrum BJ. Cefalometría fetal ultrasónica. Radiology 1966;87(2):328-332, passim. Link, Google Scholar
• 44. Goldberg BB. Imágenes ecográficas obstétricas: los últimos 40 años. Radiology 2000;215(3):622-629. Link, Google Scholar
• 45. Brown RE. Ultrasonic localization of the placenta. Radiology 1967;89(5):828-833. Link, Google Scholar
• 46. Cohen WN. The prenatal determination of fetal maturity by B-scan ultrasound: comparison with a radiographic method. Radiology 1972;103(1):171-174. Link, Google Scholar
• 47. Arger PH, Freiman DB, Komins JI, Schwarz RH. Ultrasound assisted amniocentesis in prenatal genetic counseling. Radiology 1976;120(1):155-157. Link, Google Scholar
• 48. Maklad NF, Wright CH. Grey scale ultrasonography in the diagnosis of ectopic pregnancy. Radiology 1978;126(1):221-225. Link, Google Scholar
• 49. McLeary RD. El papel del radiólogo en la ecografía obstétrica. Radiology 1980;137(2):565-566. Link, Google Scholar
• 50. Pennell RG, Baltarowich OH, Kurtz AB et al. Complicated first-trimester pregnancies: evaluation with endovaginal US versus transabdominal technique. Radiology 1987;165(1):79-83. Link, Google Scholar
• 51. Yeh HC, Rabinowitz JG. Desarrollo del saco amniótico: características ecográficas del embarazo temprano-el signo de la doble ampolla. Radiology 1988;166(1 Pt 1):97-103. Link, Google Scholar
• 52. Filly RA. Appropriate use of ultrasound in early pregnancy. Radiology 1988;166(1 Pt 1):274-275. Link, Google Scholar
• 53. Levi CS, Lyons EA, Lindsay DJ. Early diagnosis of nonviable pregnancy with endovaginal US. Radiology 1988;167(2):383-385. Link, Google Scholar
• 54. Levi CS, Lyons EA, Zheng XH, Lindsay DJ, Holt SC. Endovaginal US: demonstration of cardiac activity in embryos of less than 5.0 mm in crown-rump length. Radiology 1990;176(1):71-74. Link, Google Scholar
• 55. Fishman EK, Drebin B, Magid D et al. Volumetric rendering techniques: applications for three-dimensional imaging of the hip. Radiology 1987;163(3):737-738. Link, Google Scholar
• 56. Hamper UM, Trapanotto V, Sheth S, DeJong MR, Caskey CI. US tridimensional: experiencia clínica preliminar. Radiology 1994;191(2):397-401. Link, Google Scholar
• 57. Kelly IMG, Gardener JE, Brett AD, Richards R, Lees WR. US tridimensional del feto. Work in progress. Radiology 1994;192(1):253-259. Link, Google Scholar
• 58. Baba K, Okai T, Kozuma S, Taketani Y, Mochizuki T, Akahane M. Real-time processable three-dimensional US in obstetrics. Radiology 1997;203(2):571-574. Link, Google Scholar
• 59. Baba K, Okai T, Kozuma S, Taketani Y. Fetal abnormalities: evaluation with real-time-processible three-dimensional US-preliminary report. Radiology 1999;211(2):441-446. Link, Google Scholar
• 60. Garjian KV, Pretorius DH, Budorick NE, Cantrell CJ, Johnson DD, Nelson TR. Displasia esquelética fetal: experiencia inicial en ecografía tridimensional. Radiology 2000;214(3):717-723. Link, Google Scholar
• 61. Benacerraf BR, Shipp TD, Bromley B. Three-dimensional US of the fetus: volume imaging. Radiology 2006;238(3):988-996. Link, Google Scholar
• 62. Denbow ML, Welsh AW, Taylor MJ, Blomley MJK, Cosgrove DO, Fisk NM. Fetos gemelos: administración de agentes de contraste intravasculares con microburbujas US: experiencia temprana. Radiology 2000;214(3):724-728. Link, Google Scholar
• 63. Hwang HS, Sohn IS, Kwon HS. Análisis de imágenes de la elastografía cervical para la predicción de la inducción exitosa del parto a término. J Ultrasound Med 2013;32(6):937-946. Crossref, Medline, Google Scholar
• 64. Hadlock FP, Shah YP, Kanon DJ, Lindsey JV. Longitud cráneo-rabadilla del feto: reevaluación de la relación con la edad menstrual (5-18 semanas) con US de alta resolución en tiempo real. Radiology 1992;182(2):501-505. Link, Google Scholar
• 65. Nyberg DA, Laing FC, Filly RA. Amenaza de aborto: distinción ecográfica de sacos de gestación normales y anormales. Radiology 1986;158(2):397-400. Link, Google Scholar
• 66. Rowling SE, Coleman BG, Langer JE, Arger PH, Nisenbaum HL, Horii SC. Parámetros estadounidenses del primer trimestre de un embarazo fallido. Radiology 1997;203(1):211-217. Link, Google Scholar
• 67. Doubilet PM, Benson CB, Bourne T et al. Criterios de diagnóstico del embarazo no viable en el primer trimestre. N Engl J Med 2013;369(15):1443-1451. Crossref, Medline, Google Scholar
• 68. Bromley B, Harlow BL, Laboda LA, Benacerraf BR. Small sac size in the first trimester: a predictor of poor fetal outcome. Radiology 1991;178(2):375-377. Link, Google Scholar
• 69. Lindsay DJ, Lovett IS, Lyons EA et al. Yolk sac diameter and shape at endovaginal US: predictors of pregnancy outcome in the first trimester. Radiology 1992;183(1):115-118. Link, Google Scholar
• 70. Cyr DR, Mack LA, Schoenecker SA et al. Bowel migration in the normal fetus: Detección en los Estados Unidos. Radiology 1986;161(1):119-121. Link, Google Scholar
• 71. Cyr DR, Mack LA, Nyberg DA, Shepard TH, Shuman WP. Rombencéfalo fetal: hallazgos normales en los Estados Unidos. Radiology 1988;166(3):691-692. Link, Google Scholar
• 72. van Vugt JM, van Zalen-Sprock RM, Kostense PJ. First-trimester nuchal translucency: a risk analysis on fetal chromosome abnormality. Radiology 1996;200(2):537-540. Link, Google Scholar
• 73. Marks WM, Filly RA, Callen PW, Laing FC. El molde decidual del embarazo ectópico: una apariencia ultrasonográfica confusa. Radiology 1979;133(2):451-454. Link, Google Scholar
• 74. Nyberg DA, Laing FC, Filly RA, Uri-Simmons M, Jeffrey RB Jr. Ultrasonographic differentiation of the gestational sac of early intrauterine pregnancy from the pseudogestational sac of ectopic pregnancy. Radiology 1983;146(3):755-759. Link, Google Scholar
• 75. Ackerman TE, Levi CS, Lyons EA, Dashefsky SM, Lindsay DJ, Holt SC. Quiste decidual: signo ecográfico endovaginal de embarazo ectópico. Radiology 1993;189(3):727-731. Link, Google Scholar
• 76. Bradley WG, Fiske CE, Filly RA. The double sac sign of early intrauterine pregnancy: use in exclusion of ectopic pregnancy. Radiology 1982;143(1):223-226. Link, Google Scholar
• 77. Yeh HC, Goodman JD, Carr L, Rabinowitz JG. Signo intradecidual: un criterio US de embarazo intrauterino temprano. Radiology 1986;161(2):463-467. Link, Google Scholar
• 78. Laing FC, Brown DL, Price JF, Teeger S, Wong ML. Signo intradecidual: ¿es eficaz en el diagnóstico de un embarazo intrauterino temprano? Radiology 1997;204(3):655-660. Link, Google Scholar
• 79. Dashefsky SM, Lyons EA, Levi CS, Lindsay DJ. Sospecha de embarazo ectópico: US endovaginal y transvesical. Radiology 1988;169(1):181-184. Link, Google Scholar
• 80. Nyberg DA, Hughes MP, Mack LA, Wang KY. Hallazgos extrauterinos de embarazo ectópico de US transvaginal: importancia del líquido ecogénico. Radiology 1991;178(3):823-826. Link, Google Scholar
• 81. Fleischer AC, Pennell RG, McKee MS et al. Ectopic pregnancy: features at transvaginal sonography. Radiology 1990;174(2):375-378. Link, Google Scholar
• 82. Frates MC, Brown DL, Doubilet PM, Hornstein MD. Ruptura tubárica en pacientes con embarazo ectópico: diagnóstico con US transvaginal. Radiology 1994;191(3):769-772. Link, Google Scholar
• 83. Mehta TS, Levine D, Beckwith B. Tratamiento del embarazo ectópico: ¿es un nivel de gonadotropina coriónica humana de 2.000 mIU/mL un umbral razonable? Radiology 1997;205(2):569-573. Link, Google Scholar
• 84. Hadlock FP, Deter RL, Harrist RB, Park SK. Estimación de la edad fetal: análisis asistido por ordenador de múltiples parámetros de crecimiento fetal. Radiology 1984;152(2):497-501. Link, Google Scholar
• 85. Jeanty P, Kirkpatrick C, Dramaix-Wilmet M, Struyven J. Ultrasonic evaluation of fetal limb growth. Radiology 1981;140(1):165-168. Link, Google Scholar
• 86. Jeanty P, Dramaix-Wilmet M, van Kerkem J, Petroons P, Schwers J. Ultrasonic evaluation of fetal limb growth: part II. Radiology 1982;143(3):751-754. Link, Google Scholar
• 87. Filly RA, Golbus MS, Carey JC, Hall JG. Short-limbed dwarfism: ultrasonographic diagnosis by mensuration of fetal femoral length. Radiology 1981;138(3):653-656. Link, Google Scholar
• 88. Hadlock FP, Harrist RB, Carpenter RJ, Deter RL, Park SK. Estimación ecográfica del peso fetal: el valor de la longitud del fémur además de las mediciones de la cabeza y el abdomen. Radiology 1984;150(2):535-540. Link, Google Scholar
• 89. Hadlock FP, Harrist RB, Fearneyhough TC, Deter RL, Park SK, Rossavik IK. Uso de la relación longitud del fémur/circunferencia abdominal en la detección del feto macrosómico. Radiology 1985;154(2):503-505. Link, Google Scholar
• 90. Benson CB, Doubilet PM, Saltzman DH. Retraso del crecimiento intrauterino: valor predictivo de los criterios estadounidenses para el diagnóstico prenatal. Radiology 1986;160(2):415-417. Link, Google Scholar
• 91. Benson CB, Boswell SB, Brown DL, Saltzman DH, Doubilet PM. Improved prediction of intrauterine growth retardation with use of multiple parameters. Radiology 1988;168(1):7-12. Link, Google Scholar
• 92. Cunningham ME, Walls WJ. Ultrasonido en la evaluación de la anencefalia. Radiology 1976;118(1):165-167. Link, Google Scholar
• 93. Nyberg DA, Mack LA, Hirsch J, Mahony BS. Anomalías del contorno craneal fetal en la detección ecográfica de la espina bífida: evaluación del signo del «limón». Radiology 1988;167(2):387-392. Link, Google Scholar
• 94. Benacerraf BR, Stryker J, Frigoletto FD Jr. Aspecto anormal del cerebelo en la US (signo del plátano): signo indirecto de espina bífida. Radiology 1989;171(1):151-153. Link, Google Scholar
• 95. Bennett GL, Bromley B, Benacerraf BR. Agenesia del cuerpo calloso: la detección prenatal no suele ser posible antes de las 22 semanas de gestación. Radiology 1996;199(2):447-450. Link, Google Scholar
• 96. Nyberg DA, Mack LA, Hirsch J, Pagon RO, Shepard TH. Hidrocefalia fetal: detección ecográfica e importancia clínica de las anomalías asociadas. Radiology 1987;163(1):187-191. Link, Google Scholar
• 97. Filly RA, Goldstein RB, Callen PW. Ventrículo fetal: importancia en la ecografía obstétrica de rutina. Radiology 1991;181(1):1-7. Link, Google Scholar
• 98. Cremin BJ, Shaff MI. Ultrasonic diagnosis of thanatophoric dwarfism in utero. Radiology 1977;124(2):479-480. Link, Google Scholar
• 99. Abrams SL, Filly RA. Congenital vertebral malformations: prenatal diagnosis using ultrasonography. Radiology 1985;155(3):762. Link, Google Scholar
• 100. Pretorius DH, Rumack CM, Manco-Johnson ML et al. Specific skeletal dysplasias in tero: sonographic diagnosis. Radiology 1986;159(1):237-242. Link, Google Scholar
• 101. Walzer A, Koenigsberg M. Prenatal evaluation of partial obstruction of the urinary tract. Radiology 1980;135(1):93-94. Link, Google Scholar
• 102. Stuck KJ, Koff SA, Silver TM. Ultrasonic features of multicystic dysplastic kidney: expanded diagnostic criteria. Radiology 1982;143(1):217-221. Link, Google Scholar
• 103. Giulian BB, Alvear DT. Diagnóstico ecográfico prenatal de la gastrosquisis fetal. Radiology 1978;129(2):473-475. Link, Google Scholar
• 104. McGahan JP, Hanson F. Meconium peritonitis with accompanying pseudocyst: prenatal sonographic diagnosis. Radiology 1983;148(1):125-126. Link, Google Scholar
• 105. Hughes MD, Nyberg DA, Mack LA, Pretorius DH. Fetal omphalocele: prenatal US detection of concurrent anomalies and other predictors of outcome. Radiology 1989;173(2):371-376. Link, Google Scholar
• 106. Shaub M, Wilson R, Collea J. Fetal cystic lymphangioma (cystic hygroma): prepartum ultrasonic findings. Radiology 1976;121(2):449-450. Link, Google Scholar
• 107. Chinn DH, Filly RA, Callen PW, Nakayama DK, Harrison MR. Hernia diafragmática congénita diagnosticada prenatalmente por ecografía. Radiology 1983;148(1):119-123. Link, Google Scholar
• 108. Benacerraf BR, Pober BR, Sanders SP. Precisión de la ecocardiografía fetal. Radiology 1987;165(3):847-849. Link, Google Scholar
• 109. Benacerraf BR, Frigoletto FD Jr, Greene MF. Rasgos faciales y extremidades anormales en los síndromes de trisomía humanos: apariencia prenatal en los Estados Unidos. Radiology 1986;159(1):243-246. Link, Google Scholar
• 110. Benacerraf BR, Frigoletto FD Jr, Cramer DW. Síndrome de Down: signo ecográfico para el diagnóstico en el feto del segundo trimestre. Radiology 1987;163(3):811-813. Link, Google Scholar
• 111. Benacerraf BR, Nadel A, Bromley B. Identification of second-trimester fetuses with autosomal trisomy by use of a sonographic scoring index. Radiology 1994;193(1):135-140. Link, Google Scholar
• 112. Lehman CD, Nyberg DA, Winter TC 3rd, Kapur RP, Resta RG, Luthy DA. Síndrome de trisomía 13: hallazgos prenatales en US en una revisión de 33 casos. Radiology 1995;194(1):217-222. Link, Google Scholar
• 113. Winter TC, Uhrich SB, Souter VL, Nyberg DA. El «sonograma genético»: comparación del sistema de puntuación del índice con la evaluación del riesgo estadounidense ajustada a la edad. Radiology 2000;215(3):775-782. Link, Google Scholar
• 114. Johnson DD, Pretorius DH, Budorick NE et al. Fetal lip and primary palate: three-dimensional versus two-dimensional US. Radiology 2000;217(1):236-239. Link, Google Scholar
• 115. King DL. Migración placentaria demostrada por ultrasonografía: una hipótesis de placentación dinámica. Radiology 1973;109(1):167-170. Link, Google Scholar
• 116. Mittelstaedt CA, Partain CL, Boyce IL Jr, Daniel EB. Placenta previa: importancia en el segundo trimestre. Radiology 1979;131(2):465-468. Link, Google Scholar
• 117. Townsend RR, Laing FC, Nyberg DA, Jeffrey RB, Wing VW. Factores técnicos responsables de la «migración de la placenta»: evaluación ecográfica. Radiology 1986;160(1):105-108. Link, Google Scholar
• 118. Bowie JD, Rochester D, Cadkin AV, Cooke WT, Kunzmann A. Accuracy of placental localization by ultrasound. Radiology 1978;128(1):177-180. Link, Google Scholar
• 119. Goldberg BB. La identificación de la placenta previa. Radiology 1978;128(1):255-256. Link, Google Scholar
• 120. McGahan JP, Phillips HE, Reid MH, Oi RH. Espectro ecográfico de la hemorragia retroplacentaria. Radiology 1982;142(2):481-485. Link, Google Scholar
• 121. Sauerbrei EE, Pham DH. Desprendimiento de la placenta y hemorragia subcoriónica en la primera mitad del embarazo: Aspecto de los Estados Unidos y resultado clínico. Radiology 1986;160(1):109-112. Link, Google Scholar
• 122. Nyberg DA, Mack LA, Benedetti TJ, Cyr DR, Schuman WP. Desprendimiento de la placenta y hemorragia placentaria: correlación de los hallazgos ecográficos con el resultado fetal. Radiology 1987;164(2):357-361. Link, Google Scholar
• 123. Levine D, Hulka CA, Ludmir J, Li W, Edelman RR. Placenta accreta: evaluación con Doppler US en color, Doppler US de potencia y RMN. Radiology 1997;205(3):773-776. Link, Google Scholar
• 124. O’Malley BP, Toi A, deSa DJ, Williams GL. Ultrasound appearances of placental chorioangioma. Radiology 1981;138(1):159-160. Link, Google Scholar
• 125. Spirt BA, Cohen WN, Weinstein HM. The incidence of placental calcification in normal pregnancies. Radiology 1982;142(3):707-711. Link, Google Scholar
• 126. Ragozzino MW, Hill LM, Breckle R, Ellefson RD, Smith RC. La relación del grado de la placenta por ecografía con los marcadores de madurez pulmonar fetal. Radiology 1983;148(3):805-807. Link, Google Scholar
• 127. Hadlock FP, Irwin JF, Roecker E, Shah YP, Deter RL, Rossavik IK. Predicción ecográfica de la madurez pulmonar fetal. Radiology 1985;155(2):469-472. Link, Google Scholar
• 128. Jeanty P. Fetal and funicular vascular anomalies: identification with prenatal US. Radiology 1989;173(2):367-370. Link, Google Scholar
• 129. Sachs L, Fourcroy JL, Wenzel DJ, Austin M, Nash JD. Detección prenatal del quiste alantoideo del cordón umbilical. Radiology 1982;145(2):445-446. Link, Google Scholar
• 130. Fink IJ, Filly RA. Omphalocele associated with umbilical cord allantoic cyst: sonographic evaluation in utero. Radiology 1983;149(2):473-476. Link, Google Scholar
• 131. Skibo LK, Lyons EA, Levi CS. Quistes del cordón umbilical en el primer trimestre. Radiology 1992;182(3):719-722. Link, Google Scholar
• 132. Fong KW, Ohlsson A, Hannah ME et al. Predicción del resultado perinatal en fetos con sospecha de restricción del crecimiento intrauterino: Estudio Doppler US de las arterias cerebrales, renales y umbilicales del feto. Radiology 1999;213(3):681-689. Link, Google Scholar
• 133. Bowie JD, Clair MR. Deglución y regurgitación fetal: observación de la actividad normal y anormal. Radiology 1982;144(4):877-878. Link, Google Scholar
• 134. Sivit CJ, Hill MC, Larsen JW, Lande IM. Polihidramnios en el segundo trimestre: evaluación con US. Radiology 1987;165(2):467-469. Link, Google Scholar
• 135. Patten RM, Mack LA, Harvey D, Cyr DR, Pretorius DH. Disparidad entre el volumen de líquido amniótico y el tamaño del feto: problema de los estudios de gemelos atascados-US. Radiology 1989;172(1):153-157. Link, Google Scholar
• 136. Brown DL, Benson CB, Driscoll SG, Doubilet PM. Síndrome de transfusión gemelo-gemelo: hallazgos ecográficos. Radiology 1989;170(1 Pt 1):61-63. Link, Google Scholar
• 137. Sarti DA, Sample WF, Hobel CJ, Staisch KJ. Visualización ultrasónica de un cuello uterino dilatado durante el embarazo. Radiology 1979;130(2):417-420. Link, Google Scholar
• 138. Hertzberg BS, Kliewer MA, Farrell TA, DeLong DM. Spontaneously changing gravid cervix: clinical implications and prognostic features. Radiology 1995;196(3):721-724. Link, Google Scholar
• 139. Cooperberg PL, Carpenter CW. Ecografía en tiempo real como ayuda en la transfusión intrauterina. Radiology 1978;127(2):535-537. Link, Google Scholar
• 140. Benacerraf BR, Greene MF, Saltzman DH et al. Early amniocentesis for prenatal cytogenetic evaluation. Radiology 1988;169(3):709-710. Link, Google Scholar
• 141. Cadkin AV, Ginsberg NA, Pergament E, Verlinski Y. Muestreo de vellosidades coriónicas: una nueva técnica para la detección de anomalías genéticas en el primer trimestre. Radiology 1984;151(1):159-162. Link, Google Scholar
• 142. Benacerraf BR, Barss VA, Saltzman DH, Greene MF, Penso CA, Frigoletto FD. Anomalías fetales: diagnóstico o tratamiento con muestreo percutáneo de sangre umbilical bajo la guía continua de los Estados Unidos. Radiology 1988;166(1 Pt 1):105-107. Link, Google Scholar
• 143. Evans MI, Sacks AJ, Johnson MP, Robichaux AG 3rd, May M, Moghissi KS. Evaluación invasiva secuencial de la función renal fetal y el tratamiento intrauterino de las uropatías obstructivas fetales. Obstet Gynecol 1991;77(4):545-550. Medline, Google Scholar
• 144. Tworetzky W, Wilkins-Haug L, Jennings RW et al. Balloon dilation of severe aortic stenosis in the fetus: potential for prevention of hypoplastic left heart syndrome-candidate selection, technique, and results of successful intervention. Circulation 2004;110(15):2125–2131. Crossref, Medline, Google Scholar
• 145. Werber J, Prasadarao PR, Harris VJ. Embarazo cervical diagnosticado por ecografía. Radiology 1983;149(1):279-280. Link, Google Scholar
• 146. Hann LE, Bachman DM, McArdle CR. Embarazo intrauterino y ectópico coexistentes: una reevaluación. Radiology 1984;152(1):151-154. Link, Google Scholar
• 147. Frates MC, Benson CB, Doubilet PM et al. Embarazo ectópico cervical: resultados del tratamiento conservador. Radiology 1994;191(3):773-775. Link, Google Scholar