Definición/Introducción
El bloqueo neuromuscular se utiliza con frecuencia en anestesia para facilitar la intubación endotraqueal, optimizar las condiciones quirúrgicas y ayudar con la ventilación mecánica en pacientes que tienen una distensibilidad pulmonar reducida. Los agentes bloqueantes neuromusculares (NMBA) se presentan en dos formas: agentes bloqueantes neuromusculares despolarizantes (por ejemplo, succinilcolina) y agentes bloqueantes neuromusculares no despolarizantes (por ejemplo, rocuronio, vecuronio, atracurio, cisatracurio, mivacurio). La clase de NMBA utilizada para lograr el bloqueo neuromuscular debe seleccionarse cuidadosamente en función de los factores del paciente, el tipo de procedimiento que se realice y la indicación clínica.
Bloqueantes neuromusculares despolarizantes: La succinilcolina es el bloqueador neuromuscular despolarizante de elección. Se utiliza ampliamente debido a su rápido inicio y corta duración de acción, lo que lo hace ideal para inducciones de secuencia rápida. Su mecanismo de acción implica la unión a los receptores colinérgicos postsinápticos de la placa terminal motora, lo que provoca una rápida despolarización, fasciculación y parálisis flácida. Por lo general, la parálisis se produce aproximadamente un minuto después de la administración y dura entre 7 y 12 minutos. La succinilcolina es metabolizada por la pseudocolinesterasa plasmática. Si el paciente tiene una deficiencia de pseudocolinesterasa, esto puede conducir a un bloqueo neuromuscular prolongado que puede requerir ventilación mecánica postoperatoria.
Bloqueantes neuromusculares no despolarizantes: Los bloqueadores neuromusculares no despolarizantes pueden dividirse en dos clases según su estructura química: esteroideos (por ejemplo, rocuronio, vecuronio, pancuronio) o de bencilisoquinolinio (por ejemplo, mivacurio, atracurio, cisatracurio). Los bloqueadores neuromusculares no despolarizantes son antagonistas competitivos de la acetilcolina (ACh) que se unen directamente a los receptores nicotínicos de la membrana postsináptica, bloqueando así la unión de la ACh para que la placa terminal motora no pueda despolarizarse. Esto conduce a la parálisis muscular.
Monitoreo del bloqueo neuromuscular: La estimulación de tren de cuatro (TOF) es el método más común utilizado para monitorear la extensión del bloqueo neuromuscular. Consiste en cuatro estímulos consecutivos de 2 Hz a un grupo muscular elegido, y el número respectivo de sacudidas evocadas, también conocido como recuento de tren de cuatro (TOFC), proporciona información sobre la recuperación del paciente del bloqueo neuromuscular.
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TOFC de 1 = >95% de los receptores bloqueados
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TOFC de 2 = 85-90% de los receptores bloqueados
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TOFC de 3 = 80-85% de los receptores bloqueados
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TOFC de 4 = 70-75% de los receptores bloqueados
La relación tren de cuatro (TOFR) se determina dividiendo la amplitud de la cuarta sacudida entre la amplitud de la primera sacudida. Si el TOFR es <0,9, esto indica un bloqueo neuromuscular residual y requiere el uso de un agente de reversión. La reversión del bloqueo neuromuscular se consigue habitualmente con neostigmina, una anticolinesterasa, y glicopirrolato. Sin embargo, también se puede utilizar sugammadex como agente de reversión si se ha utilizado un NMBA esteroide.