Técnica operatoria: Anastomosis laparoscópica de bolsa ileal-anular en dos tiempos
El paciente se coloca en posición de litotomía dorsal dejando un espacio adecuado entre las piernas para permitir el acceso al ano y el espacio de pie del operador. Se puede utilizar una bolsa de frijoles con una envoltura de pecho para asegurar al paciente durante el posicionamiento Trendelenburg empinado. Los brazos del paciente están acolchados y recogidos a los lados. Las caderas se colocan con 0 grados de flexión para ayudar a mantener los muslos fuera del camino durante la disección en los cuadrantes superiores.
El peritoneo se introduce a través de una incisión periumbilical utilizando una técnica de inserción abierta o cerrada. Lo ideal es colocar un puerto de 12 mm en la línea media, a medio camino entre la sínfisis del pubis y la apófisis xifoides, lo que permite que la cámara esté en el vértice del neumoperitoneo de 12 mm Hg. Se puede utilizar un laparoscopio de 10 mm, de 0 o 30 grados. En uno de los enfoques más utilizados, se colocan al menos tres puertos de trabajo de 5 mm (ver figuras).
La extracción del espécimen es posible a través de un sitio de ileostomía planificado, un sitio periumbilical, una incisión de Pfannenstiel o una incisión de división del músculo del cuadrante inferior izquierdo.
Nuestra secuencia de procedimientos sigue la movilización del colon derecho, la apertura del saco menor y la movilización del colon transverso, la ligadura del mesenterio del colon derecho y transverso, la movilización del colon izquierdo y la ligadura de su mesenterio y la disección rectal. La movilización del colon derecho comienza con el acceso al retroperitoneo, seguido de la movilización del colon derecho fuera del retroperitoneo, la división de las uniones laterales, la entrada en el saco menor y la ligadura del mesenterio. Independientemente de si se trata de un abordaje posterior, medial a lateral o lateral, los pasos son los mismos, pero el orden en que se realizan es diferente. En este capítulo se presentará el abordaje posterior.
Se explora el abdomen (incluyendo la evaluación del intestino delgado para buscar la enfermedad de Crohn), se coloca al paciente en una posición de Trendelenburg pronunciada para poder colocar el intestino delgado en el cuadrante superior derecho. El aspecto posterior del mesenterio del intestino delgado se expone desde la cuarta porción del duodeno hasta el ciego. La pinza de la mano derecha eleva el mesenterio del intestino delgado para exponer la cuarta porción del duodeno. La fuente de energía está en la mano izquierda (para un cirujano zurdo), y se incide el peritoneo. El duodeno se separa del mesenterio del colon derecho, que se eleva del retroperitoneo en dirección medial a lateral. A continuación, se coloca al paciente con el lado derecho hacia arriba para permitir que el intestino delgado caiga en el lado izquierdo del abdomen. Los anclajes laterales se dividen finalmente desde el ciego hacia la flexura hepática.
El paciente se coloca en posición de Trendelenburg inversa, y el saco menor se introduce a través del ligamento gastrocólico, separando el epiplón menor de sus anclajes al mesenterio del colon transverso. El mayor reto de esta maniobra es evitar la disección en el mesenterio del colon transverso. Por lo tanto, el borde de corte del epiplón menor se eleva para exponer sus uniones avasculares al colon transverso y su mesenterio. Cerca del píloro, el epiplón menor y el mesenterio del colon transverso parecen fusionados, pero con una disección cuidadosa bajo tensión, el epiplón y el mesocolon pueden separarse. El epiplón menor se divide entonces hacia la flexión esplénica, lo que expone completamente el saco menor y facilita la exposición del mesenterio del colon transverso.
Ahora se pueden ligar los vasos mesentéricos. La unión ileocecal se agarra y se tira hacia el cuadrante inferior derecho para facilitar la exposición del pedículo ileocólico. El pedículo ileocólico se liga en la arteria mesentérica superior (AMS) lejos de la segunda porción del duodeno. El mesenterio del colon transverso se eleva para exponer la zona desnuda a la izquierda de los vasos cólicos medios. El peritoneo se incide hacia la rama derecha de los vasos cólicos medios y el borde previamente cortado del mesenterio cólico derecho. Los vasos cólicos medios están libres para ser aislados y ligados.
La atención se centra ahora en la movilización del colon izquierdo. El paciente se coloca en una posición de Trendelenburg pronunciada y de lado derecho hacia abajo para facilitar la colocación del intestino delgado en el cuadrante superior derecho. El colon izquierdo se moviliza en un enfoque de medial a lateral. Se puede acceder al retroperitoneo a nivel del promontorio sacro o medial a la vena mesentérica inferior. En el promontorio sacro, se elevan los vasos rectales superiores y se incide el peritoneo evitando dañar los nervios simpáticos. Cuanto más amplia sea la incisión y mayor la ventana creada, mayor será la movilidad del vaso y la exposición del retroperitoneo. Una vez identificado el uréter izquierdo y barrido hacia el retroperitoneo, se aísla la arteria mesentérica inferior y se liga en su origen. La arteria mesentérica inferior también puede dividirse distalmente a la ramificación del vaso. La vena mesentérica inferior se eleva del retroperitoneo, se aísla y se secciona cerca del borde inferior del páncreas. El primer asistente eleva el borde cortado del mesenterio del colon transverso y el cirujano eleva el pedículo de la vena mesentérica inferior ligada, exponiendo el mesenterio colónico restante. Dependiendo de la extensión del mesenterio del colon transverso dividido durante la movilización del lado derecho, sólo quedan algunos pedículos vasculares en el mesocolon transverso izquierdo para su división. El mesenterio del colon izquierdo se libera del retroperitoneo más allá de la cara lateral del colon, desde el nivel del colon sigmoide hasta la flexura esplénica. Los anclajes laterales se inciden a partir del borde pélvico durante la tracción medial del colon sigmoide. Se entra en el plano de disección anterior y se dividen las inserciones laterales hasta la flexura esplénica. Se dividen todas las adherencias omentales intactas y se pueden cortar las adherencias mesentéricas a lo largo del borde inferior del páncreas para terminar la movilización del colon abdominal.
La disección rectal puede ser el aspecto técnicamente más difícil del procedimiento debido al espacio reducido de la pelvis, la angulación limitada de los instrumentos, las dificultades de grapado en el suelo pélvico y la inflamación mesentérica de la proctitis. Lo más fácil es realizar la disección inmediatamente fuera de la fascia propia del mesorrecto, pero hay que tener cuidado para evitar la lesión de los nervios simpáticos y parasimpáticos. Dado el espacio limitado de la pelvis y los ángulos de visualización, lograr una exposición y tensión adecuadas puede ser difícil. Conceptualmente, el recto y el mesorrecto forman un cilindro dentro del cilindro de la pelvis. La disección se consigue con incisiones de barrido curvilíneas en el plano del tejido areolar siguiendo las curvas de la pelvis. La tensión ideal se consigue cuando la tracción es perpendicular al punto de disección (es decir, de anterior a posterior, de medial a lateral) en lugar de tirar del recto fuera de la pelvis. Pequeños cambios en los vectores de fuerza de retracción pueden tener un profundo impacto en la tensión y la exposición. La disección se inicia entrando en el plano presacro mediante la retracción del recto directamente anterior. A medida que la disección se desplaza lateralmente, el ángulo de retracción se gira hacia el lado contralateral para mantener la tensión y la exposición.
La disección posterior se lleva hasta el suelo pélvico, y en la punta del cóccix, el plano de disección barre hacia delante hasta la salida de la pelvis. El peritoneo de las caras laterales del mesorrecto se divide hasta el reflejo peritoneal anterior, lo que deja al descubierto los planos lateral anterior y profundo. La disección lateral a ambos lados de la pelvis avanza retrayendo el recto medial y superiormente para poder disecar el plano de forma posterior a anterior. La disección anterior comienza, una vez completada la disección lateral, tirando del peritoneo que recubre el cuello uterino o la vejiga/próstata posterior en dirección anterior y del recto en forma posterior. El recto se gira hacia el lado contralateral para mantener la tensión en un plano perpendicular al punto de disección. Se dirige una grapadora laparoscópica hacia la pelvis para dividir el recto en un solo disparo, si es posible. Es mejor dividir el recto con tres o menos grapas orientadas en la misma dirección. Se puede acceder a un puerto del cuadrante inferior derecho o a un puerto suprapúbico o a una incisión de Pfannenstiel para dividir el recto.
Antes de la extracción de la muestra a través de una incisión en la pared abdominal, es importante asegurarse de que el colon es anterior al intestino delgado para evitar la avulsión del mesenterio del intestino delgado, o un vólvulo del mesenterio del intestino delgado. La orientación adecuada del íleon durante la extracción de la muestra facilita la construcción de la bolsa ileal. Tras la construcción de la bolsa (véase más adelante), se fija un yunque de grapado circular en el ápice de la bolsa ileal y se devuelve la bolsa al abdomen. El sitio de extracción se cierra y la IPAA se completa bajo visualización laparoscópica directa. Un bucle proximal de íleon se madura en una ileostomía de bucle desviador en el cuadrante inferior derecho. El estoma debe ser llevado a través de la apertura del estoma bajo visión laparoscópica directa para asegurar una orientación adecuada. Se puede colocar un drenaje de succión cerrado en la pelvis a través del sitio del puerto del cuadrante inferior izquierdo para facilitar la evacuación de la sangre y el fluido que puede llevar a la fibrosis pélvica y afectar el cumplimiento de la bolsa.