Q: Una mujer blanca de 27 años se presenta con una historia de dos semanas de irritación y sensación de cuerpo extraño en el ojo izquierdo. Pero el aspecto de la lámpara de hendidura muestra que el ojo es blanco y tranquilo. ¿A qué me estoy enfrentando y cómo debo tratarlo? Es necesario el comanejo con un especialista en córnea?
A: «Según los síntomas y el aspecto clínico, lo más probable es que este paciente tenga queratitis puntiforme superficial de Thygeson (TSPK)», dice Sheila Morris, O.D., actualmente residente en el Omni Eye Center, en Atlanta.
Al igual que la presentación de este paciente, la mayoría de los individuos con TSPK tienen una historia de irritación, sensación de cuerpo extraño, fotofobia y lagrimeo, dice la Dra. Morris. Estos síntomas suelen ser bilaterales y asimétricos, pero pueden ser unilaterales, como ocurrió en este paciente.
El examen con lámpara de incandescencia revela un ojo blanco y tranquilo con pequeñas opacidades epiteliales centrales en la córnea, dice. Las lesiones TSPK son redondas, granulares, de color blanco-gris y se tiñen débilmente con fluoresceína. Bajo estas opacidades puede haber una neblina subepitelial, mientras que el estroma y el endotelio no están afectados.
Los diagnósticos diferenciales incluyen:
– Queratitis por el virus del herpes simple (VHS). «Los pacientes con VHS suelen tener un ojo único, rojo y doloroso, con una leve neblina epitelial difusa o la ulceración dendrítica estándar», dice el Dr. Morris. «La sensibilidad de la córnea puede estar reducida en el VHS, pero no en el TSPK.»
– Infiltrados corneales estériles. «Es más probable que los infiltrados estériles sean periféricos y tengan un epitelio intacto», dice.
– SPK estándar. «Las lesiones que se encuentran en la SPK estándar son mucho más pequeñas, más difusas y se tiñen brillantemente con fluoresceína», dice.
La SPK de Thygeson destaca por sus pequeñas opacidades epiteliales centrales. Foto: Ron Melton, O.D., Randall Thomas, O.D.
Aún no se ha encontrado una etiología específica de la TSPK. «Se ha postulado una causa vírica, pero los estudios de PCR no han mostrado ninguna implicación vírica», afirma el Dr. Morris.1 «También se ha teorizado un componente inmunológico debido a la respuesta clínica de la TSPK a los esteroides».
Los estudios han demostrado una posible relación genética con el antígeno HLA-DR3, que también se asocia con la enfermedad de Graves, la esclerosis múltiple y la enfermedad celíaca.2 Esto sugiere que el antígeno podría estar afectando al estado inmunitario de los pacientes con TSPK.
La TSPK suele responder al tratamiento, pero con las numerosas remisiones y exacerbaciones de la enfermedad, puede ser un proceso prolongado y largo. En los casos leves, el uso frecuente de lágrimas artificiales puede aliviar los síntomas. Sin embargo, muchos pacientes necesitan un esteroide tópico suave, administrado de forma intermitente. Si estas medidas no resuelven el problema, pruebe con un esteroide más fuerte q.i.d.
Monitoree a los pacientes que reciben esteroides cada semana o cada dos semanas para comprobar la PIO.
El siguiente paso es probar una lente de contacto blanda vendada. «La derivación a un especialista en córnea sólo es necesaria en los casos graves», dice el doctor Morris.
Si los estudios determinan que la TSPK tiene efectivamente una etiología vírica, los antivirales tópicos probablemente ayudarán a resolver los signos y síntomas.3 «De hecho, empezamos a administrar a esta paciente Zirgan (gel de ganciclovir, Bausch + Lomb) cinco veces al día», dice el Dr. Morris. «Al cabo de dos semanas, su epitelio corneal estaba casi completamente curado y sólo quedaban unas pocas zonas tenues de opacidad. Redujimos el Zirgan a t.i.d. y añadimos Pred Forte (acetato de prednisolona al 1%, Allergan) q.i.d., y volveremos a verla en dos semanas. Se sabe que Zirgan tiene un efecto anecdótico en la conjuntivitis adenoviral, por lo que será interesante ver lo que sucede a medida que lo reducimos».
Por último, eduque a los pacientes de que la TSPK es una enfermedad recurrente que puede reaparecer después de varios meses a muchos años. «Lo más importante es tranquilizar a los pacientes de que la TSPK suele resolverse sin ningún efecto a largo plazo en la visión», dice el Dr. Morris.
1. Reinhard T, Roggendorf M, Fengler I, Sundmacher R. PCR para el genoma del virus de la varicela zoster negativo en las células epiteliales de la córnea de pacientes con queratitis punctata superficial de Thygeson. Eye. Mar 2004;18(3):304-5.
2. Darrell RW. Thygeson’s superficial punctate keratitis: natural history and association with HLA DR3. Trans Am Ophthalmol Soc. 1981;79:486-516.
3. Nesburn AB, Lowe GH 3rd, Lepoff NJ, Maguen E. Effect of topical trifluridine on Thygeson’s superficial punctate keratitis. Ophthalmology. Oct 1984;91(10):1188-92.