A diferencia de las maniobras básicas de manejo de la vía aérea, como la inclinación de la cabeza o el empuje de la mandíbula, el manejo avanzado de la vía aérea se basa en el uso de equipos médicos. El manejo avanzado de la vía aérea puede realizarse «a ciegas» o con la visualización de la glotis mediante el uso de un laringoscopio. El manejo avanzado de la vía aérea se realiza con frecuencia en los heridos graves, los que tienen una enfermedad pulmonar extensa o los pacientes anestesiados para facilitar la oxigenación y la ventilación mecánica. Además, la implementación de un sistema de manguitos se utiliza para prevenir la posibilidad de asfixia u obstrucción de la vía aérea.
En el manejo avanzado de la vía aérea se utilizan muchos métodos. Los ejemplos en orden creciente de invasividad incluyen el uso de dispositivos supraglóticos como las vías aéreas orofaríngeas o nasofaríngeas, técnicas infraglóticas como la intubación traqueal y finalmente métodos quirúrgicos.
Extracción de objetos extrañosEditar
La ingestión y aspiración de objetos extraños suponen un problema común y peligroso en los niños pequeños. Sigue siendo una de las principales causas de muerte en niños menores de 5 años. Los alimentos comunes (zanahorias para bebés, cacahuetes, etc.) y los objetos domésticos (monedas, metales, etc.) pueden alojarse en varios niveles del tracto de las vías respiratorias y causar una obstrucción significativa de las mismas. La obstrucción completa de las vías respiratorias representa una emergencia médica. Durante estas crisis, los cuidadores pueden intentar dar golpes en la espalda, empujar el abdomen o realizar la maniobra de Heimlich para desalojar el objeto inhalado y restablecer el flujo de aire hacia los pulmones.
En el ámbito hospitalario, los profesionales sanitarios realizarán el diagnóstico de aspiración de cuerpo extraño a partir de la historia clínica y los hallazgos del examen físico. En algunos casos, los proveedores solicitarán radiografías de tórax, que pueden mostrar signos de atrapamiento de aire en el pulmón afectado. Sin embargo, en el tratamiento avanzado de las vías respiratorias, los objetos extraños inhalados se extraen mediante un simple dispositivo de succión de plástico (como una punta de succión Yankauer) o mediante la inspección directa de las vías respiratorias con un laringoscopio o broncoscopio. Si la extracción no es posible, deben considerarse otros métodos quirúrgicos.
Técnicas supraglóticasEditar
Las técnicas supraglóticas utilizan dispositivos que están diseñados para que la punta distal descanse por encima del nivel de la glotis cuando está en su posición final de asiento. Los dispositivos supraglóticos garantizan la permeabilidad del tracto respiratorio superior sin entrar en la tráquea al tender un puente entre los espacios oral y faríngeo. Existen muchos métodos para subcategorizar esta familia de dispositivos, incluyendo la vía de inserción, la ausencia o presencia de un manguito y la ubicación anatómica del extremo distal del dispositivo. Los dispositivos más utilizados son las mascarillas laríngeas y los tubos supraglóticos, como las vías aéreas orofaríngeas (OPA) y nasofaríngeas (NPA). En general, las características de una vía aérea supraglótica ideal incluyen la capacidad de evitar la vía aérea superior, producir una baja resistencia de la vía aérea, permitir tanto la presión positiva como la ventilación espontánea, proteger el tracto respiratorio de las secreciones gástricas y nasales, ser insertada fácilmente incluso por un no especialista, producir una alta tasa de primera inserción, permanecer en su lugar una vez en posición sentada, minimizar el riesgo de aspiración y producir efectos secundarios mínimos.
Una vía aérea nasofaríngea es un tubo blando de goma o plástico que se pasa a través de la nariz hasta la faringe posterior. Las vías respiratorias nasofaríngeas se fabrican en varias longitudes y diámetros para adaptarse a las variaciones anatómicas y de género. Funcionalmente, el dispositivo se introduce suavemente a través de la nariz del paciente tras una cuidadosa lubricación con un gel viscoso de lidocaína. Una colocación satisfactoria facilitará la ventilación espontánea, la ventilación enmascarada o la ventilación asistida por máquina con una vía aérea nasofaríngea modificada diseñada con accesorios especiales en el extremo proximal. Los pacientes suelen tolerar muy bien las NPA. Se prefieren las NPA a las OPA cuando la mandíbula del paciente está apretada o si el paciente está semiconsciente y no puede tolerar una OPA. Sin embargo, generalmente no se recomiendan las APN si se sospecha que hay una fractura en la base del cráneo. En estas circunstancias, la inserción de la APN puede causar daños neurológicos al penetrar en el cráneo durante su colocación. Sin embargo, no hay consenso sobre el riesgo de daño neurológico secundario a una fractura de la base del cráneo en comparación con la hipoxia debida a un manejo insuficiente de la vía aérea. Otras complicaciones del uso de las vías aéreas nasofaríngeas son el laringoespasmo, la epistaxis, los vómitos y la necrosis tisular con un uso prolongado.
Las vías aéreas orofaríngeas son dispositivos curvos, de plástico rígido, que se insertan en la boca del paciente. Las vías aéreas orofaríngeas se fabrican en varias longitudes y diámetros para adaptarse a las variaciones anatómicas y de género. Son especialmente útiles en pacientes con exceso de lengua y otros tejidos blandos. Las OPAs evitan la obstrucción de las vías respiratorias asegurando que la lengua del paciente no obstruya la epiglotis creando un conducto. Dado que una vía aérea orofaríngea puede estimular mecánicamente el reflejo nauseoso, sólo debe utilizarse en un paciente profundamente sedado o que no responda para evitar vómitos y aspiración. Hay que prestar mucha atención al insertar una OPA. El usuario debe evitar empujar la lengua hacia el interior de la garganta del paciente. Esto se suele hacer insertando el OPA con su curva orientada hacia cefálica y girándolo 180 grados al entrar en la faringe posterior.
Los dispositivos extraglóticos son otra familia de dispositivos supraglóticos que se insertan a través de la boca para asentarse sobre la laringe. Los dispositivos extraglóticos se utilizan en la mayoría de las intervenciones quirúrgicas realizadas bajo anestesia general. En comparación con un tubo traqueal con manguito, los dispositivos extraglóticos ofrecen menos protección contra la aspiración, pero se insertan más fácilmente y causan menos traumatismo laríngeo. Las limitaciones de los dispositivos extraglóticos surgen en pacientes con obesidad mórbida, en procedimientos quirúrgicos largos, en cirugías que afectan a las vías respiratorias y en procedimientos laparoscópicos, entre otros, debido a su diseño más voluminoso y a su menor capacidad para evitar la aspiración. En estas circunstancias, generalmente se prefiere la intubación endotraqueal. El dispositivo extraglótico más utilizado es la mascarilla laríngea (ML). Una LMA es un sellador perilaríngeo con manguito que se introduce en la boca y se coloca sobre la glotis. Una vez colocada, se infla el manguito. Otras variaciones incluyen dispositivos con puertos de acceso esofágico, de modo que se puede introducir un tubo separado desde la boca hasta el estómago para descomprimir los gases acumulados y drenar el contenido líquido. Otras variaciones del dispositivo pueden tener un tubo endotraqueal que pasa a través de la LMA y en la tráquea.
Técnicas infraglóticasEditar
En contraste con los dispositivos supraglóticos, los dispositivos infraglóticos crean un conducto entre la boca, pasando por la glotis, y la tráquea. Hay muchos métodos infraglóticos disponibles y la técnica elegida depende de la accesibilidad del equipo médico, la competencia del clínico y la lesión o enfermedad del paciente. La intubación traqueal, a menudo denominada simplemente intubación, es la colocación de un tubo flexible de plástico o de goma en la tráquea para mantener abierta la vía aérea o para que sirva de conducto a través del cual administrar determinados fármacos. La vía más utilizada es la orotraqueal, en la que se pasa un tubo endotraqueal a través de la boca y el aparato vocal hasta la tráquea. En la nasotraqueal, se pasa un tubo endotraqueal a través de la nariz y el aparato vocal hasta la tráquea. Las alternativas a los tubos endotraqueales estándar son el tubo laríngeo y el combitubo.
Métodos quirúrgicosEditar
La cricotirotomía es un procedimiento quirúrgico de emergencia en el que se realiza una incisión a través de la membrana cricotiroidea para establecer una vía aérea permeable durante ciertas situaciones que ponen en peligro la vida, como la obstrucción de la vía aérea por un cuerpo extraño, un angioedema o un traumatismo facial masivo. La cricotirotomía es mucho más fácil y rápida de realizar que la traqueotomía, no requiere la manipulación de la columna cervical y se asocia a menos complicaciones inmediatas. Algunas complicaciones de la cricotirotomía incluyen hemorragias, infecciones y lesiones en la piel y las estructuras de los tejidos blandos circundantes.
La traqueotomía es un procedimiento quirúrgico en el que un cirujano realiza una incisión en el cuello y se inserta un tubo respiratorio directamente en la tráquea. Una de las razones más comunes para realizar una traqueotomía es la necesidad de conectarse a un respirador mecánico durante un periodo prolongado. Las ventajas de una traqueotomía incluyen un menor riesgo de infección y de daños en la tráquea durante el periodo postquirúrgico inmediato. Aunque son raras, algunas de las complicaciones a largo plazo de las traqueotomías son la estenosis traqueal y las fístulas traqueo-nominales.