Manejo farmacológico de la impactación de bolo alimenticio esofágico

Resumen

Antecedentes. La impactación de bolo alimenticio en el esófago es una emergencia que requiere una extracción endoscópica calificada si los síntomas obstructivos persistentes no se resuelven espontáneamente después de una cuidadosa observación. La atención rápida de estos pacientes es crucial para evitar complicaciones respiratorias y mecánicas. Otras opciones posibles para el manejo son los agentes médicos utilizados para manejarlo antes de realizar la endoscopia si el acceso a la endoscopia no estaba disponible o era rechazado por el paciente. Objetivo. Revisar las opciones farmacológicas y otras no medicinales disponibles y su mecanismo de alivio para la impactación esofágica blanda. Método. Se utilizó Pubmed, Medline y Ovid para la búsqueda de los términos MESH pertinentes, incluyendo «foreign body, esophageal, esophageal bolus and medical» para los agentes farmacológicos y no medicinales utilizados para el manejo de la impactación esofágica por bolo blando, así como la revisión manual de las referencias cruzadas. Resultados. Se identificaron varios agentes como Buscopan, Glucagón, nitratos, bloqueadores de los canales de calcio y papaveretum. Los agentes no medicinales son el agua, los agentes efervescentes y la papaína. No se encontraron pruebas que sugieran la preferencia o la eficacia del uso de un determinado agente farmacológico en comparación con otros. El buscopan, el glucagón, las benzodiacepinas y los nitratos se estudiaron ampliamente y pueden utilizarse en pacientes seleccionados con precaución. El uso de la papaína está obsoleto en el manejo de la impactación de bolo blando.

1. Introducción

La impactación esofágica por cuerpos extraños es una urgencia frecuente que ocupa el tercer lugar después de la hemorragia digestiva alta y baja. Tiene una incidencia anual de 13 : 100 000 entre la población general con un predominio de hombres a mujeres de 1,7 : 1. La tasa de ocurrencia aumenta con la edad, particularmente en pacientes mayores de setenta años . La impactación esofágica puede distinguirse en dos tipos: (a) verdadera impactación de cuerpo extraño causada por objetos como objetos romos o puntiagudos y en relación con otros objetos diversos que podrían ocluir el lumen; (b) impactación de alimentos debido a material no sólido en el esófago . Se gestiona por vía endoscópica, ya sea empujando o extrayendo el material impactado en el esófago mediante endoscopia flexible o rígida . Sin embargo, una encuesta realizada entre los profesionales del Reino Unido mostró que la mayoría no suele proceder inmediatamente a la esofagoscopia rígida para eliminar la impactación del bolo alimenticio de forma mecánica; en su lugar, prefieren utilizar fármacos antiespasmódicos (83%), siendo los más comunes el butilbromuro de hioscina (Buscopan) y el diazepam, para intentar inducir el paso espontáneo de la obstrucción . Las habilidades endoscópicas para realizar la endoscopia superior son variadas, y cualquier intento de manejar una impactación esofágica es peligroso si un endoscopista menos experimentado maneja una lesión esofágica distal no reconocida . Las intervenciones tardías después de 24 horas de los síntomas suelen asociarse a un mayor tiempo terapéutico endoscópico y a más ulceraciones esofágicas sintomáticas con odinofagia . En esta revisión se expondrán los agentes farmacológicos disponibles utilizados para el manejo del bolo esofágico y su eficacia.

2. Etiología y factores de riesgo

La impactación esofágica se produce como resultado de una variedad de etiologías relacionadas con la musculatura de la mucosa esofágica y con patologías neuromusculares y luminales (Cuadro 1); sin embargo, la obstrucción más común se debe a alimentos mal masticados en individuos edéntulos de edad avanzada . También se han observado ciertas causas inusuales de impactación de cuerpos extraños con el herpes simple y la esofagitis eosinofílica . La hernia paraesofágica también se registró en una ocasión y se trató de forma conservadora con glucagón intravenoso. Los factores de riesgo asociados a la impactación esofágica incluyen «el retraso mental, los trastornos psiquiátricos, la ingestión de alcohol, los ancianos edéntulos y la ganancia secundaria» .

3. Selected Etiologies

3.1. Eosinophilic Esophagitis (EE)

This condition was first recognized in 1995, in children with atopic conditions such as eczema, asthma, and hay fever, and since then had become increasingly recognized in children and adults, among randomly selected Swedish adults (1000 individuals), where a 1% prevalence was detected . Interestingly, this condition showed male predominance (70%) in relation to their fast eating habits. Se trata de un trastorno mediado por el subconjunto T helper 2 con la subsiguiente sensibilización por IgE, caracterizado histológicamente por una densa eosinofilia esofágica, que conduce a una inflamación de larga duración con remodelación de la pared, lo que hace que el esófago sea frágil e inelástico. Los adultos suelen presentar disfagia, ardor de estómago y dolor torácico, así como retención de alimentos en el esófago. El diagnóstico se realiza mediante una endoscopia superior que revela características endoscópicas sugestivas, como surcos lineales, anillos mucosos, pápulas blancas o estrechamiento de la luz. La biopsia esofágica es confirmatoria del diagnóstico cuando el infiltrado eosinofílico ≥15 eosinófilos por campo de alta potencia. Varios informes mostraron la presencia de EE como entidad en cohortes de pacientes que presentan impactación alimentaria. Remedios et al., informaron que 29 de los 43 pacientes con esofagitis eosinofílica fueron diagnosticados en base a una biopsia . El manejo endoscópico del bolo alimenticio requiere diligencia, como informaron Straumann et al., entre una cohorte sueca de 251 pacientes, se produjeron perforaciones relacionadas con la endoscopia en tres de ellos . El manejo de la EE en un entorno agudo durante la impactación esofágica se basa principalmente en la endoscopia, con una manipulación suave del bolo utilizando los accesorios endoscópicos. No se dispone de ningún informe sobre el uso de un agente farmacológico que tenga un efecto positivo en la desimpactación del bolo. El tratamiento crónico con opciones no farmacológicas, utilizando la dieta elemental con la eliminación de ciertos alimentos que se sabe que son propensos a inducir la alergia, ha dado buenos resultados. Los agentes farmacológicos utilizados son los corticosteroides ingeridos (fluticasona), que se utilizan ampliamente para inhibir el proceso inflamatorio por vía tópica; otros agentes son los corticosteroides sistémicos, el inhibidor de la bomba de protones y el antagonista del receptor de leucotrienos montelukast. Otras moléculas innovadoras que se han reportado en el tratamiento de la EE son el mepolizumab, un anticuerpo monoclonal contra la interleucina 5 ; sin embargo, este último todavía tiene un uso limitado en el tratamiento habitual de la EE.

4. Características clínicas e investigaciones

Típicamente el paciente se queja de la aparición súbita de disfagia durante una comida, odinofagia, dolor en el pecho o incapacidad para tolerar las secreciones (sialorrea). Puede ser capaz de identificar el material tragado pero no puede localizarlo claramente. Suele remontarse a las comidas compartidas con otros miembros de la familia, casi siempre carne o filete en fiestas o reuniones familiares. Curiosamente, se ha observado que la impactación por bolo alimenticio relacionada con la EE se produce durante los meses de verano y otoño, lo que implica que se trata de una variación estacional relacionada con la exposición a los aeroalérgenos prevalentes durante esos meses del año. En la exploración física, los signos vitales en el momento de la presentación en el servicio de urgencias podrían mostrar hipoxemia, taquicardia e hipertensión arterial, en particular durante los períodos prolongados de obstrucción del bolo, asociados con el compromiso de las vías respiratorias y la tos excesiva. Se han observado hallazgos físicos limitados con eritema, sensibilidad y crepitación que podrían manifestarse como resultado de una perforación orofaríngea o esofágica proximal. El babeo de saliva es sugestivo de obstrucción esofágica. El diagnóstico se suele hacer basándose en la clínica; sin embargo, en los casos sospechosos, el diagnóstico de impactación metálica frente a la blanda se confirma realizando vistas simples y biplanares del cuello y radiografías de tórax. No se recomienda realizar un examen de contraste con bario o gastrografina debido al recubrimiento del material de contraste que obstruye el examen endoscópico posterior, así como el riesgo previsto de aspiración en los pulmones. Normalmente no se requiere una TC del cuello y el tórax a menos que la sospecha de perforación sea alta. Se utilizaron trozos de malvavisco en un bolo estándar con examen fluoroscópico para investigar la causa de la disfagia en contextos no agudos, como anillos, estenosis y hernia hiatal.

5. Opciones de manejo del bolo alimenticio impactado

La extracción endoscópica de cuerpos extraños del tracto gastrointestinal superior y de la impactación del bolo alimenticio ha resultado ser eficaz y segura, utilizando varios métodos, especialmente la red de Roth. Otros accesorios utilizados son las cestas de dormia, las pinzas de recuperación y los lazos de polipectomía. Como se ha comentado anteriormente, debido a las dificultades relacionadas con la endoscopia, los agentes farmacológicos como el Buscopan, el Glucagón, el papaveretum, las benzodiacepinas, los bloqueadores de los canales de calcio y los nitratos son las opciones médicas disponibles. Los agentes no farmacológicos incluyen la papaína, el agua y los agentes efervescentes.

5.1. Buscopan

Es un agente antimuscarínico y anticolinérgico de acción periférica cuya actividad antiespasmódica relaja el esfínter esofágico inferior. Los informes sobre su uso son variados en el tratamiento eficaz del desprendimiento del bolo alimenticio blando. Basavaraj et al. demostraron que el desprendimiento del bolo alimenticio después de Buscopan IV no se correlaciona con el tipo de alimento o la duración del alivio sintomático de la impactación, antes de su administración . Otros informes de Anderson no mostraron ninguna diferencia en el desprendimiento espontáneo del bolo alimenticio entre los pacientes que recibieron Buscopan IV frente a los que no lo recibieron . Estos informes contradictorios no apoyan firmemente el uso rutinario del fármaco, debido a las respuestas variables. Está contraindicado en pacientes de edad avanzada con glaucoma o prostatismo coexistentes debido a sus propiedades farmacológicas heredadas.

5.2. Glucagón

Este polipéptido, segregado por las células alfa de los islotes de Langerhans del páncreas que fue purificado por primera vez en 1955, tiene un efecto cardiovascular, induciendo la relajación de los músculos lisos del árbol genitourinario y biliar. Los efectos gastrointestinales incluyen la inhibición de la motilidad gástrica yeyunal y colónica . Debido a estas propiedades, se utiliza solo o junto con otros agentes adyuvantes, en pacientes con impactación esofágica blanda. En cuanto al efecto de motilidad del glucagón en el esófago, se observó una reducción significativa de la presión media en reposo del esfínter esofágico inferior con dosis crecientes de glucagón IV (0,25 y 0,5 mg). La relajación media del esófago inferior se redujo significativamente tras una dosis intravenosa de 0,25 mg de glucagón. A dosis más altas (0,5 mg frente a 1,0 mg), no se observó una mayor reducción de ninguno de los parámetros funcionales del esfínter esofágico inferior. Tampoco se observó un efecto apreciable en la amplitud de contracción proximal y en la contracción esofágica proximal o distal . En cuanto a los demás segmentos del cuerpo esofágico, se observó una reducción significativa asociada al glucagón intravenoso con respecto a la amplitud de la contracción en el esófago medio y distal, así como una disminución del stripping esofágico, como se demostró mediante fluoroscopia . Estos efectos sobre la motilidad no mostraron ningún o escaso efecto sobre la relajación de los músculos lisos que contienen las estructuras como los anillos esofágicos distales o las estenosis, cuando se administró Glucagón IV.

Dosis y administración: se utilizan 0,25 ó 0,50 mg intravenosos, y se espera un periodo de latencia de 30 a 60 segundos antes de que actúe sobre los músculos lisos del esófago, con un periodo de acción que dura entre 4 y 15 minutos, dependiendo de la dosis. Las contraindicaciones son la hipersensibilidad al glucagón y los antecedentes de feocromocitoma o insulinoma. Los efectos secundarios incluyen náuseas, vómitos, malestar abdominal vago, diarrea, erupción cutánea o sequedad de boca.

5.3. Papaveretum

Se trata de un preparado que contiene una mezcla de las sales de cloruro de los alcaloides del opio. Desde 1993, el papaveretum se define en la Farmacopea Británica (BP) como una mezcla de clorhidrato de morfina, clorhidrato de papaverina y clorhidrato de codeína. Un único informe mostró el uso de papaveretum en el manejo de la impactación esofágica en una dosis de (0,3 mg/Kg de peso corporal) informó del desalojo del bolo alimenticio en un plazo de 12 horas en trece de quince pacientes, lo que se atribuye al aumento del tono del músculo liso del esófago, y papaveretum calmaría la intensa ansiedad asociada al evento .

5.4. Benzodiacepinas

Los espasmos musculares asociados a la impactación del bolo alimenticio se manejaron utilizando diazepam IV 2,5-10 mg, según el peso y la edad, en un estudio aleatorio, complementado con la administración concurrente de Glucagón IV si no se observaba respuesta al diazepam IV .

5.5. Bloqueadores de los canales de calcio (BCC)

Estos compuestos químicos utilizados en el tratamiento de la cardiopatía isquémica y la hipertensión sistémica ejercen sus efectos mediante la depleción del calcio intracelular y la modulación de la musculatura lisa, en particular de la musculatura lisa del esófago. Varios estudios realizados para investigar los efectos del nifedipino en las características manométricas de un esófago normal, principalmente la media basal, la amplitud y las presiones del esfínter esofágico inferior (EEI), mostraron una reducción de estos parámetros. Un informe de Elson mostró una desimpactación esofágica exitosa con el uso de una dosis de 10 mg de nifedipino líquido sublingual . Cuando se utilizó nifedipino para tratar diferentes trastornos de la dismotilidad, los pacientes con espasmo esofágico difuso, acalasia y esófago en cascanueces mostraron una disminución significativa de la presión y la amplitud del EEI. El verapamilo es otro BCC del que se ha informado que disminuye la presión del EEI cuando se utiliza tanto en forma oral como intravenosa . Sin embargo, la evidencia disponible anteriormente apoya que este grupo de medicamentos alivia los síntomas de motilidad esofágica, pero actualmente no existen directrices que sugieran el uso rutinario de los BCC en el tratamiento agudo de la impactación esofágica.

5.6. Nitratos

Los nitratos de isosorbida, cuando se utilizan en dosis sublinguales de 5 mg, causan un descenso significativo de la presión media basal del EEI junto con una disminución significativa de la retención de comida en la prueba de radionúclidos esofágica en comparación con nifedipino 20 mg en pacientes con acalasia. Los nitratos aún no se han utilizado para tratar la impactación aguda de alimentos de forma habitual.

5.7. Papaína

Esta potente enzima similar a la tripsina, capaz de realizar la digestión, se deriva de un melonero tropical. Está disponible comercialmente como un ablandador de carne doméstico. Varios informes han afirmado un efecto sobre y contra la digestión de un bolo alimenticio impactado. Cuando se utiliza junto con el glucagón intravenoso, facilita la digestión del bolo alimenticio impactado, especialmente los de naturaleza cárnica . Se administra en forma de suspensión al 2,5% de 2 cucharadas soperas en 240 mL de agua a tomar en sorbos de 20 mL . Por otra parte, un estudio experimental realizado por Goldner y Danley demostró que la solución Adolph’s Meat Tenderizer (AMT) no tiene capacidad inherente para digerir o reducir el tamaño de un bolo de carne impactado y, de hecho, puede empeorar la esofagitis existente cuando se probó en esófagos de modelos animales. Se ha observado que se producen efectos adversos letales con su uso, con una importante digestión transmural de la propia pared esofágica y, en consecuencia, una mediastinitis mortal.

5.8. Agua

El agua se administra normalmente con el glucagón para facilitar el desprendimiento en virtud de la gravedad, además de ayudar a licuar el bolo alimenticio masticado.

5.9. Agentes efervescentes

El gas E-Z se utilizó en combinación con el Glucagón IV. Consiste en bicarbonato sódico, ácido cítrico y simeticona y se disuelve en 30 mL de agua junto con 1 mg de Glucagón IV para inducir la formación de gas y empujar el bolo hacia abajo ; otro agente utilizado como método formador de gas es el ácido tartárico, seguido inmediatamente de bicarbonato sódico. Ambos pueden producir dióxido de carbono en el esófago que ayuda a empujar el bolo alimenticio hacia el estómago . Curiosamente, cuando se estudió la Coca-Cola como agente formador de gas y se probó en un pequeño grupo de pacientes con impactación de bolo alimenticio, sin el uso de glucagón, algunos pacientes experimentaron la eliminación de la impactación .

6. Resultado clínico y pronóstico

Los pacientes con impactación esofágica tienen el potencial de desalojo espontáneo durante el período de observación que puede durar 24 horas, mientras que otros requieren una respuesta más rápida . Ningún factor predecible podría orientar el grupo de pacientes que se benefician del tratamiento expectante. El retraso en la intervención puede conducir a un mayor malestar clínico o al desarrollo de complicaciones como la perforación.

6.1. Perforación esofágica

Se produce cuando elementos alimenticios puntiagudos como huesos o alimentos blandos permanecen obstruyendo el esófago durante una duración superior a 24 horas. Aunque es poco frecuente (ocurre en menos del 1%), requiere una cirugía mayor. La perforación se produce como resultado de un bolo alimenticio prolongado que ejerce una presión firme y constante que da lugar a una necrosis inducida por la isquemia; este mecanismo, junto con la saliva acumulada que se acumula, agravaría la presión. La perforación aguda se manifiesta como dolor retroesternal asociado a disnea, fiebre y posible crepitación subcutánea. La radiografía de tórax mostraría características de aire libre en forma de ensanchamiento del mediastino, neumomediastino, derrame pleural o hidroneumotórax. Se necesita un diagnóstico y un manejo rápidos para extraer el bolo quirúrgicamente y reparar la zona implicada del esófago.

6.2. Recurrencia de la impactación esofágica

La recurrencia de la impactación esofágica está relacionada con la etiología subyacente, particularmente si el paciente fue tratado médicamente y si la condición era susceptible de terapia médica o endoscópica. Una serie de pacientes en el Reino Unido mostró que la hernia de hiato es la anomalía que se observa con frecuencia en asociación con una recurrencia de la impactación (odds ratio 4,77).

7. Plan de manejo sugerido

Para los pacientes que se presentan con síntomas de impactación esofágica, el manejo de las vías respiratorias es la primera prioridad, seguido de la historia clínica y el examen clínico enfocado a revelar la presencia de cualquier posible tipo de condición obstructiva esofágica conocida o si se ha realizado una dilatación esofágica previa. El conocimiento de cualquier tipo de enfermedades médicas crónicas coexistentes es importante para hacer la elección correcta del agente médico seguro, como la presencia de afecciones del SNC y cardíacas valvulares o isquémicas. La historia de cualquier rastro de alergia al glucagón es importante para evitar posibles reacciones cuando se utilice. La monitorización de las constantes vitales y de los signos de compromiso de la vía aérea es absolutamente necesaria durante la visita de urgencia del paciente (Figura 1). Se debe tener precaución si se opta por el uso de papaveretum o benzodiacepinas en personas o pacientes con alteraciones del sensorio, de edad avanzada o con afecciones subyacentes del SNC, ya que puede perjudicar su capacidad para proteger las vías respiratorias superiores. La comunicación con un endoscopista experto capaz de manejar la impactación esofágica es crucial para obtener un rápido alivio si las opciones médicas realizadas no tuvieran éxito.

Figura 1

Algoritmo sugerido para el manejo de la sospecha de impactación de bolo alimenticio.

8. Conclusión

Con la diversidad de tipos de tratamientos disponibles para la impactación del bolo alimenticio, todavía no se ha demostrado la superioridad de ningún agente en particular sobre otro, basándose en ensayos clínicos aleatorios . Sin embargo, con la variedad de agentes discutidos y con la disponibilidad de evidencia apropiada, el tratamiento médico podría ser utilizado con precaución entre los diversos armamentos de tratamiento actualmente disponibles para tratar a los pacientes con impactación aguda de alimentos en el esófago.

Reconocimiento

El autor desea agradecer los esfuerzos de la Sra. Olga Seng del hospital KFSHRC-J por su ayuda con el suministro de literatura.