Relación neurológica
El hombro está unido a la columna vertebral neurológicamente por relaciones sensoriales, motoras y simpáticas. Cada una de estas relaciones se evalúa con mayor detalle a lo largo de esta sección y del resto del capítulo.
La médula espinal está rodeada de meninges (duramadre, aracnoides y piamadre) que, a nivel del foramen magnum, son directamente continuas con las que cubren el cerebro (Fig. 5-8).35 La médula espinal es una estructura segmentada, como indican las uniones de 31 pares (8 cervicales, 12 torácicos, 5 lumbares, 5 sacros y 1 coccígeo) de nervios espinales.35 El nervio espinal cervical, o nervio espinal mixto, está formado por la convergencia de las raíces nerviosas espinales dorsal y ventral cerca de los agujeros intervertebrales (véase la fig. 5-8).35 La raíz ventral está compuesta principalmente por fibras somáticas eferentes (80% motoras, 20% sensoriales) que llevan los impulsos motores a los músculos voluntarios.35 Estas fibras somáticas, o axones, se originan en cuerpos celulares nerviosos situados en el cuerno ventral de la médula espinal. El disco intervertebral cervical correspondiente y la articulación descubierta están muy cerca de la raíz nerviosa ventral (Fig. 5-9).35 La raíz nerviosa dorsal es totalmente sensorial y transmite impulsos aferentes al asta dorsal de la médula espinal desde fuentes somáticas, viscerales y vasculares.35 Los cuerpos celulares de estas fibras aferentes, o axones, se encuentran en los ganglios espinales de la raíz dorsal.35 Los ganglios de la raíz dorsal son ovalados y suelen estar situados entre la perforación de la duramadre, por la raíz dorsal, y los agujeros intervertebrales (véase la fig. 5-9).35 Los ganglios cervicales primero y segundo, sin embargo, están en los arcos vertebrales del atlas y del axis, respectivamente.35 Las articulaciones facetarias cervicales están muy cerca de las raíces nerviosas dorsales.
Cuando el nervio espinal mixto emerge de los agujeros intervertebrales, se divide inmediatamente en varias ramas nerviosas. El nervio meníngeo recurrente (sinuvertebral) se ramifica del nervio espinal mixto justo al salir de los agujeros intervertebrales.22,35-37 El nervio meníngeo recurrente recibe entonces la entrada de las ramas grises comunicantes.22,35,37 Este nervio, que ahora es una mezcla de nervios sensoriales y simpáticos, vuelve a través de los agujeros intervertebrales para inervar la duramadre, las paredes de los vasos sanguíneos, el periostio, los ligamentos, las articulaciones no vertebrales y los discos intervertebrales en la región ventrolateral del canal espinal.22,23,35-37 Ocasionalmente, ramas del nervio meníngeo recurrente inervan la duramadre dorsal, el periostio y los ligamentos.22,35,37
Después de salir de los agujeros intervertebrales, el nervio espinal mixto se divide en ramas dorsales (posteriores) y ventrales (anteriores) (véase la fig. 5-9).22,35 Cerca de su origen, cada rama ventral recibe una rama gris comunicante del ganglio simpático correspondiente.22,35 La rama dorsal del nervio espinal cervical se divide, excepto la primera cervical, en ramas medial y lateral para irrigar los músculos y la piel de las regiones posteriores del cuello.22,35,36 La rama medial también se distribuye a las cápsulas de las articulaciones facetarias cervicales, donde retransmite la entrada aferente de las fibras de los mecanorreceptores encapsulados de tipo I, II y III y los nociceptores no encapsulados de tipo IV de vuelta al asta dorsal de la médula espinal.22,36,37
Los receptores de tipo I son más abundantes en las cápsulas articulares de las articulaciones facetarias cervicales, el hombro y la cadera.39 El número real de receptores de tipo I activos puede disminuir más rápidamente en los pacientes de edad avanzada o en los que han sufrido traumas repetidos debido a la localización superficial de estos mecanorreceptores dentro de la cápsula articular. Un estudio mostró una mayor densidad de mecanorreceptores de tipo II que de tipo I en la columna cervical.38 Sin embargo, los sujetos (n = 3) eran pocos y habían fallecido o habían sufrido lesiones traumáticas en la columna cervical antes del estudio.38 Los receptores de tipo I disparan impulsos hasta 1 minuto (adaptándose lentamente) después de la estimulación y se activan por la deformación en el rango de tensión inicial o final para la cápsula.23 Los receptores de tipo I producen efectos reflexógenos tónicos en los músculos del cuello y de las extremidades, sensación postural (umbral bajo) y cinestésica, e inhibición del dolor.23,38-40
Los receptores de tipo II, que se localizan en la profundidad de la cápsula articular, disparan un impulso durante medio segundo (de rápida adaptación) después de la estimulación y se activan por la deformación en el inicio o en el rango medio de tensión para la cápsula articular.23 Estos receptores son más abundantes en el tobillo y el pie, la muñeca y la mano, y las articulaciones temporomandibulares.39 Los receptores de tipo II son responsables de los efectos reflexógenos dinámicos (fásicos) en los músculos del tronco y las extremidades.23,38-40 También proporcionan información sobre la aceleración y desaceleración articular (umbral bajo).39 Los mecanorreceptores de tipo II también pueden activarse para inhibir el dolor.
Los receptores de tipo III también son mecanorreceptores dinámicos. Dentro de las cápsulas articulares facetarias de la columna cervical, estos receptores se encuentran en la unión entre la cápsula fibrosa densa y el tejido subsinovial areolar suelto.38 Estos mecanorreceptores también pueden encontrarse en los ligamentos y los tendones.38,39 Tienen un umbral de activación alto y se adaptan muy lentamente.38,39 Los mecanorreceptores de tipo III tienen la menor densidad en las cápsulas articulares facetarias de la columna cervical cuando se comparan con los tipos I y II.38
Los receptores de tipo IV son los responsables de transmitir los impulsos que finalmente llegan a los centros superiores del cerebro para su percepción como estímulos dolorosos.39 Estos nociceptores pueden ser activados por un traumatismo o una estimulación química (mediadores de la inflamación).23 Además, los tres mecanorreceptores encapsulados (tipos I a III) pueden producir un estímulo nocivo en respuesta a un movimiento articular excesivo.39
Las ramas ventrales cervicales irrigan las porciones anterior y lateral del cuello.22,35 La tercera rama ventral cervical aparece entre el longus capitis y los músculos del escaleno medio.22,35 Las ramas ventrales de los nervios espinales cervicales cuarto a octavo surgen entre el escaleno anterior y el escaleno medio.22,35
Las cuatro ramas ventrales cervicales superiores forman el plexo cervical. Las cuatro inferiores, incluida la primera rama ventral torácica, forman el plexo braquial (Fig. 5-10).22,41 El plexo cervical irriga algunos músculos de la nuca, el diafragma y zonas de la piel de la cabeza, el cuello y el tórax.22,41 La formación del plexo braquial permite la reordenación de las fibras somáticas y autonómicas eferentes y aferentes para que sean redirigidas a través de los distintos troncos, divisiones y cordones hacia los canales más adecuados (ramas terminales) para su distribución a los músculos, la piel, los vasos y las glándulas de las extremidades superiores.22,41
El nervio escapular dorsal (C5) surge de la raíz más alta del plexo braquial (ver Fig. 5-10).22,41 Perfora el músculo escaleno medio en su recorrido para irrigar el elevador de la escápula y los músculos romboides mayor y menor.22,41 El nervio supraescapular (C5 y C6) surge del tronco superior del plexo braquial.22,41 Suministra a los músculos supraespinoso e infraespinoso, a las articulaciones glenohumeral y acromioclavicular y a los vasos supraescapulares.22,41 El nervio axilar (C5 y C6) se origina en el cordón posterior del plexo braquial.22,41 Suministra a la articulación glenohumeral y a los músculos deltoides y teres menor.22,41 El nervio subescapular superior (C5 y C6) surge del cordón posterior e inerva el músculo subescapular.2,22 El nervio subescapular medio, o toracodorsal (C7 y C8), surge del cordón posterior e inerva el músculo dorsal ancho.2,22 El nervio subescapular inferior (C5 y C6) también surge del cordón posterior en proximidad a los nervios subescapular superior y toracodorsal. El nervio subescapular inferior inerva los músculos subescapular y teres mayor.2,22