Publicado: 6 de junio de 2013
AINE y lesión renal aguda
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Prescriber Update 34(2):14-15
Junio 2013
Mensajes clave
- Todos los AINE (incluidos los inhibidores de la COX-2) se han asociado al desarrollo de lesión renal aguda.
- Es más probable que la lesión renal aguda se produzca en pacientes con otros factores de riesgo -en particular, estados de hipovolemia.
- La función renal debe ser monitorizada en los pacientes de riesgo.
- Si se produce una lesión renal aguda, debe suspenderse el AINE.
- Los AINE deben evitarse en pacientes que desarrollen o tengan antecedentes de nefritis intersticial.
Todos los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) se han asociado al desarrollo de lesión renal aguda.
Los AINE y la lesión renal aguda
Los AINE pueden causar dos formas diferentes de lesión renal aguda1.
- Mediada hemodinámicamente (p. ej., lesión prerrenal y/o necrosis tubular aguda).
- Mediada por el sistema inmunitario (p. ej., nefritis intersticial aguda).
- La lesión renal aguda representa un continuo de lesión renal que va desde cambios clínicamente asintomáticos en la función renal hasta la insuficiencia renal y la muerte. La lesión renal aguda se caracteriza por una rápida caída de la tasa de filtración glomerular (TFG) durante horas o días.
Presentación y diagnóstico
No existen signos o síntomas específicos para la lesión renal aguda inducida por AINE. Los síntomas de la lesión renal aguda pueden ser inespecíficos y pueden incluir dificultad para respirar, fatiga, confusión, náuseas, disminución de la diuresis e hinchazón de tobillos y piernas2.
Los pacientes con lesión prerrenal pueden presentar signos de depleción de volumen (p. ej., taquicardia, hipotensión absoluta o postural, presión venosa yugular baja, sequedad de las mucosas). Los pacientes con nefritis intersticial pueden presentar rasgos de hipersensibilidad sistémica, como fiebre, artralgia y una erupción eritematosa pruriginosa. También puede haber eosinofilia.
Patogenia y factores de riesgo
Los AINEs inhiben de forma reversible la producción de prostaglandinas renales a través de su inhibición de la COX-1 y la COX-2. La inhibición máxima se produce en las concentraciones plasmáticas en estado estable (normalmente entre 3 y 7 días).
Las prostaglandinas renales provocan la dilatación de la arteriola aferente renal. Este mecanismo es importante para mantener la TFG cuando se reduce el flujo sanguíneo renal (es decir, no en personas jóvenes y sanas)1. Por lo tanto, es probable que el uso de AINE tenga un mayor efecto sobre la función renal en pacientes con otros factores de riesgo (Tabla 1).
No está claro cómo los AINE inducen la nefritis intersticial aguda. Sin embargo, se ha sugerido que la inhibición de la ciclooxigenasa provoca la conversión preferente del ácido araquidónico en leucotrienos, que pueden activar entonces las células T auxiliares1.
Tabla 1: Risk factors for NSAID induced acute kidney injury1,2
Risk factor Effect Increasing age (particularly age >65), chronic hypertension and atherosclerosis Narrowing of renal arterioles which may reduce their capacity for renal afferent dilatation Pre-existing glomerular disease or renal insufficiency Renal afferent dilatation is likely to be required to maintain GFR Volume depletion - True volume depletion (ie, GI or renal salt and water losses, blood loss, diuretic use)
- Effective volume depletion (ie, cirrhosis or heart failure)
Lowers afferent glomerular arteriolar pressure and stimulates secretion of angiotensin II Use of ACE inhibitors or ARBs ACE inhibitors and ARBs evitan la vasoconstricción de las arteriolas eferentes, lo que también es importante para el mantenimiento de la TFG El uso del «triple golpe» (inhibidor de la ECA o ARA más diurético más AINE) El diurético puede causar una depleción de volumen. Ver más arriba los efectos de los IECA/ARA. IECA=Enzima Convertidora de Angiotensina; ARA=Bloqueante de los Receptores de Angiotensina II
La enfermedad renal crónica preexistente y el aumento de la edad son los factores de riesgo más comunes para desarrollar una lesión renal aguda3.
El «triple golpe»
Un reciente estudio anidado de casos y controles descubrió que el uso actual de una terapia triple (inhibidor de la ECA/ARA, diurético y un AINE) se asoció con una mayor tasa de lesión renal aguda (Ratio de Tasas 1,31; IC 95%: 1,12-1,53) en comparación con la terapia doble (diurético más inhibidor de la ECA/ARA).
El mayor riesgo se observó en los primeros 30 días de uso (Rate Ratio 1,82, 95% CI 1,35-2,46)4. Este efecto de «triple golpe» se identificó por primera vez a partir de informes de casos a principios de 2000 y se destacó en Prescriber Update en 20025.
Tratamiento
La función renal se recuperará en la mayoría de los pacientes tras la retirada del tratamiento con AINE. Los esteroides pueden ayudar a la recuperación en pacientes con nefritis intersticial que no mejoran tras suspender el tratamiento con AINE. El uso de AINE debe evitarse en el futuro en estos pacientes1.
Información de Nueva Zelanda
Los AINE están indicados para aliviar el dolor moderado y la inflamación asociada a afecciones como trastornos reumáticos, cirugía y/o dismenorrea.
Los datos de PHARMAC indican que el ibuprofeno es el AINE más prescrito en Nueva Zelanda. Le siguen el diclofenaco y el naproxeno.
El Centro de Monitorización de Reacciones Adversas (CARM) recibió 119 notificaciones de reacciones adversas renales asociadas al uso de AINEs (incluyendo inhibidores de la COX-2) desde el 1 de enero de 2000 (Figura 1).
Figura 1: Notificaciones de reacciones adversas renales desde el 1 de enero de 2000 hasta el 31 de diciembre de 2012
Aproximadamente el 70% de las notificaciones fueron graves, incluyendo cuatro muertes y 12 que se consideraron potencialmente mortales. La mayoría de las notificaciones (74%) se produjeron en pacientes de 50 años o más.
El diclofenaco fue el AINE más implicado (53 informes). En dos tercios de los informes, también se consideraron sospechosos otros medicamentos, incluyendo cuatro informes que describían el «triple golpe». Los informes incluían insuficiencia renal aguda (33 informes), necrosis tubular renal (5) y nefritis intersticial (12).
Se anima a los profesionales sanitarios a notificar las sospechas de reacciones adversas a los AINE al CARM.
- Rose BD, Post TW. 2013. AINEs: Lesión renal aguda (insuficiencia renal aguda) y síndrome nefrótico. En UpToDate, Basow, DS. (ed). Waltham: UpToDate. URL: www.uptodate.com (consultado el 10 de mayo de 2013).
- Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, et al. (eds). 2012. Principios de medicina interna de Harrison. New York: McGraw-Hill Education. URL:www.accessmedicine.com (consultado el 10 de mayo de 2013).
- Centro de defensa de las mejores prácticas. 2012. Enfermedad renal aguda-en-crónica: prevención, diagnóstico, manejo y derivación en atención primaria. Revista de la mejor práctica 46: 10-5. URL:www.bpac.org.nz/BPJ/BPJ.aspx(consultado el 10 de mayo de 2013).
- Lapi F, Azoulay L, Yin H, et al. 2013. Uso simultáneo de diuréticos, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y bloqueadores de los receptores de angiotensina con antiinflamatorios no esteroideos y riesgo de lesión renal aguda: estudio anidado de casos y controles. BMJ 346: e8525.
- Savage R. 2002. A Dangerous Trio. Prescriber Update 23(2): 20. URL: www.medsafe.govt.nz/profs/PUarticles/DangTrio.htm (consultado el 23 de mayo de 2013).