Mejora de la calidad hospitalaria: Estrategias y lecciones de los hospitales de EE.UU.

1. Un factor desencadenante que sirve de «llamada de atención» que hace que el hospital comience o renueve el énfasis en la mejora de la calidad, marcando el inicio del cambio cultural y llevando a . .
2. Cambios organizativos y estructurales, como el establecimiento de consejos y comités relacionados con la calidad, la potenciación del personal de enfermería y de otro tipo, y las inversiones en nuevas tecnologías e infraestructuras que faciliten …
3. Un nuevo proceso de resolución de problemas, que implique un enfoque de equipo estandarizado, sistemático y multidisciplinar para identificar y estudiar un área problemática, llevar a cabo un análisis de la causa raíz, desarrollar planes de acción y responsabilizar a los líderes del equipo, que dé lugar al establecimiento de . .
4. nuevos protocolos y prácticas, incluyendo políticas y procedimientos basados en la evidencia, vías y directrices clínicas, programas informáticos de reducción de errores y técnicas de gestión del flujo de pacientes, que conducen a …
5. mejores resultados en las medidas relacionadas con el proceso y la salud (por ejemplo, flujo de pacientes, errores, complicaciones, mortalidad), la satisfacción y el ambiente de trabajo, y los indicadores «de fondo», como la reducción de la duración de la estancia y el aumento de la cuota de mercado. La experiencia de estos resultados positivos sirvió de motivación al personal del hospital para ampliar sus esfuerzos, convirtiendo así la secuencia anterior en un ciclo autosostenible. Es decir, la mejora de los resultados condujo a un mayor impulso del cambio, a la aceleración del mismo y a la extensión de la «cultura del cambio» a otras partes de la institución. Toda esta secuencia refleja el establecimiento, crecimiento y refuerzo de una cultura de la calidad.

Situaciones o eventos «desencadenantes»
Los cuatro hospitales citaron eventos desencadenantes negativos o positivos que motivaron un nuevo énfasis en la calidad, incluyendo:

• una serie de errores médicos con resultados trágicos, de los que se hicieron eco los medios de comunicación;
• la llegada de un nuevo director general con un gran interés en el servicio al paciente y la calidad;
• aumentos notables en la duración de las estancias y los reingresos por determinadas afecciones;
• pérdida significativa de cuota de mercado en determinados servicios que provocó el descontento del personal y los pacientes;
• nuevas pruebas y concienciación sobre el potencial de los hospitalistas e intensivistas para promover la atención multidisciplinar, basándose en un creciente cuerpo de literatura que indica su capacidad para coordinar la atención, lo que lleva a mejorar los resultados;4 y
• el informe del Instituto de Medicina, To Err Is Human (Errar es humano), que proporcionó pruebas claras de los errores médicos generalizados en los hospitales de todo el país.

Unos pocos hospitales mencionaron que los cambios en el pago (por ejemplo, incentivos de pago por rendimiento, ajustes de reembolso) así como la asistencia de las organizaciones de mejora de la calidad (QIO) sirvieron como incentivos para mejorar la calidad en el período posterior al estudio (2002-2004). Estos factores podrían actuar potencialmente como desencadenantes para los hospitales en el futuro.

Cambios organizativos y estructurales
Después de los acontecimientos desencadenantes, los hospitales realizaron cambios organizativos que reflejaban y alimentaban una «cultura de la calidad». También crearon estructuras y procesos para supervisar el rendimiento, identificar las deficiencias e idear, probar y aplicar soluciones. Los cambios organizativos incluyeron:

• crear o revitalizar consejos, comités o comisiones responsables de supervisar y garantizar el éxito de los esfuerzos de mejora de la calidad;/li>
• elevar el papel de los departamentos de mejora de la calidad y del rendimiento y dotarlos de recursos suficientes (incluido el aumento de los presupuestos para las actividades de calidad más allá de los gastos de capital puntuales);
• Instituir políticas que animen al personal a expresar sus preocupaciones, identificar las deficiencias y desafiar el statu quo, como los programas de empoderamiento de las enfermeras (junto con la concesión de una mayor autonomía a las enfermeras), los sistemas de notificación anónima, las políticas de «puertas abiertas» de los directores generales y los debates abiertos a todo el personal sobre los temas de interés;
• Crear equipos multidisciplinares para prestar atención a los pacientes y/o abordar las deficiencias, formados por el personal que mejor pueda idear, probar y aplicar soluciones y que sea responsable del éxito;
• establecer o ampliar los programas de hospitalistas e intensivistas para mejorar la coordinación de los cuidados y el acceso a los servicios médicos para los pacientes ingresados;
• nutrir a los médicos y enfermeras campeones para que tomen la iniciativa en el desarrollo de protocolos para abordar las deficiencias y para que animen y eduquen a sus compañeros en nuevas prácticas y procedimientos;
• utilizar los informes públicos de rendimiento como oportunidades para identificar las deficiencias y mejorar la atención, los resultados sanitarios y la satisfacción de los pacientes (las medidas básicas de la Comisión Conjunta de Acreditación de Organizaciones Sanitarias se consideraron uniformemente muy valiosas);
• informar a los consejos de administración y a los sistemas de salud matrices que supervisan de cerca y establecen objetivos relacionados con la calidad; y
• adquirir ejecutivos que comuniquen una cultura de calidad a través del ejemplo personal, las políticas de apoyo y la inversión de recursos (e.g., equipos de diagnóstico de última generación, tecnología de la información sanitaria y personal para la mejora de la calidad).

Cambios de protocolos y prácticas
Como los cambios estructurales y organizativos establecieron procesos estandarizados y sistemáticos para la resolución de problemas, los hospitales pudieron probar y aplicar importantes cambios en las prácticas. Los ejemplos incluyen:

• Directrices clínicas, protocolos o «mapas de cuidados» para condiciones o procedimientos específicos;
• planes de calidad específicos del departamento, con objetivos a corto y largo plazo;
• Materiales educativos y de formación mejorados para el personal clínico sobre la reducción de errores, el lavado de manos y la prevención de infecciones;
• estrategias para reducir la necesidad de sujetar a los pacientes;
• materiales educativos para los pacientes sobre la prevención de caídas; y
• tecnología de la información que redujo los errores de medicación y mejoró la recogida de datos.

Resultados mejorados
Los cambios en las prácticas parecen haber dado lugar a mejores resultados para los pacientes y las propias instituciones. Además de las importantes mejoras en la medida de calidad combinada (basada en las tasas de mortalidad, morbilidad y complicaciones), los entrevistados citaron los siguientes ejemplos de mejoras:

• procesos/operaciones: recepción más rápida de los resultados de las pruebas, flujo de pacientes más rápido, intercambio y registro de datos más fácil y eficiente, menos errores de medicación;
• relacionados con la salud: reducción de la mortalidad, las infecciones sanguíneas, la neumonía, las complicaciones, los reingresos, las caídas de los pacientes y el uso o la necesidad de sujeciones;
• entorno de trabajo y reputación: aumento de la satisfacción de los pacientes y de la satisfacción/moral del personal, mejora del estatus en la comunidad, mayor capacidad para atraer la calidad;
• personal y médicos; y
• resultado final: disminución de los costes por hospitalización y de la duración de la estancia para determinadas afecciones y aumento de los ingresos y/o de la cuota de mercado.

Estos resultados positivos motivaron al personal y a los líderes del hospital a redoblar sus esfuerzos y, de este modo, reforzaron el proceso de mejora de la calidad.

DESAFÍOS Y LECCIONES APRENDIDAS
El cambio no se produce fácilmente, como aprendieron estos hospitales. Además, el tiempo transcurrido desde que se introdujeron los cambios hasta que se observaron resultados significativos varió considerablemente en cada uno de los hospitales, dependiendo de la naturaleza del cambio y de la tasa de aceptación y adopción por parte del personal. Los hospitales estudiados lucharon con:

• la resistencia al cambio en la cultura y los protocolos específicos por parte de los médicos y las enfermeras;
• los recursos limitados disponibles para realizar o mantener las inversiones relacionadas con la calidad; y
• la complacencia con las mejoras anteriores.

Las lecciones de las experiencias de los cuatro hospitales que podrían ayudar a otros hospitales que intentan establecer una cultura de la calidad son las siguientes:

• establecer objetivos alcanzables a corto plazo y celebrar los éxitos (y las personas implicadas) en su consecución;
• mantener al personal implicado en la identificación y resolución de problemas, valorando las experiencias de todos y animando a la vez que esperando que todos participen;
• Crear líderes y defensores dedicados que animen y «arrastren» a sus compañeros;
• Ser paciente pero implacable, reconociendo que el cambio lleva tiempo y seguir manteniendo la mejora de la calidad «en primera línea»; y
• Equilibrar los objetivos de calidad y financieros, considerando las inversiones en la mejora de la calidad desde una perspectiva a corto y largo plazo.

¿Cómo puede ayudar la política pública?
Los representantes de los cuatro hospitales sugirieron las siguientes funciones potenciales de la política pública para facilitar los esfuerzos de mejora de la calidad:

• standardize reporting requirements;
• ensure accuracy and clarity of public reporting;
• educate consumers in interpreting information and using it appropriately;
• supporting pay-for-performance (P4P) programs that use «carrots» (rewards)
  rather than «sticks» (penalties);
• offer incentives such as tax credits to providers who participate in P4P programs; and
• continue to document and publicize quality issues.

Table ES- 1 summarizes this improvement process at the four case study hospitals.

Table ES-1. Summary of Case Study Sites and Their Improvement Processes
Organization/ Setting	Trigger	Organizational/ Structural Changes	Examples of Practice Changes (processes, procedures)	Results (examples)
Beth Israel Medical Center, New York, N.Y. Very large, 1,080-bed teaching hospital in urban setting, part of a five-hospital not-for-profit system	Series of publicized cases re: tragic medical errors and poor judgment	Creation of board-level commission Additional staff and responsibilites for Quality Improvement (QI) dept., VP position overseeing QI Replacement of two physician chairmen New division chief of quality position established in dept. of medicine; QI «champion» Critical Care Coordination Committee established Focus on new JACHO Core Measures Patient care redesign; more training for aides Multidisciplinary leadership teams Best practices group established	Clinical guidelines and «care maps» for heart failure, acute myocardial infarction (AMI), and pneumonia (JCAHO Core Measures), stroke protocols New policies re: bringing equipment into operating rooms New complaint system with anonymous hotline, zero tolerance for bad behavior Departmental quality plans with specific goals Sharing of best practices among health system hospitals Continuous Quality Improvement (CQI) training of staff	Reduced deep vein thrombosis (blood clots) Reduced infections and complications Reduced patient mortality rates Improvement in JCAHO Core Measures Reduced readmissions, lengths of stay Healthy, robust Ob/Gyn program
Legacy Good Samaritan Hospital, Portland, Ore. Large 539-bed hospital in an urban setting, part of a six-hospital system	Recognition of increases in lengths of stay & readmissions for some conditions New awareness of hospitalist model, multidisciplinary care strategies	Establishment of hospitalist and intensivist services, multidisciplinary patient care Reinvention of Critical Care Committee to address development of new care protocols Using Good Samaritan as a testing site before implementing strategies across the Legacy Health System Standardized process for implementing new protocols: design, implement, evaluate, broad roll-out	Preprinted orders for heart failure, AMI, and pneumonia Automated pharmacy orders Empowerment of bedside nurses New protocols for hypoglycemia, infection, etc. based on JCAHO Core Measures Implementation of new technologies for medication dispensing, paperless hospital	Dramatic decrease in pneumonia and blood stream infections; subsequent cost savings Decreased lengths of stay and/or mortality for some populations Cost per hospitalization decreased under hospitalist service
Rankin Medical Center, Brandon, Miss. Small 90 (active acute care) bed community hospital serving rural and suburban counties, part of a 65-hospital for-profit system	New CEO with strong commitment to QI Acquisition by for-profit health system IOM report on medical errors	Additional staff for QI department, with expertise in evidence-based medicine Sharing of best practices with other hospitals in health system, and in region/state through state QIO Open door policy by CEO (facilitates activity of Quality Steering Council) Performance Improvement Teams Acquisition of new imaging and diagnostic equipment Physical plant improvements	Development of clinical pathways Improved educational materials for patients Reader-friendly guide for reducing risk of falls Education to clinical staff on safety measures, error reduction, infection prevention Testing of alternatives to patient restraints Software for e-mail medication orders	Reduction in medication errors re: transcription of orders Reduction in falls Reduction in use of patient restraints
St. Mary’s Health Care System, Athens, Ga. Small 165-bed suburban hospital, part of 33-hospital Catholic Hospital system	New CEO with strong commitment to QI and health information technology Loss of staff and market share due to outdated practices	Establishment of Patient Safety Committee and Quality Council Empowerment of bedside nurses Expansion of hospitalist service	Implementing new protocols based on JCAHO Core Measures «One call» program by nurses for doctors Creation of a JCAHO-certified stroke program and center, certified neurosurgery center, and new family care center DRG (diagnosis-related group) assurance program to improve coding Automated pharmacy dispensing	20% increase in admissions between 2004 and 2005 Significant increases in patient satisfaction ratings Scored 99.6% on Georgia Hospital Association quality and accountability index

1Institute of Medicine, Committee on Quality of Health Care in America, To Err Is Human: Building a Safer Health System (Washington, D.C.: National Academies Press, 2000); and Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century (Washington, D.C.: National Academies Press, 2001).

2E. Kroch, M. Duan, S. Silow-Carroll, and J. Meyer, Hospital Performance Improvement: Trends in Quality and Efficiency (Nueva York: The Commonwealth Fund, abril de 2007); disponible en http://www.commonwealthfund.org/publications/publications_show.htm?doc_id=471264.

3A diferencia del informe complementario que se centra en las tendencias de calidad y eficiencia, los hospitales de estudio que aparecen en este informe se seleccionaron en función de la mejora de las medidas de calidad, aunque excluimos los hospitales que mostraron una eficiencia decreciente durante el período examinado.

4La Asociación Nacional de Médicos Internos define a los hospitalistas como «médicos cuyo enfoque profesional principal es la atención médica general de los pacientes hospitalizados». Sus actividades incluyen la atención a los pacientes, la enseñanza y la investigación, y el liderazgo relacionado con la atención hospitalaria. Un intensivista
es un hospitalista especializado en el cuidado de pacientes en estado crítico, normalmente en una unidad de cuidados intensivos.