ADVERTENCIAS Y PRECAUCIONES
5.1 Acontecimientos trombóticos cardiovasculares
Los ensayos clínicos de varios AINEs selectivos y no selectivos de la COX-2 de hasta tres años de duración han mostrado un aumento del riesgo de acontecimientos trombóticos cardiovasculares (CV) graves, infarto de miocardio e ictus, que pueden ser mortales. Todos los AINE, tanto los selectivos de la COX-2 como los no selectivos, pueden tener un riesgo similar. Los pacientes con enfermedad CV conocida o con factores de riesgo de enfermedad CV pueden tener un riesgo mayor. Para minimizar el riesgo potencial de un acontecimiento CV adverso en los pacientes tratados con un AINE, debe utilizarse la dosis efectiva más baja durante el menor tiempo posible. Los médicos y los pacientes deben estar atentos a la aparición de tales acontecimientos, incluso en ausencia de síntomas CV previos. Los pacientes deben ser informados sobre los signos y/o síntomas de eventos CV graves y sobre los pasos a seguir en caso de que se produzcan.
Dos grandes ensayos clínicos controlados de un AINE selectivo de la COX-2 para el tratamiento del dolor en los primeros 10 a 14 días después de la cirugía de CABG encontraron un aumento de la incidencia de infarto de miocardio y de accidente cerebrovascular.
No hay pruebas consistentes de que el uso concurrente de aspirina mitigue el aumento del riesgo de eventos trombóticos CV graves asociados al uso de AINE. El uso concurrente de aspirina y un AINE sí aumenta el riesgo de acontecimientos GI graves.
5.2 Efectos gastrointestinales (GI) – Riesgo de ulceración, hemorragia y perforación GI
Los AINE, incluyendo meloxicam, pueden causar acontecimientos adversos gastrointestinales (GI) graves, incluyendo inflamación, hemorragia, ulceración y perforación del estómago, del intestino delgado o del intestino grueso, que pueden ser mortales. Estos efectos adversos graves pueden producirse en cualquier momento, con o sin síntomas de alerta, en pacientes tratados con AINE. Sólo uno de cada cinco pacientes que desarrollan un acontecimiento adverso grave en el tracto gastrointestinal superior con el tratamiento con AINEs es sintomático. Las úlceras del tracto gastrointestinal superior, las hemorragias graves o las perforaciones causadas por los AINE se producen en aproximadamente el 1% de los pacientes tratados durante 3 a 6 meses, y en alrededor del 2% al 4% de los pacientes tratados durante un año. Estas tendencias se mantienen con una mayor duración de uso, lo que aumenta la probabilidad de desarrollar un evento gastrointestinal grave en algún momento durante el curso de la terapia. Sin embargo, incluso el tratamiento a corto plazo no está exento de riesgos.
Prescriba los AINE, incluido el meloxicam, con extrema precaución en aquellos con antecedentes de enfermedad ulcerosa o hemorragia gastrointestinal. Los pacientes con antecedentes de úlcera péptica y/o hemorragia gastrointestinal que utilizan AINE tienen un riesgo más de 10 veces mayor de desarrollar una hemorragia digestiva en comparación con los pacientes que no tienen ninguno de estos factores de riesgo. Otros factores que aumentan el riesgo de hemorragia digestiva en pacientes tratados con AINE son el uso concomitante de corticosteroides orales o anticoagulantes, la mayor duración del tratamiento con AINE, el tabaquismo, el consumo de alcohol, la edad avanzada y el mal estado de salud general. La mayoría de las notificaciones espontáneas de acontecimientos gastrointestinales mortales se producen en pacientes de edad avanzada o debilitados y, por lo tanto, debe tenerse especial cuidado en el tratamiento de esta población.
Para minimizar el riesgo potencial de un acontecimiento gastrointestinal adverso en pacientes tratados con un AINE, utilice la dosis efectiva más baja durante la menor duración posible. Los pacientes y los médicos deben permanecer atentos a los signos y síntomas de ulceración y hemorragia gastrointestinal durante el tratamiento con meloxicam e iniciar rápidamente una evaluación y un tratamiento adicionales si se sospecha un acontecimiento adverso gastrointestinal grave. Esto debe incluir la interrupción del meloxicam hasta que se descarte un efecto adverso GI grave. Para los pacientes de alto riesgo, considerar terapias alternativas que no incluyan AINEs.
5.3 Efectos hepáticos
Pueden producirse elevaciones de una o más pruebas hepáticas en hasta el 15% de los pacientes que toman AINEs, incluyendo meloxicam. Estas anomalías de laboratorio pueden progresar, permanecer sin cambios o ser transitorias con el tratamiento continuado. Se han notificado elevaciones notables de ALT o AST (aproximadamente tres o más veces el límite superior de la normalidad) en aproximadamente el 1% de los pacientes en ensayos clínicos con AINEs. Además, se han notificado casos raros de reacciones hepáticas graves, incluyendo ictericia y hepatitis fulminante fatal, necrosis hepática e insuficiencia hepática, algunos de ellos con resultados fatales.
Un paciente con síntomas y/o signos que sugieran disfunción hepática, o en el que se haya producido una prueba hepática anormal, debe ser evaluado para detectar la evidencia del desarrollo de una reacción hepática más grave mientras esté en tratamiento con meloxicam. Si se desarrollan signos y síntomas clínicos consistentes con una enfermedad hepática, o si se producen manifestaciones sistémicas (por ejemplo, eosinofilia, erupción cutánea, etc.), interrumpa la administración de meloxicam.
5.4 Hipertensión
Los AINEs, incluyendo meloxicam, pueden conducir a la aparición de una nueva hipertensión o al empeoramiento de una hipertensión preexistente, cualquiera de las cuales puede contribuir al aumento de la incidencia de acontecimientos CV. Los AINE, incluido el meloxicam, deben utilizarse con precaución en pacientes con hipertensión. La presión arterial (PA) debe ser monitorizada estrechamente durante el inicio del tratamiento con AINEs y a lo largo del curso de la terapia.
Los pacientes que toman inhibidores de la ECA, tiazidas o diuréticos de asa pueden tener una respuesta alterada a estas terapias cuando toman AINEs.
5.5 Insuficiencia cardíaca congestiva y edema
Se ha observado retención de líquidos y edema en algunos pacientes que toman AINEs. Utilizar meloxicam con precaución en pacientes con retención de líquidos, hipertensión o insuficiencia cardíaca.
5.6 Efectos renales
La administración a largo plazo de AINEs, incluyendo meloxicam, puede provocar necrosis papilar renal, insuficiencia renal, insuficiencia renal aguda y otras lesiones renales. También se ha observado toxicidad renal en pacientes en los que las prostaglandinas renales tienen un papel compensatorio en el mantenimiento de la perfusión renal. En estos pacientes, la administración de un antiinflamatorio no esteroideo puede causar una reducción dependiente de la dosis en la formación de prostaglandinas y, secundariamente, en el flujo sanguíneo renal, lo que puede precipitar una descompensación renal manifiesta. Los pacientes con mayor riesgo de sufrir esta reacción son los que tienen una función renal deteriorada, insuficiencia cardíaca, disfunción hepática, los que toman diuréticos, inhibidores de la ECA y antagonistas de los receptores de la angiotensina II, y los ancianos. La interrupción del tratamiento con AINEs suele ir seguida de la recuperación del estado previo al tratamiento.
Un estudio farmacocinético en pacientes con insuficiencia renal leve y moderada reveló que no es necesario ajustar la dosis en estas poblaciones de pacientes. No se han estudiado los pacientes con insuficiencia renal grave. No se recomienda el uso de meloxicam en pacientes con insuficiencia renal grave con un CrCl inferior a 20 mL/min. Un estudio realizado en pacientes en hemodiálisis reveló que aunque la Cmáx global estaba disminuida en esta población, la proporción de fármaco libre no unido al plasma estaba aumentada. Por lo tanto, se recomienda que la dosis de meloxicam en esta población no supere los 7,5 mg al día. Vigilar estrechamente la función renal de los pacientes con deterioro de la función renal que estén tomando meloxicam.
Tener precaución al iniciar el tratamiento con meloxicam en pacientes con deshidratación considerable. Es aconsejable rehidratar primero a los pacientes y luego iniciar la terapia con meloxicam. También se recomienda precaución en pacientes con enfermedad renal preexistente.
No se ha estudiado el grado de acumulación de metabolitos en pacientes con insuficiencia renal con meloxicam. Debido a que algunos metabolitos de meloxicam se excretan por el riñón, vigile estrechamente a los pacientes con deterioro renal significativo.
5.7 Reacciones anafilactoides
Al igual que con otros AINE, se han producido reacciones anafilactoides en pacientes sin exposición previa conocida a meloxicam. No se debe administrar meloxicam a pacientes con la tríada de la aspirina. Este complejo de síntomas se presenta típicamente en pacientes asmáticos que experimentan rinitis con o sin pólipos nasales, o que presentan broncoespasmos graves y potencialmente mortales después de tomar aspirina u otros AINE. Busque ayuda de emergencia en los casos en los que se produzca una reacción anafilactoide.
5.8 Reacciones cutáneas adversas
Los AINE, incluido el meloxicam, pueden causar acontecimientos adversos cutáneos graves como dermatitis exfoliativa, síndrome de Stevens-Johnson (SJS) y necrólisis epidérmica tóxica (TEN), que pueden ser mortales. Estos acontecimientos graves pueden producirse sin previo aviso. Informe a los pacientes sobre los signos y síntomas de las manifestaciones cutáneas graves y suspenda el uso del medicamento ante la primera aparición de una erupción cutánea o cualquier otro signo de hipersensibilidad.
5.9 Embarazo
A partir de las 30 semanas de gestación, evitar el uso de meloxicam, ya que puede provocar el cierre prematuro del conducto arterioso.
5.10 Tratamiento con corticosteroides
No se puede esperar que el meloxicam sustituya a los corticosteroides o que trate la insuficiencia de éstos. La interrupción brusca de los corticosteroides puede conducir a la exacerbación de la enfermedad. Si se decide interrumpir los corticosteroides, hay que reducir lentamente la dosis en los pacientes que reciben un tratamiento prolongado con corticosteroides.
5.11 Enmascaramiento de la inflamación y la fiebre
La actividad farmacológica de meloxicam en la reducción de la fiebre y la inflamación puede disminuir la utilidad de estos signos diagnósticos en la detección de complicaciones de presuntas afecciones dolorosas no infecciosas.
5.12 Efectos hematológicos
Puede producirse anemia en pacientes que reciben AINE, incluido meloxicam. Esto puede deberse a la retención de líquidos, a la pérdida de sangre gastrointestinal oculta o bruta, o a un efecto incompletamente descrito sobre la eritropoyesis. Los pacientes en tratamiento a largo plazo con AINEs, incluyendo meloxicam, deben tener su hemoglobina o hematocrito controlados si muestran cualquier signo o síntoma de anemia.
Los AINEs inhiben la agregación plaquetaria y se ha demostrado que prolongan el tiempo de sangrado en algunos pacientes. A diferencia del ácido acetilsalicílico, su efecto sobre la función plaquetaria es cuantitativamente menor, de menor duración y reversible. Vigile cuidadosamente a los pacientes tratados con meloxicam que puedan verse afectados negativamente por las alteraciones de la función plaquetaria, como aquellos con trastornos de la coagulación o los pacientes que reciben anticoagulantes.
5.13 Uso en pacientes con asma preexistente
Los pacientes con asma pueden tener asma sensible a la aspirina. El uso de ácido acetilsalicílico en pacientes con asma sensible al ácido acetilsalicílico se ha asociado con broncoespasmo grave, que puede ser mortal. Dado que se ha notificado reactividad cruzada, incluyendo broncoespasmo, entre el ácido acetilsalicílico y otros AINEs en dichos pacientes sensibles al ácido acetilsalicílico, meloxicam no debe administrarse a pacientes con esta forma de sensibilidad al ácido acetilsalicílico y debe utilizarse con precaución en pacientes con asma preexistente.
5.14 Monitorización
Debido a que pueden producirse ulceraciones y hemorragias graves en el tracto gastrointestinal sin síntomas de advertencia, los médicos deben monitorizar los signos o síntomas de hemorragia gastrointestinal. Los pacientes en tratamiento a largo plazo con AINEs deben tener un hemograma y un perfil químico revisados periódicamente. Si se desarrollan signos y síntomas clínicos consistentes con enfermedad hepática o renal, se producen manifestaciones sistémicas (por ejemplo, eosinofilia, erupción cutánea, etc.) o si persisten o empeoran las pruebas hepáticas anormales, debe suspenderse el meloxicam.