Neumonía adquirida en la comunidad – NAC

Indicaciones de las pruebas

Las pruebas de laboratorio están indicadas en los pacientes hospitalizados debido a una NAC grave y en los pacientes con riesgo de padecer patógenos farmacorresistentes.

Pruebas de laboratorio

Diagnóstico

Las pruebas de laboratorio tienen un papel limitado en el diagnóstico de los pacientes con NAC. El diagnóstico suele basarse en las características clínicas y/o en la radiografía de tórax. Las pruebas actuales no pueden confirmar de forma rápida y precisa la presencia de patógenos únicamente virales en el momento de la presentación; por lo tanto, el tratamiento no depende de los resultados de las pruebas microbiológicas, sino que suele ser empírico para cubrir la posibilidad de una posible coinfección o infección bacteriana. Sin embargo, las pruebas de laboratorio se recomiendan para poblaciones específicas de pacientes con NAC, como aquellos con NAC grave o con factores de riesgo de infección por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM) o Pseudomonas aeruginosa, para quienes los resultados tendrán un impacto en el tratamiento.

The following table summarizes circumstances in which specific tests are indicated; refer to sections below for additional information.

Test Methods and Circumstances for Their Use in CAP

Testing Method	Circumstances for Testing (Adults)	Circumstances for Testing (Childrena)
Blood culture	Severe CAP Current empiric treatment for MRSA or P. aeruginosa infection Positive nasal screening result for MRSA Hospitalization and parenteral antibiotics within previous 3 mosb	Failure to improve clinically or clinical decline after start of antibiotic treatment Hospitalized with moderate, severe, or complicated CAP S. aureus-caused bacteremia (repeat blood cultures to confirm bacteremia has resolved)
Sputum gram stain and culture	Severe CAP Intubation (note: endotracheal aspirates are preferred to sputum in patients being intubated) Current empiric treatment for (or history of) MRSA or P. aeruginosa infection Hospitalization and parenteral antibiotics within previous 3 mosb Positive nasal screening result for MRSA	Hospitalized with CAP (if able to provide a sputum sample)
Gram stain and culture of lower respiratory tract specimens (eg, endotracheal aspirates)	Severe CAP with intubation For Legionella spp. (culture): severe CAP, unless PCR is being performed	Intubation
Gram stain and culture of pleural fluid	If pleural fluid specimen is collected	If pleural fluid specimen is collected
Urinary antigen tests	For Streptococcus pneumoniae: severe CAP For Legionella spp.: severe CAP or epidemiologic factors that increase risk of Legionella infection	Not recommended for diagnosis of pneumococcal pneumonia in children because results are often false positive
PCR for influenza	Any case of CAP in an adult during seasons of increased influenza activity	Any case of CAP in a child
PCR for other respiratory viruses	—	Any case of CAP in a child
PCR for other pathogens (eg, Mycoplasma pneumoniae, Legionella spp., Chlamydophila pneumoniae)	Consider to help guide antimicrobial therapy when clinically indicated	M. pneumoniae testing: consider to help guide antimicrobial therapy when clinically indicated
Nasal PCR for MRSA	MRSA risk factors (severe CAP, history of MRSA or P. aeruginosa infection, previous hospitalization and treatment with parenteral antibiotics)	—
NGS	Not currently recommended by guidelines but holds promise	Not currently recommended by guidelines but holds promise
aThese recommendations apply to infants and children >3 months of age. bThis recommendation applies even if the antibiotics were administered outside of the hospital setting. NGS, next generation sequencing Sources: Metlay, 2019 ; Bradley, 2011 ; Hill, 2019

Cultivo de sangre

La contribución diagnóstica de los cultivos de sangre es limitada para la mayoría de los pacientes con NAC. La Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América (IDSA) y la Sociedad Torácica Americana (ATS) desaconsejan el uso rutinario de hemocultivos tanto en pacientes adultos ambulatorios como en pacientes hospitalizados con NAC, excepto en las circunstancias indicadas en la tabla anterior. En estos casos, los resultados de los hemocultivos pueden influir en la conveniencia de ajustar o desescalar el tratamiento.

Se recomiendan los hemocultivos (junto con los cultivos de esputo) en los pacientes adultos con resultados de cribado nasal positivos para SARM. (Ver Pruebas de reacción en cadena de la polimerasa más abajo.)

La IDSA y la Sociedad de Enfermedades Infecciosas Pediátricas (PIDS) recomiendan los hemocultivos en pacientes pediátricos (bebés y niños mayores de 3 meses) en las circunstancias indicadas en la tabla anterior.

Tinción de Gram y cultivo de esputo

La evaluación del esputo ha demostrado tener una utilidad limitada en la detección de los organismos causantes de la NAC. Una muestra de esputo válida puede ser difícil de obtener, y el rendimiento de la prueba varía según el organismo y si se administraron antibióticos. Aunque la IDSA y la ATS desaconsejan el uso rutinario de la tinción de Gram y el cultivo de esputo en pacientes ambulatorios adultos con NAC, esta prueba se recomienda antes del tratamiento en las circunstancias descritas en la tabla anterior. Los resultados de la tinción y el cultivo de Gram del esputo pueden influir en la conveniencia de ajustar o reducir el tratamiento en estas circunstancias.

También se recomiendan los cultivos de esputo (junto con los hemocultivos) en pacientes adultos con resultados positivos en el cribado nasal de SARM. (Véase Pruebas de reacción en cadena de la polimerasa más adelante.)

La IDSA y la PIDS recomiendan la tinción de Gram y el cultivo de esputo en pacientes pediátricos (mayores de 3 meses) hospitalizados con NAC que puedan proporcionar una muestra de esputo.

Tinción de Gram y cultivo de muestras del tracto respiratorio inferior

En todos los pacientes con NAC que deben ser intubados, la tinción de Gram y el cultivo de muestras del tracto respiratorio inferior, como los aspirados endotraqueales, deben realizarse poco después de la intubación. La probabilidad de neumonía asociada a SARM o P. aeruginosa es mayor en estos pacientes, y los aspirados endotraqueales muestran un mayor rendimiento microbiológico que los cultivos de esputo.

Se recomienda el cultivo de muestras del tracto respiratorio inferior para Legionella en pacientes con NAC grave, a menos que se realicen pruebas de PCR para Legionella.

Tinción de Gram y cultivo del líquido pleural

Para los pacientes pediátricos mayores de 3 meses con NAC, la IDSA y las PID recomiendan la tinción de Gram y el cultivo de cualquier muestra de líquido pleural obtenida. Las muestras de líquido pleural también pueden analizarse mediante PCR. (Consulte las pruebas de reacción en cadena de la polimerasa más adelante.)

Pruebas de antígeno urinario

Las pruebas de antígeno urinario pueden utilizarse como método alternativo para identificar las especies de Legionella y S. pneumoniae. Sin embargo, las pruebas de antígenos urinarios para S. pneumoniae no se recomiendan para su uso rutinario en pacientes con NAC, excepto en casos de NAC grave.

El uso de esta prueba para Legionella spp. se recomienda sólo en aquellos con NAC grave o con factores epidemiológicos que aumenten el riesgo de infección por Legionella (p. ej., viajes recientes o exposición potencial durante un brote de Legionella). La prueba del antígeno de Legionella en orina debe realizarse junto con un cultivo o una PCR (prueba de amplificación de ácidos nucleicos) de las secreciones del tracto respiratorio inferior para detectar Legionella en pacientes con NAC grave.

No se recomienda la prueba de antígeno urinario para el diagnóstico de neumonía neumocócica en pacientes pediátricos (mayores de 3 meses) porque los resultados suelen ser falsos positivos.

Pruebas de marcadores inflamatorios

Las etiologías bacterianas se han asociado con mayores concentraciones de procalcitonina en suero, pero no se ha establecido un nivel de corte para distinguir la enfermedad viral de la bacteriana. Por lo tanto, la IDSA y la ATS no recomiendan el uso de los niveles de procalcitonina para determinar si se debe iniciar el tratamiento con antibióticos. Además, generalmente no se recomiendan las concentraciones seriadas de procalcitonina para determinar la duración del tratamiento; los niveles de procalcitonina pueden no estar aumentados en pacientes con coinfección bacteriana/viral o en casos de neumonía causada por Legionella o Mycoplasma spp.

Los niveles de proteína C reactiva (PCR) pueden ser útiles para apoyar o descartar el diagnóstico de NAC. Los niveles de PCR >30 mg/L, junto con los signos y síntomas clínicos asociados a la neumonía, apoyan el diagnóstico de NAC. En pacientes con una tos aguda que dura <3 semanas, los niveles de PCR <10 mg/L, o entre 10 y 50 mg/L en ausencia de fiebre o disnea, no apoyan el diagnóstico de NAC.

La IDSA y las IDP no recomiendan el uso de pruebas de marcadores inflamatorios para pacientes pediátricos ambulatorios con NAC, pero sugieren que en casos de enfermedad grave, estas pruebas pueden ser útiles para ayudar en el manejo clínico y para medir la respuesta al tratamiento.

Pruebas de reacción en cadena de la polimerasa

Se recomienda una PCR rápida de la gripe en pacientes adultos con NAC durante las temporadas de mayor actividad de la gripe, pero no es esencial cuando se notifican pocos casos de gripe. En los pacientes pediátricos con NAC se recomiendan las pruebas para la gripe y otros virus respiratorios. Consulte el tema de ARUP Consult Influenza para obtener orientación sobre las pruebas recomendadas.

Las pruebas de PCR para patógenos como M. pneumoniae, Legionella spp. y C. pneumoniae pueden considerarse para ayudar a guiar la terapia empírica cuando esté clínicamente indicado (por ejemplo, en pacientes con NAC grave, se recomienda el cultivo de muestras del tracto respiratorio inferior o la PCR para Legionella). Los tipos de muestras aceptables para estas pruebas incluyen el lavado broncoalveolar (LBA), los cepillados bronquiales, el hisopo nasofaríngeo, el esputo, los aspirados traqueales o el líquido pleural.

Extracto nasal para SARM

La PCR nasal ofrece una alta especificidad y un valor predictivo negativo (VPN) para la neumonía por SARM. En ausencia de colonización nasal, la neumonía por SARM es poco probable. La cobertura de la neumonía por SARM a menudo puede suspenderse cuando los resultados de la prueba de hisopo nasal son negativos, especialmente cuando la NAC no es grave. El cultivo nasal para el SARM se asocia con la misma alta especificidad y VPN y puede ser menos costoso que la PCR, pero la PCR arroja resultados más rápidamente.

El valor predictivo positivo (VPP) es bajo para las pruebas de hisopo nasal. Si los resultados son positivos, el paciente debe comenzar el tratamiento de la neumonía por SARM, pero los resultados del hisopo nasal deben confirmarse mediante cultivos de sangre y esputo. Si los cultivos de sangre y esputo son negativos, el tratamiento contra el SARM puede suspenderse en general o, en los pacientes críticos, reducirse.

No se recomienda el cribado nasal de SARM en pacientes con una descolonización nasal reciente o con una infección por SARM ocurrida en los 30 días anteriores al ingreso en el hospital.

Secuenciación de Próxima Generación

La secuenciación de próxima generación es una tecnología emergente que resulta prometedora para la identificación de patógenos sin necesidad de conocer de antemano los que pueden estar implicados.

Otras pruebas

Aunque la NAC se diagnostica a menudo sin imágenes, la detección de un infiltrado en una radiografía de tórax puede ser beneficiosa para confirmar el diagnóstico.

Estratificación del riesgo

Las calculadoras de estratificación del riesgo se utilizan a menudo para evaluar la gravedad de la enfermedad en pacientes con NAC y tomar decisiones sobre el tratamiento hospitalario o ambulatorio. La IDSA y la ATS recomiendan el uso del Índice de Gravedad de la Neumonía (PSI), que evalúa a los pacientes según 20 factores de riesgo. Las pruebas de laboratorio necesarias para la evaluación del PSI incluyen pruebas de pH arterial, nitrógeno ureico en sangre (BUN), sodio, glucosa y hematocrito, en combinación con otros hallazgos clínicos y radiográficos.

Se recomienda la evaluación del paciente basada en los criterios mayores y menores de la IDSA/ATS definidos en 2007, en lugar del PSI u otros calculadores, para determinar el ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI). Los parámetros de laboratorio incluidos entre los criterios son el nivel de BUN, el recuento de glóbulos blancos (WBC) y el recuento de plaquetas. Los criterios completos se describen en la guía IDSA/ATS CAP 2019.

Monitorización

La procalcitonina y la PCR pueden utilizarse en los casos más graves de NAC en pacientes pediátricos, junto con los hallazgos clínicos, para evaluar la respuesta al tratamiento. La IDSA y la ATS recomiendan que para orientar la duración del tratamiento se utilice una evaluación de la estabilidad clínica, que incluya factores como los signos vitales, la capacidad de comer y la normalidad mental, en lugar de mediciones seriadas de procalcitonina.

Las pruebas para determinar los niveles de antibióticos en suero también pueden utilizarse para ayudar a optimizar las concentraciones de antibióticos y la dosificación (consulte el tema de ARUP Consult Therapeutic Drug Monitoring para conocer los detalles de las pruebas)

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