Diagnosticar la neumonía puede ser difícil porque la neumonía es una infección de los pulmones por una serie de patógenos con diferentes manifestaciones clínicas, de marcadores biológicos y de imágenes. Esto es particularmente cierto en el caso de la neumonía postoperatoria, con un subdiagnóstico y un sobrediagnóstico en función de los criterios de diagnóstico. El grupo Standardized Endpoints in Perioperative Medicine recomendó la definición de neumonía de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de EE.UU. (Tabla 1), al menos a efectos de investigación.2 Sin embargo, esto no hace que otros criterios diagnósticos sean incorrectos. Además, la lista de diagnósticos alternativos a la neumonía aguda es larga e incluye: edema pulmonar, neumonitis por aspiración, embolia pulmonar, exacerbación de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y atelectasia. Por lo tanto, aparte de la dificultad de diagnosticar con precisión la neumonía, estos diagnósticos superpuestos explican, en parte, las diferentes tasas de neumonía en los distintos estudios y el desacuerdo entre los expertos.
En el estudio de predicción adjunto titulado «Desarrollo de un modelo de predicción para la neumonía postoperatoria»,3 Russotto et al. utilizaron una definición pragmática de neumonía, la necesidad de tratamiento con antibióticos para una infección respiratoria y al menos uno de los siguientes criterios: esputo nuevo o modificado; opacidades pulmonares nuevas o modificadas en una radiografía de tórax indicada clínicamente; temperatura superior a 38,3 °C; y recuento de leucocitos superior a 12 × 109 l-1. Aunque esto difiere de la definición más estricta de los CDC, es probable que haya un solapamiento considerable. Además, Russotto et al. encontraron una tasa de eventos de neumonía del 2,4% que es similar a investigaciones anteriores con poblaciones quirúrgicas mixtas: 1,5 y 1,8%.4,5 Sin embargo, Russotto et al. descubrieron que la neumonía se diagnosticaba en la mediana de un día después de la cirugía, mientras que otros estudios registraron la neumonía postoperatoria más tarde.6 Estas diferencias pueden reflejar diferentes definiciones de neumonía, estar relacionadas con otros criterios de inclusión (pacientes electivos y no electivos), diferentes enfoques para la recogida de datos, diferentes combinaciones de casos con más pacientes con neumonía preoperatoria identificados inmediatamente después de la operación o más pacientes con aspiración intraoperatoria.
Se identificaron previamente varios factores de riesgo relacionados con los pacientes para la neumonía postoperatoria: la edad avanzada; el mal estado nutricional y la pérdida de peso preoperatoria; la disfagia preexistente y las dificultades de deglución derivadas de enfermedades neurocognitivas o neuromusculares; las comorbilidades preexistentes que se miden con mayor frecuencia con el estado físico de la ASA; la inmunosupresión, incluida la diabetes mellitus o el abuso crónico del alcohol; la disfunción pulmonar con una baja saturación de oxígeno preexistente relacionada con la EPOC; la neumonía preexistente; el desgaste de los músculos respiratorios y/o los antecedentes de tabaquismo. La fragilidad puede añadir o sustituir a varios de estos factores, pero, al igual que la propia neumonía, actualmente no existen criterios de diagnóstico de fragilidad universalmente aceptados.7
Otras asociaciones anteriores con la neumonía postoperatoria incluyen la anestesia general sin epidural, los agentes bloqueantes neuromusculares, la hiperoxia, las sondas nasogástricas, la posición en el plano con mayor riesgo de aspiración del contenido gástrico, la administración de fluidos, la medicación supresora de ácidos y la sedación.
Russotto et al. identificaron cinco variables asociadas de forma independiente con la neumonía postoperatoria. Tres predictores preoperatorios conocidos: estado funcional, parcialmente/totalmente dependiente , valores de SpO2 preoperatorios más bajos respirando aire ambiente (OR 1,20) y cirugía abierta abdominal superior (OR 4,0). También encontraron dos factores de riesgo intraoperatorios: terapia de fluidos coloides (OR 3,0); y transfusión de sangre (OR 2,2). La asociación entre la neumonía postoperatoria, el lugar de la operación, el estado funcional y la transfusión son también consistentes con hallazgos anteriores.8-10
Russotto et al. proponen dos predictores modificables de neumonía: la transfusión de sangre y los coloides. Sin embargo, actualmente no podemos asumir que la modificación de estos factores mejore los resultados. La transfusión y los coloides pueden ser marcadores de riesgo más que causas de neumonía.
Los posibles mecanismos de asociación entre la transfusión y la neumonía incluyen la pérdida de sangre (es decir, el shock) o la transfusión.5,11 Las transfusiones pueden estar asociadas con la neumonía potencialmente a través de la modulación inmune relacionada con la transfusión, o la sobrecarga cardíaca asociada a la transfusión o la lesión pulmonar aguda asociada a la transfusión.12 Por lo tanto, en el balance de probabilidades, podrían considerarse medidas para disminuir las transfusiones, incluidos los desencadenantes de transfusión específicos para cada paciente, el tratamiento de la anemia antes de la cirugía, el uso adaptado de anticoagulantes y antiplaquetarios perioperatorios, la cirugía mínimamente invasiva y el uso de ácido tranexámico. Esto es especialmente cierto en el caso de los pacientes sometidos a cirugía electiva, en los que son frecuentes las variaciones no deseadas en la práctica de la medicina transfusional. Además, la transfusión se asocia con un coste significativo para los hospitales.
El hallazgo de que los coloides intraoperatorios se asocian con la neumonía postoperatoria está en consonancia con un estudio observacional sobre las complicaciones pulmonares postoperatorias después de la cirugía no cardiotorácica.5 La base biológica de este hallazgo no está clara, pero puede estar relacionada con la sobrecarga de líquidos con atelectasia infectada secundaria; o que las necesidades de coloides son un marcador de la gravedad del shock. Sin embargo, muchas autoridades reguladoras, incluidas las de Europa, Estados Unidos y Australia, han recomendado el uso restringido de coloides de almidón, especialmente en pacientes más enfermos y con sepsis. Por lo tanto, en muchos países, el uso de este factor de riesgo potencialmente modificable probablemente ya se ha realizado. Sin embargo, es necesario aclarar el papel de la albúmina como potencial factor de riesgo o de protección para la neumonía, ya que en la sepsis grave (a menudo secundaria a la neumonía) el tiempo hasta la estabilización hemodinámica fue más corto con albúmina.13
Los datos de Russotto et al. se recogieron en 2011; no podemos excluir que los cambios en las técnicas quirúrgicas y de anestesia en los últimos años alteren el modelo de predicción propuesto. Antes de la implementación generalizada del modelo de predicción propuesto en la práctica clínica se justifica una validación externa con datos más recientes y técnicas quirúrgicas más recientes.
La detección temprana y el tratamiento adecuado de los principales eventos adversos postoperatorios, como la neumonía, son el objetivo principal del rescate y una parte central de la medicina perioperatoria clínicamente eficaz y rentable. Aunque el diagnóstico de la neumonía se basa en criterios clínicos, microbiológicos y radiológicos, en el postoperatorio suelen estar presentes algunos criterios clásicos de neumonía como la fiebre, la leucocitosis y el empeoramiento del intercambio gaseoso sin que haya neumonía. En la mayoría de los pacientes con sospecha de neumonía se inician los antibióticos empíricos antes de que se disponga de todos los criterios del CDC, ya que el retraso en la administración de los antibióticos adecuados es un factor de riesgo de mortalidad en la neumonía adquirida en el hospital. Una cuestión no resuelta es la adición de prednisona en la neumonía postoperatoria, pero puede considerarse si la neumonía es temprana después de la cirugía y es probable una neumonía adquirida en la comunidad.14
En resumen, ¿cuáles son nuestras sugerencias para la práctica y la investigación de implementación? La primera es ajustar nuestro pensamiento de riesgo clínico en las comunicaciones con los clínicos, los pacientes y las familias; incluyendo preguntar el valor de la cirugía planificada. La segunda es identificar posibles estrategias preventivas para los pacientes de mayor riesgo que puedan beneficiarse. En el caso de los pacientes electivos, podría iniciarse una rehabilitación ambulatoria preoperatoria (prehabilitación) con intervenciones como el tratamiento de la anemia, la nutrición rica en proteínas, el programa para dejar de fumar y el entrenamiento físico general. La evidencia de este enfoque es un reciente ensayo controlado aleatorio que demostró una disminución de la neumonía postoperatoria con la enseñanza preoperatoria específica de los fisioterapeutas.15 Otra opción sería reducir la gravedad de los factores de riesgo. Sin embargo, sin pruebas adecuadas de ensayos clínicos no podemos estimar el efecto de revertir o evitar los factores de riesgo en el resultado de la neumonía postoperatoria. Por ejemplo, no hay pruebas definitivas de que pueda reducirse la dependencia funcional, pero se están realizando varios estudios de prehabilitación preoperatoria para pacientes frágiles de edad avanzada que podrían responder a esa pregunta. En tercer lugar, hay que considerar la posibilidad de evitar los coloides y las transfusiones intraoperatorias. En cuarto lugar, adaptar las vías postoperatorias para mejorar la detección precoz de la neumonía y el tratamiento adecuado (rescate), incluyendo los cuidados intermedios postoperatorios planificados o las unidades de alta dependencia.
Russotto et al. pueden habernos ayudado a predecir mejor quién tiene más probabilidades de padecer neumonía postoperatoria. Si se valida externamente, se justificarán programas de investigación de implementación controlada con proveedores de atención médica altamente motivados con la intención de controlar y reducir la tasa de neumonía postoperatoria, una complicación importante.