Lo siguiente es un extracto del capítulo 23 de Esclerosis sistémica, 2ª edición, escrito por la Dra. Laura Hummers y el Dr. Fred Wigley. Descargue el capítulo completo al final de esta página.
Debido a que no hay dos casos de esclerodermia iguales, identificar el subtipo de su enfermedad, el estadio y los órganos afectados es muy importante para determinar el mejor curso de acción para el tratamiento. Las terapias actuales utilizan medicamentos que se centran en las cuatro características principales de la enfermedad: inflamación, autoinmunidad, enfermedad vascular y fibrosis tisular. Su médico trabajará con usted para identificar los tratamientos que son mejores para usted, pero aquí hay algunas opciones de tratamiento comunes:
MEDICAMENTOS ANTIINFLAMATORIOS
Se cree que muchos medicamentos afectan directa o indirectamente a la inflamación. En la esclerodermia, hay dos tipos principales de inflamación que están relacionados con el proceso de la enfermedad. El primero es un tipo más convencional que puede causar artritis (inflamación en las articulaciones), miositis (inflamación en los músculos) o serositis . Este tipo de inflamación responde a los medicamentos antiinflamatorios tradicionales: AINE (por ejemplo, ibuprofeno) o corticosteroides (por ejemplo, prednisona). La duración de la terapia y la dosis de la medicación vienen dictadas por la situación específica. Algunos pacientes necesitarán una administración crónica y otros se recuperarán tras un curso limitado de terapia.
El otro tipo de inflamación se refiere a la lesión de la piel y otros tejidos causada por el proceso de esclerodermia. Esta fase de la enfermedad no parece responder a los AINE ni a los corticosteroides, aunque el papel exacto de los corticosteroides no está totalmente estudiado. Existen riesgos asociados al uso de estos agentes, como la enfermedad gastrointestinal, la retención de líquidos y la toxicidad renal. El uso de corticosteroides también se asocia a un mayor riesgo de crisis renal por esclerodermia. Por lo tanto, se recomienda limitar el uso de AINE y corticosteroides a los estados inflamatorios que demuestren capacidad de respuesta.
TERAPIA INMUNOSUPRESIVA
El enfoque más popular para controlar la fase inflamatoria de la esclerodermia es el uso de la terapia inmunosupresora. El fundamento es que un proceso autoinmune está causando la inflamación y el resultado posterior es el daño tisular y la fibrosis. En este modelo, la fibrosis es un «espectador inocente» impulsado por las citoquinas (mensajeros químicos) producidas por el sistema inmunitario. Hay varios fármacos que se están utilizando, pero sólo se han realizado unos pocos estudios bien diseñados. Estos fármacos inmunosupresores incluyen el metotrexato, la ciclosporina, la globulina antitimocítica, el micofenolato mofetilo y la ciclofosfamida. Un estudio reciente sugirió que el metotrexato no alteraba significativamente la puntuación de la piel (una medida del engrosamiento de la piel) en comparación con el placebo (ningún tratamiento). La ciclosporina no se ha estudiado completamente debido a los informes de toxicidad renal. Los fármacos más prometedores son el micofenolato mofetilo o la ciclofosfamida con o sin globulina antitimocítica. Lamentablemente, no existe ningún estudio controlado con placebo (es decir, la mitad de los pacientes reciben la medicación y la otra mitad una pastilla de azúcar) para definir su función exacta en el tratamiento de la esclerodermia, pero si se utilizan durante la fase inflamatoria activa de la enfermedad, parecen funcionar.
Un área importante de la investigación actual es el uso de una terapia inmunosupresora agresiva, ya sea con dosis muy altas de ciclofosfamida o con un trasplante autólogo de médula ósea. Debido a que estas formas agresivas de terapia inmunosupresora tienen riesgos potenciales, deben utilizarse en casos graves de esclerodermia y administrarse como parte de un protocolo de investigación.
Terapia farmacológica de la enfermedad vascular
La enfermedad vascular en la esclerodermia es generalizada y afecta a las arterias medianas y pequeñas. Se manifiesta clínicamente como fenómeno de Raynaud en la piel, y hay pruebas de que se producen episodios repetidos de isquemia (estado de bajo oxígeno) en otros tejidos. Se cree que el bajo flujo sanguíneo en la piel y los tejidos no sólo daña los tejidos por la falta de nutrición y oxígeno, sino que activa los fibroblastos y promueve la fibrosis tisular. Por lo tanto, el tratamiento de la enfermedad vascular se considera ahora crucial para controlar la enfermedad en su conjunto, así como para prevenir daños en órganos específicos. Hay tres características principales de la enfermedad vascular que potencialmente necesitan tratamiento: el vasoespasmo (espasmo de los vasos sanguíneos), una vasculopatía proliferativa (engrosamiento de los vasos sanguíneos) y la trombosis (coágulos sanguíneos) u oclusión estructural del lumen del vaso (bloqueo de los vasos sanguíneos).
El vasoespasmo se trata mejor con terapia vasodilatadora (fármacos que abren los vasos sanguíneos). El tratamiento vasodilatador más eficaz y popular sigue siendo el de los bloqueadores de los canales de calcio (por ejemplo, el nifedipino). Los estudios demuestran que los bloqueadores de los canales de calcio pueden reducir la frecuencia de los ataques del fenómeno de Raynaud y reducir la aparición de úlceras digitales. Ahora se sabe que la microcirculación de cada órgano tiene un mecanismo único para controlar su propio suministro de sangre. El flujo sanguíneo de la piel está regulado por el sistema nervioso simpático; el de los riñones, por hormonas producidas localmente, como la renina; y el de los pulmones, por la endotelina, las prostaglandinas y el óxido nítrico. Existen agentes muy específicos para contrarrestar la influencia negativa de la enfermedad vascular de la esclerodermia en cada órgano afectado. Por ejemplo, se ha informado de que los bloqueadores de los canales de calcio ayudan al flujo sanguíneo de la piel y el corazón; los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) revierten el vasoespasmo de la crisis renal de la esclerodermia; y el bosentán (un nuevo inhibidor de los receptores de endotelina-1) o el epoprostenol (prostaciclina) mejoran el flujo sanguíneo en el pulmón.
Aunque hay varios fármacos vasoactivos en el mercado que se están utilizando para tratar la enfermedad vascular, no se conoce ningún agente que revierta la proliferación intimal (engrosamiento de la capa interna del vaso sanguíneo) que forma parte de la enfermedad vascular de la esclerodermia. Los fármacos que revierten el vasoespasmo (bloqueadores de los canales de calcio, bosentán, prostaciclina u óxido nítrico) tienen el potencial de modificar el curso de la enfermedad. Existen pruebas de que estos vasodilatadores también pueden afectar directamente a la fibrosis tisular. Por ejemplo, el bosentán puede ser beneficioso porque inhibe la endotelina-1, una molécula producida por los vasos sanguíneos que también puede activar directamente a los fibroblastos tisulares para que produzcan colágeno.
El resultado final de la enfermedad vascular de la esclerodermia no tratada es la oclusión de los vasos por la formación de trombos o la fibrosis avanzada de la íntima. Por lo tanto, se recomienda el tratamiento antiplaquetario en forma de dosis bajas de aspirina. No existen buenos estudios para determinar si el tratamiento antiplaquetario o anticoagulante es útil. En una crisis isquémica digital aguda (desarrollo súbito de amenaza de pérdida de un dedo), se suele utilizar la anticoagulación (uso de medicamentos anticoagulantes) durante un periodo corto.
AGENTES ANTIFIBRÓTICOS
Desde hace años se sabe que, en la esclerodermia, se produce un exceso de colágeno en la piel y otros órganos. Se utilizan varios medicamentos que tienen la capacidad in vitro (en el cultivo de tejidos) de reducir la producción de colágeno o de desestabilizar el colágeno tisular. Los medicamentos más antiguos de esta categoría incluyen la colchicina, el ácido paraaminobenzoico (PABA), el dimetilsulfóxido y la D-penicilamina. Aunque existen pruebas a favor y en contra del uso de estos agentes, la mayoría de los expertos están decepcionados con ellos y creen que el beneficio no existe o que el fármaco no es lo suficientemente potente como para justificar su uso. La D-penicilamina sigue siendo una alternativa popular para algunos expertos, a pesar de que un ensayo controlado demostró que no había diferencias entre dosis bajas y altas del fármaco.
La búsqueda de nuevos fármacos que alteren la reacción fibrótica es probablemente una de las áreas más activas de la investigación en esclerodermia. Las estrategias incluyen la supresión directa del fibroblasto y de su capacidad para fabricar colágeno, la inhibición de las citoquinas que activan el fibroblasto y el uso de agentes que podrían descomponer el colágeno más rápidamente y promover la remodelación del tejido.
MÁS LECTURA
Para conocer más a fondo la atención integral relacionada con la esclerodermia descargue el capítulo 23 de Esclerosis sistémica (pdf) de la Dra. Laura Hummers y el Dr. Fred Wigley.