El Centro forma parte de una coalición de organizaciones que luchan contra los continuos daños causados por el Estado de Observación a través de la defensa y la educación, esfuerzos que se verán muy reforzados por nuestro trabajo con la fundación John A. Hartford.
Además, el Centro para la Defensa de Medicare, junto con el coasesor Justice in Aging y Wilson Sonsini Goodrich & Rosati, está llevando a cabo una demanda colectiva a nivel nacional que busca establecer una forma de apelar la colocación en estado de observación a Medicare (el caso se conoce actualmente como Alexander v. Azar, 3:11-cv-1703, Tribunal de Distrito de los Estados Unidos, Connecticut). Si usted es un beneficiario de Medicare que recibió «servicios de observación» en un hospital desde el 1 de enero de 2009, y no tenía la Parte B de Medicare, o, fue hospitalizado durante al menos tres días consecutivos, pero no tres días como paciente interno, usted puede ser un miembro de la clase. No action is required to «join» the class. If you meet the class definition, you are in the class (note that the class definition is subject to change). We recommend that you save any paperwork relating to your observation status hospitalization and costs that may have resulted from it. We also encourage you to share your observation status story here and to sign up for our Alerts to receive news about important developments in the case.
Court Denies All Government Motions in Class Action Seeking an Appeal Right for Medicare Beneficiaries on «Observation Status.»
Observation Status Toolkit
including
- Infographic
- Frequently Asked Questions
- Fact Sheet
- Summary & Stories
- Sample Notice (MOON)
- Recorded Webinar
- Beneficiary/Advocate Q&A
- Self-Help Packet
On this Page:
- Video Introduction to Observation Status (from Kaiser Health News)
- CMS Definition of Observation
- More Details on Observation Status
- Center Client Lee Barrows On Observation Status
- Beneficiary Notices
- Articles and Updates
- Annotated Bibliography: Observation Status
Submit your own Observation Status story
The video below, created by by Francis Ying, Thu Nguyen and Lynne Shallcross and published on Kaiser Health News on August 29, 2016, offers a basic introduction to the problem of Observation Status.
QUICK SCREEN FOR HOSPITAL OBSERVATION STATUS
Observation Status is a designation used by hospitals to bill Medicare. Desgraciadamente, puede perjudicar a los pacientes del hospital que dependen de Medicare para su cobertura sanitaria.
Las personas que reciben atención en los hospitales, incluso durante una noche y varios días, pueden enterarse de que en realidad no han sido admitidos como pacientes internos. En su lugar, el hospital los ha clasificado como estado de observación, que es una categoría de «paciente externo». Esta designación puede darse incluso en el caso de personas que están extremadamente enfermas y pasan muchos días en el hospital. Por ejemplo, hemos sabido de personas con fracturas recientes de cadera y pelvis que fueron designadas como Estado de Observación.
Desde el 8 de marzo de 2017, los hospitales deben entregar a los pacientes el Aviso de Observación de Pacientes Externos de Medicare (MOON) en un plazo de 36 horas si los pacientes están recibiendo «servicios de observación como paciente externo» durante 24 horas. Los hospitales también deben explicar oralmente el estado de observación y sus consecuencias financieras para los pacientes. El MOON no se puede apelar a Medicare.
¿Por qué es importante esto?
Cuando los pacientes del hospital son clasificados como pacientes externos en estado de observación, se les puede cobrar por servicios que Medicare habría pagado si hubieran sido admitidos correctamente como pacientes internos. Por ejemplo, se puede cobrar a los pacientes por sus medicamentos. (Por lo tanto, las personas pueden querer traer sus medicamentos de casa si tienen que ir al hospital.)
Lo más significativo es que los pacientes no podrán obtener ninguna cobertura de Medicare si necesitan atención en un hogar de ancianos después de su estancia en el hospital. Medicare sólo cubre los cuidados en un hogar de ancianos para los pacientes que tienen una estancia hospitalaria de 3 días – el Estado de Observación no cuenta para la estancia de 3 días.
El Estado de Observación para pacientes externos es pagado por la Parte B de Medicare, mientras que los ingresos hospitalarios son pagados por la Parte A. Por lo tanto, los beneficiarios de Medicare que están inscritos en la Parte A, pero no en la Parte B, serán responsables de toda la factura del hospital si son clasificados como Estado de Observación.
¿Qué puede hacer una paciente si el hospital la pone en Estado de Observación?
- Si la paciente todavía está en el hospital:
- Solicite la ayuda del médico para «admitir al paciente como paciente interno».
- Si el hospital insiste en el Estado de Observación, pida una notificación por escrito indicando este hecho y;
- Diga al hospital que el paciente quiere que se cambie su estado porque la atención es «médicamente necesaria» y un «nivel de atención hospitalaria». El apoyo del médico ayudará.
- Si el paciente ya no está en el hospital:
- El paciente podría apelar la atención hospitalaria a posteriori, sin embargo, ganar la cobertura de Medicare en casos de Observación es cada vez más difícil. Intente que el médico del paciente le ayude.
Recuerde: Si el paciente necesita cuidados en un hogar de ancianos después de la hospitalización, es especialmente importante que la hospitalización se considere un «ingreso en el hospital.» (Medicare sólo cubrirá los cuidados en el hogar de ancianos después de una estancia hospitalaria de 3 días.)
Más detalles sobre el estado de observación – ¿Cuándo una estancia hospitalaria no es una estancia hospitalaria?
El estatuto y las regulaciones de Medicare autorizan el pago de los cuidados en un centro de enfermería especializada (SNF) para un beneficiario que, entre otros requisitos, fue un paciente hospitalizado durante al menos tres días antes de la admisión en el SNF. El Centro para la Defensa de Medicare ha escrito anteriormente sobre las dificultades para calcular el tiempo de hospitalización con el fin de utilizar el beneficio del SNF post-agudo de Medicare. En el pasado, el enfoque principal del Centro era cómo el tiempo en estado de observación y en la sala de emergencias no era contado por el programa de Medicare cuando ese tiempo era seguido por la admisión formal de un beneficiario en el hospital como paciente interno. En los últimos meses, sin embargo, ha surgido una cuestión relacionada.
El Centro ha oído hablar repetidamente de beneficiarios en todo el país cuya estancia completa en un hospital, incluyendo estancias de hasta 14 días, es clasificada por el hospital como observación ambulatoria. En algunos casos, los médicos de los beneficiarios ordenan su ingreso, pero el hospital revierte retroactivamente la decisión. Como consecuencia de la clasificación de una estancia hospitalaria como observación ambulatoria (o de la reclasificación de una estancia hospitalaria de atención hospitalaria, cubierta por la Parte A de Medicare, a atención ambulatoria, cubierta por la Parte B de Medicare), a los beneficiarios se les cobran varios servicios que recibieron en el hospital de atención aguda, incluidos sus medicamentos recetados. También se les cobra la totalidad de su estancia posterior en el SNF, sin haber cumplido el requisito legal de tres días de estancia en el hospital.
Tal fue el caso de la cliente del Centro Lee Barrows y su marido:
Los Centros de Servicios de Medicare & Medicaid Services (CMS) Definition of Observation Services
Ni el estatuto ni la normativa de Medicare definen los servicios de observación. La única definición aparece en varios manuales de los CMS, donde los servicios de observación se definen como:
un conjunto bien definido de servicios específicos y clínicamente apropiados, que incluyen el tratamiento continuo a corto plazo, la evaluación y la reevaluación, que se prestan mientras se toma una decisión sobre si los pacientes requerirán más tratamiento como pacientes hospitalizados o si pueden ser dados de alta del hospital.
En la mayoría de los casos, los Manuales establecen que un beneficiario no puede permanecer en estado de observación durante más de 24 o 48 horas.
Incluso si un médico ordena que un beneficiario sea ingresado en un hospital como paciente interno, desde 2004 los CMS han autorizado a los comités de revisión de utilización (UR) de los hospitales a cambiar el estado de los pacientes de paciente interno a paciente externo. Sin embargo, este cambio retroactivo sólo puede realizarse si (1) el cambio se realiza mientras el paciente está en el hospital; (2) el hospital no ha presentado una reclamación a Medicare por el ingreso como paciente interno; (3) un médico está de acuerdo con la decisión del comité de UR; y (4) el consentimiento del médico está documentado en el historial médico del paciente. Los CMS explican que las reclasificaciones retroactivas deben producirse con poca frecuencia, «como en el caso de un ingreso nocturno de fin de semana cuando no hay un gestor de casos de guardia para ofrecer orientación». Aunque los CMS anticiparon en 2004 que las reclasificaciones se utilizarían con menos frecuencia a lo largo del tiempo, el Centro ha tenido noticias de esta práctica recientemente.
Notificación al beneficiario sobre el estado de observación
Hospital
Entendiblemente, los pacientes piensan que si se les mantiene en el hospital y pasan la noche en una habitación del mismo, son pacientes internos. Sin embargo, ahora que los hospitales utilizan cada vez más el estado de observación, no se puede hacer esta suposición. Así que cuando esté hospitalizado, averigüe si ha sido admitido como paciente interno o en estado de observación. Desde el 8 de marzo de 2017, los hospitales deben entregar a los pacientes el Aviso de Observación para Pacientes Externos de Medicare (MOON, por sus siglas en inglés) en un plazo de 36 horas si los pacientes están recibiendo «servicios de observación como paciente externo» durante 24 horas. Los hospitales también deben explicar oralmente el estado de observación y sus consecuencias financieras para los pacientes. El MOON no puede ser apelado a Medicare.
Institución de Enfermería Especializada (SNF)
Las SNFs que creen que la cobertura de Medicare será negada debido a una razón técnica, como la falta de los tres días de estancia hospitalaria que califican, pueden dar al residente un Aviso de Exclusión de Beneficios de Medicare (NEMB). El uso del aviso por parte de los SNF es opcional.
El NEMB-SNF informa al beneficiario que, en opinión del SNF, Medicare no pagará la atención del residente. El formulario ofrece al beneficiario tres opciones:
-
Opción 1: marcar «Sí» significa que el beneficiario desea recibir los servicios y quiere que Medicare tome una decisión sobre la cobertura. Esta opción requiere que el SNF presente la reclamación, con las pruebas correspondientes, a Medicare. If Medicare denies payment, the beneficiary agrees «to be personally and fully responsible for payment.»
-
Option 2: checking «Yes» means that the beneficiary wants to receive the services, but does not want the claim to be submitted to Medicare.
-
Option 3: checking «No» means that the beneficiary does not want to receive the services and that no claim will be sent to Medicare.
The Center for Medicare Advocacy Wants to Hear from You
The Center would like to hear your experiences as we work on solutions to these issues. Submit your own observation status story here. El Centro también sugiere utilizar nuestro paquete de autoayuda para obtener más detalles sobre las opciones para los pacientes que se encuentran en estado de observación.
Información adicional:
- El artículo del New York Times de septiembre de 2017, «Under ‘Observation,’ Some Hospital Patients Face Big Bills» (Bajo ‘observación’, algunos pacientes del hospital se enfrentan a grandes facturas) presenta a Alice Bers, directora de litigios del Centro para la Defensa de Medicare: «La gente llama en situaciones graves, y tenemos que decirles que no hay manera de impugnar esto. Ahora podemos decirles: ‘Usted es un miembro de la clase, así que manténgase en sintonía'»
- El artículo del New York Times de agosto de 2016 sobre el estado de observación y la ley NOTICE, la nueva ley de Medicare para notificar a los pacientes de la laguna en la cobertura de los hogares de ancianos, presenta al cliente del Centro para la Defensa de Medicare. La directora ejecutiva del Centro, Judith Stein, dice que «la nueva ley es un primer paso importante, pero el Congreso y la administración tienen que hacer más para proteger a los beneficiarios».
- Preguntas frecuentes sobre la observación de la Kaiser Family Foundation
- Lea nuestro comunicado de prensa sobre la observación y el caso Bagnall.
- Vea las noticias nacionales relacionadas con el caso
- Centro y estado de observación en NBC Nightly News, 9 de enero de 2014
- «Para los pacientes del hospital, el estado de observación puede resultar costoso», Ina Jaffe, NPR , 4 de septiembre de 2013
- «En el hospital, pero no es realmente un paciente», The New York Times, blog New Old Age, 22 de junio de 2012. http://newoldage.blogs.nytimes.com/2012/06/22/in-the-hospital-but-not-really-a-patient/ Y lee más, en palabras del propio doctor Lasky, aquí.
- Los hospitales están atrapados entre la espada y la pared por la «observación» – http://bit.ly/aWwTPL
- Las reglas de Medicare dan beneficios hospitalarios completos sólo a aquellos con estatus de «paciente interno» – http://www.washingtonpost.com/wp-dyn/content/story/2010/09/06/ST2010090602347.html?sid=ST2010090602347
- (enlace externo) Los CMS escuchan las preocupaciones de los proveedores sobre el estado de ‘observación’ – http://bit.ly/ageJNA
- «El esfuerzo de fraude de Medicare deja a los ancianos con facturas hospitalarias sorpresa» 12 de julio, 2010 Artículo de Bloomberg News por Drew Armstrong, basado en los esfuerzos del Centro para la Defensa de Medicare, presenta al abogado del Centro Toby S. Edelman con uno de nuestros clientes.
Artículos y actualizaciones
- Es hora de derogar el requisito de 3 días de hospitalización para la cobertura del centro de enfermería especializada de Medicare 11 de febrero de 2021
- El gobierno busca detener la implementación de la orden judicial en el caso del estado de observación del hospital 21 de enero, 2021
- El «Estado de Observación» puede suponer una carga desproporcionada para los beneficiarios de Medicare en los barrios más vulnerables 17 de diciembre de 2020
- El Tribunal Federal ordena derechos de apelación para algunos pacientes en estado de observación: Se necesita más defensa 16 de abril de 2020
- Preguntas frecuentes sobre la decisión del tribunal sobre el estado de observación 9 de abril de 2020
- Preguntas frecuentes sobre la decisión del tribunal sobre el «estado de observación» 7 de abril de 2020
- Los CMS renuncian temporalmente a las barreras de acceso a Medicare para la atención en centros de enfermería especializada 26 de marzo, 2020
- El Tribunal Federal ordena los derechos de apelación sobre la cuestión del «estado de observación» para ciertos pacientes hospitalarios de Medicare 24 de marzo de 2020
- Las organizaciones de atención responsable y el estado de observación 30 de enero de 2020
- El tuit del administrador Verma despierta el apoyo para abordar el estado de observación 12 de septiembre de 2019
Para artículos más antiguos, consulte nuestro archivo.
El litigio que impugnaba el método de CMS para calcular el tiempo de hospitalización no tuvo éxito. Estate of Landers v. Leavitt, 545 F.3d 98 (2d Cir. 2008).
Medicare Benefit Policy Manual, CMS Pub. 100-02, Capítulo 6, §20.6; el mismo lenguaje en Medicare Claims Processing Manual, CMS Pub. 100-04, Chapter 4, §290.1.
Id.
Medicare Claims Processing Manual, CMS Pub. No. 100-04, Chapter 1, §50.3, originalmente publicado como CMS, «Use of Condition Code 44, ‘Inpatient Admission Changed to Outpatient,'» Transmittal 299, Change Request 3444 (Sep. 10, 2004).
CMS, «Clarification of Medicare Payment Policy When Inpatient Admission Is Determined To Not Medically Necessary, Including the Use of Condition Code 44: ‘Inpatient Admission Changed to Outpatient’,» MedLearn Matters (10 de septiembre de 2004). El uso del código de condición 44 no pretende sustituir a la dotación adecuada de personal de gestión de la utilización ni a la formación continua de los médicos y el personal del hospital sobre las políticas y los protocolos de admisión existentes en cada hospital. A medida que los esfuerzos de educación y dotación de personal continúen progresando, la necesidad de que los hospitales corrijan las admisiones inapropiadas y reporten el código de condición 44 debería ser cada vez más rara.
Id. El uso del código de condición 44 no pretende servir como sustituto de la dotación adecuada de personal de gestión de la utilización o de la educación continua de los médicos y del personal del hospital sobre las políticas y los protocolos de admisión existentes en cada hospital. A medida que los esfuerzos de educación y dotación de personal continúan progresando, la necesidad de que los hospitales corrijan las admisiones inapropiadas y reporten el código de condición 44 debería ser cada vez más rara.
Medicare Claims Processing Manual, CMS Pub. No. 100-04, Capítulo 30, §90. The NEMB-SNF form is at http://www.cms.gov/BNI/Downloads/CMS20014.pdf.