Paludismo

El paludismo está causado por los parásitos Plasmodium. Los parásitos se transmiten a las personas a través de las picaduras de mosquitos Anopheles hembra infectados, llamados «vectores del paludismo». Hay 5 especies de parásitos que causan la malaria en los seres humanos, y 2 de estas especies -P. falciparum y P. vivax- representan la mayor amenaza.

En 2018, P. falciparum representó el 99.7% de los casos de paludismo estimados en la Región de África de la OMS 50% de los casos en la Región de Asia Sudoriental de la OMS, 71% de los casos en el Mediterráneo Oriental y 65% en el Pacífico Occidental.

P. vivax es el parásito predominante en la Región de las Américas de la OMS, representando el 75% de los casos de paludismo.

Síntomas

El paludismo es una enfermedad febril aguda. En un individuo no inmune, los síntomas suelen aparecer entre 10 y 15 días después de la picadura del mosquito infeccioso. Los primeros síntomas -fiebre, dolor de cabeza y escalofríos- pueden ser leves y difíciles de reconocer como paludismo. Si no se trata en un plazo de 24 horas, el paludismo por P. falciparum puede progresar hasta convertirse en una enfermedad grave, que a menudo conduce a la muerte.

Los niños con paludismo grave suelen desarrollar uno o más de los siguientes síntomas: anemia grave, dificultad respiratoria en relación con la acidosis metabólica o paludismo cerebral. En los adultos, también es frecuente el fallo multiorgánico. En las zonas donde el paludismo es endémico, las personas pueden desarrollar una inmunidad parcial, lo que permite que se produzcan infecciones asintomáticas.

¿Quién está en riesgo?

En 2019, casi la mitad de la población mundial estaba en riesgo de padecer paludismo. La mayoría de los casos y muertes por paludismo se producen en el África subsahariana. Sin embargo, las regiones de la OMS de Asia Sudoriental, el Mediterráneo Oriental, el Pacífico Occidental y las Américas también están en riesgo.

Algunos grupos de población tienen un riesgo considerablemente mayor de contraer el paludismo, y de desarrollar una enfermedad grave, que otros. Entre ellos se encuentran los bebés, los niños menores de 5 años, las mujeres embarazadas y los pacientes con VIH/SIDA, así como los inmigrantes no inmunes, las poblaciones móviles y los viajeros. Los programas nacionales de control de la malaria deben tomar medidas especiales para proteger a estos grupos de población de la infección de la malaria, teniendo en cuenta sus circunstancias específicas.

Carga de la enfermedad

Según el último informe mundial sobre la malaria, publicado el 30 de noviembre de 2020, hubo 229 millones de casos de malaria en 2019, en comparación con 228 millones de casos en 2018. El número estimado de muertes por paludismo se situó en 409 000 en 2019, frente a 411 000 muertes en 2018.

La Región de África de la OMS sigue soportando una parte desproporcionadamente alta de la carga mundial de paludismo. En 2019, la región albergó el 94% de todos los casos y muertes por malaria.

En 2019, 6 países representaron aproximadamente la mitad de todas las muertes por malaria en el mundo: Nigeria (23%), República Democrática del Congo (11%), República Unida de Tanzania (5%), Burkina Faso (4%), Mozambique (4%) y Níger (4% cada uno).

Los niños menores de 5 años son el grupo más vulnerable afectado por el paludismo; en 2019 representaron el 67% (274 000) de todas las muertes por paludismo en el mundo.

Transmisión

En la mayoría de los casos, el paludismo se transmite a través de las picaduras de las hembras del mosquito Anopheles. Hay más de 400 especies diferentes de mosquitos Anopheles; alrededor de 30 son vectores de la malaria de gran importancia. Todas las especies vectoras importantes pican entre el anochecer y el amanecer. La intensidad de la transmisión depende de factores relacionados con el parásito, el vector, el huésped humano y el medio ambiente.

Los mosquitos Anopheles ponen sus huevos en el agua, que eclosionan en larvas, emergiendo finalmente como mosquitos adultos. Los mosquitos hembra buscan una comida de sangre para nutrir sus huevos. Cada especie de mosquito Anopheles tiene su propio hábitat acuático preferido; por ejemplo, algunos prefieren pequeñas acumulaciones de agua dulce poco profundas, como charcos y huellas de cascos, que abundan durante la temporada de lluvias en los países tropicales.

La transmisión es más intensa en los lugares donde la vida del mosquito es más larga (para que el parásito tenga tiempo de completar su desarrollo dentro del mosquito) y donde prefiere picar a los humanos en lugar de a otros animales. La larga vida y el fuerte hábito de picar a los humanos de las especies vectoras africanas es la principal razón por la que aproximadamente el 90% de los casos de malaria del mundo se dan en África.

La transmisión también depende de las condiciones climáticas que pueden afectar al número y la supervivencia de los mosquitos, como los patrones de lluvia, la temperatura y la humedad. En muchos lugares, la transmisión es estacional, con un pico durante y justo después de la temporada de lluvias. Las epidemias de paludismo pueden producirse cuando el clima y otras condiciones favorecen repentinamente la transmisión en zonas donde la población tiene poca o ninguna inmunidad al paludismo. También pueden producirse cuando las personas con baja inmunidad se desplazan a zonas con una transmisión intensa del paludismo, por ejemplo para buscar trabajo o como refugiados.

La inmunidad humana es otro factor importante, especialmente entre los adultos de zonas con condiciones de transmisión moderada o intensa. La inmunidad parcial se desarrolla a lo largo de años de exposición, y aunque nunca proporciona una protección completa, sí reduce el riesgo de que la infección por paludismo cause una enfermedad grave. Por esta razón, la mayoría de las muertes por paludismo en África se producen en niños pequeños, mientras que en zonas con menos transmisión y baja inmunidad, todos los grupos de edad están en riesgo.

Prevención

El control de vectores es la principal forma de prevenir y reducir la transmisión del paludismo. Si la cobertura de las intervenciones de control de vectores dentro de un área específica es lo suficientemente alta, entonces se conferirá una medida de protección en toda la comunidad.

La OMS recomienda proteger a todas las personas con riesgo de contraer la malaria con un control eficaz de los vectores de la malaria. Hay dos formas de control de vectores -los mosquiteros tratados con insecticida y la fumigación residual de interiores- que son eficaces en una amplia gama de circunstancias.

Mosquiteros tratados con insecticida

Dormir bajo un mosquitero tratado con insecticida (MTI) puede reducir el contacto entre los mosquitos y los seres humanos al proporcionar tanto una barrera física como un efecto insecticida. La protección de toda la población puede ser el resultado de la muerte de los mosquitos a gran escala cuando hay un alto acceso y uso de estos mosquiteros dentro de una comunidad.

En 2019, se estima que el 46% de todas las personas en riesgo de malaria en África estaban protegidas por un mosquitero tratado con insecticida, en comparación con el 2% en 2000. Sin embargo, la cobertura de los mosquiteros tratados con insecticida está estancada desde 2016.Pulverización en interiores con insecticidas residuales

La pulverización residual en interiores (IRS) con insecticidas es otra forma poderosa de reducir rápidamente la transmisión de la malaria. Consiste en rociar el interior de las estructuras de las viviendas con un insecticida, normalmente una o dos veces al año. Para conferir una protección significativa a la comunidad, el IRS debe aplicarse con un alto nivel de cobertura.

A nivel mundial, la protección del IRS disminuyó de un máximo del 5% en 2010 al 2% en 2019, con disminuciones observadas en todas las regiones de la OMS, excepto en la Región del Mediterráneo Oriental de la OMS. Los descensos en la cobertura del IRS se producen a medida que los países cambian los insecticidas piretroides por alternativas más caras para mitigar la resistencia de los mosquitos a los piretroides.

Fármacos antipalúdicos

Los medicamentos antipalúdicos también pueden utilizarse para prevenir la malaria. En el caso de los viajeros, el paludismo puede prevenirse mediante la quimioprofilaxis, que suprime la fase sanguínea de las infecciones por paludismo, evitando así la enfermedad. Para las mujeres embarazadas que viven en zonas de transmisión moderada a alta, la OMS recomienda al menos 3 dosis de tratamiento preventivo intermitente con sulfadoxina-pirimetamina en cada visita prenatal programada después del primer trimestre. Del mismo modo, para los lactantes que viven en zonas de alta transmisión de África, se recomiendan 3 dosis de tratamiento preventivo intermitente con sulfadoxina-pirimetamina, administradas junto con las vacunas sistemáticas.

Desde 2012, la OMS ha recomendado la quimioprevención estacional del paludismo como estrategia adicional de prevención del paludismo para las zonas de la subregión africana del Sahel. La estrategia consiste en la administración de cursos mensuales de amodiaquina más sulfadoxina-pirimetamina a todos los niños menores de 5 años durante la temporada de alta transmisión.

Resistencia a los insecticidas

Desde el año 2000, los avances en el control de la malaria han sido principalmente el resultado de un mayor acceso a las intervenciones de control de vectores, especialmente en el África subsahariana. Sin embargo, estos avances se ven amenazados por la aparición de resistencia a los insecticidas entre los mosquitos Anopheles. Según el último informe mundial sobre la malaria, 73 países informaron de la resistencia de los mosquitos a por lo menos una de las cuatro clases de insecticidas de uso común en el período 2010-2019. En 28 países se notificó la resistencia de los mosquitos a todas las clases principales de insecticidas.

A pesar de la aparición y propagación de la resistencia de los mosquitos a los piretroides, los mosquiteros tratados con insecticidas siguen proporcionando un nivel sustancial de protección en la mayoría de los entornos. Esto se puso de manifiesto en un amplio estudio de 5 países coordinado por la OMS entre 2011 y 2016.

Aunque las conclusiones de este estudio son alentadoras, la OMS sigue destacando la necesidad urgente de contar con herramientas nuevas y mejoradas en la respuesta mundial a la malaria. Para evitar una erosión del impacto de las herramientas básicas de control de vectores, la OMS también subraya la necesidad crítica de que todos los países con transmisión de paludismo en curso desarrollen y apliquen estrategias eficaces de gestión de la resistencia a los insecticidas.

Diagnóstico y tratamiento

El diagnóstico y el tratamiento tempranos del paludismo reducen la enfermedad y evitan muertes. También contribuye a reducir la transmisión de la malaria. El mejor tratamiento disponible, sobre todo para el paludismo por P. falciparum, es la terapia combinada basada en la artemisinina (TCA).

La OMS recomienda que todos los casos de sospecha de paludismo se confirmen mediante pruebas diagnósticas basadas en el parásito (ya sea microscopía o prueba de diagnóstico rápido) antes de administrar el tratamiento. Los resultados de la confirmación parasitológica pueden estar disponibles en 30 minutos o menos. El tratamiento, únicamente sobre la base de los síntomas, sólo debe considerarse cuando no sea posible un diagnóstico parasitológico. Hay recomendaciones más detalladas en la tercera edición de las «Directrices de la OMS para el tratamiento del paludismo», publicadas en abril de 2015.

Resistencia a los medicamentos antipalúdicos

La resistencia a los medicamentos antipalúdicos es un problema recurrente. La resistencia de los parásitos del paludismo P. falciparum a generaciones anteriores de medicamentos, como la cloroquina y la sulfadoxina-pirimetamina (SP), se generalizó en las décadas de 1950 y 1960, socavando los esfuerzos de control del paludismo y revirtiendo los avances en la supervivencia infantil.

Proteger la eficacia de los medicamentos antipalúdicos es fundamental para el control y la eliminación del paludismo. Es necesario hacer un seguimiento periódico de la eficacia de los medicamentos para fundamentar las políticas de tratamiento en los países donde el paludismo es endémico y para garantizar la detección temprana de la resistencia a los medicamentos y la respuesta a la misma.

En 2013, la OMS puso en marcha la Respuesta de emergencia a la resistencia a la artemisinina (ERAR, por sus siglas en inglés) en la subregión del Gran Mekong (GMS), un plan de ataque de alto nivel para contener la propagación de parásitos resistentes a los medicamentos y proporcionar herramientas para salvar la vida de todas las poblaciones en riesgo de contraer el paludismo. Pero incluso mientras este trabajo estaba en marcha, surgieron nuevos focos de resistencia de forma independiente en nuevas zonas geográficas de la subregión. Paralelamente, se informó del aumento de la resistencia a los fármacos asociados a la ACT en algunos entornos. En la Asamblea Mundial de la Salud de mayo de 2015, la OMS lanzó la Estrategia para la eliminación del paludismo en la subregión del Gran Mekong (2015-2030), que fue respaldada por todos los países de la subregión. En la estrategia, que insta a la adopción de medidas inmediatas, se pide la eliminación de todas las especies de paludismo humano en toda la región para 2030, con medidas prioritarias dirigidas a las zonas en las que se ha arraigado el paludismo multirresistente.

Con la orientación técnica de la OMS, todos los países de la región han elaborado planes nacionales de eliminación del paludismo. Junto con sus socios, la OMS está proporcionando apoyo continuo a los esfuerzos de eliminación de los países a través del programa de eliminación del paludismo del Mekong, una iniciativa que evolucionó a partir del ERAR

Vigilancia

La vigilancia implica el seguimiento de la enfermedad y las respuestas programáticas, y la adopción de medidas basadas en los datos recibidos. Actualmente, muchos países con una alta carga de malaria tienen sistemas de vigilancia débiles y no están en condiciones de evaluar la distribución y las tendencias de la enfermedad, lo que dificulta la optimización de las respuestas y la respuesta a los brotes.

Se necesita una vigilancia eficaz en todos los puntos del camino hacia la eliminación de la malaria. Se necesitan urgentemente sistemas de vigilancia de la malaria más sólidos para permitir una respuesta oportuna y eficaz a la malaria en las regiones endémicas, para prevenir brotes y rebrotes, para hacer un seguimiento de los progresos y para que los gobiernos y la comunidad mundial de la malaria rindan cuentas.

En marzo de 2018, la OMS publicó un manual de referencia sobre la vigilancia, el seguimiento y la evaluación de la malaria. El manual proporciona información sobre las normas mundiales de vigilancia y orienta a los países en sus esfuerzos por fortalecer los sistemas de vigilancia.

Eliminación

La eliminación de la malaria se define como la interrupción de la transmisión local de una especie específica de parásito de la malaria en un área geográfica definida como resultado de actividades deliberadas. Se requieren medidas continuas para evitar el restablecimiento de la transmisión. La erradicación del paludismo se define como la reducción permanente a cero de la incidencia mundial de la infección por parásitos del paludismo humano como resultado de actividades deliberadas. Las intervenciones ya no son necesarias una vez que se ha logrado la erradicación.

A nivel mundial, la red de eliminación se está ampliando, con más países avanzando hacia el objetivo de la malaria cero. En 2019, 27 países notificaron menos de 100 casos autóctonos de la enfermedad, frente a 6 países en el año 2000.

Los países que han logrado al menos 3 años consecutivos de 0 casos autóctonos de malaria son elegibles para solicitar la certificación de la OMS de eliminación de la malaria. En las dos últimas décadas, el Director General de la OMS ha certificado a 10 países como libres de paludismo: Emiratos Árabes Unidos (2007), Marruecos (2010), Turkmenistán (2010), Armenia (2011), Sri Lanka (2016), Kirguistán (2016), Paraguay (2018), Uzbekistán (2018), Argelia (2019) y Argentina (2018). El Marco de la OMS para la eliminación del paludismo (2017) proporciona un conjunto detallado de herramientas y estrategias para lograr y mantener la eliminación.

Vacunas contra el paludismo

La RTS,S/AS01 (RTS,S) es la primera y, hasta la fecha, la única vacuna que ha demostrado que puede reducir significativamente el paludismo, y el paludismo grave potencialmente mortal, en niños africanos pequeños. Actúa contra el P. falciparum, el parásito del paludismo más mortífero a nivel mundial y el más frecuente en África. Entre los niños que recibieron 4 dosis en ensayos clínicos a gran escala, la vacuna evitó aproximadamente 4 de cada 10 casos de paludismo en un periodo de 4 años.

En vista de su potencial para la salud pública, los principales órganos asesores de la OMS en materia de paludismo e inmunización han recomendado conjuntamente la introducción gradual de la vacuna en determinadas zonas del África subsahariana. Tres países -Ghana, Kenia y Malawi- comenzaron a introducir la vacuna en zonas seleccionadas de transmisión moderada y alta de la malaria en 2019. Las vacunas se están suministrando a través del programa de inmunización rutinario de cada país.

El programa piloto abordará varias cuestiones pendientes relacionadas con el uso de la vacuna en la salud pública. Será fundamental para entender cuál es la mejor manera de administrar las 4 dosis recomendadas de RTS,S; el papel potencial de la vacuna en la reducción de las muertes infantiles; y su seguridad en el contexto del uso rutinario.

Este programa coordinado por la OMS es un esfuerzo de colaboración con los Ministerios de Salud de Ghana, Kenia y Malawi y una serie de socios nacionales e internacionales, entre ellos PATH, una organización sin ánimo de lucro, y GSK, el desarrollador y fabricante de la vacuna: Gavi, la Alianza para las Vacunas, el Fondo Mundial de Lucha contra el Sida, la Tuberculosis y la Malaria, y Unitaid.

Respuesta de la OMS

Estrategia técnica mundial de la OMS para el paludismo 2016-2030

La Estrategia técnica mundial de la OMS para el paludismo 2016-2030 -adoptada por la Asamblea Mundial de la Salud en mayo de 2015- proporciona un marco técnico para todos los países donde el paludismo es endémico. Su objetivo es orientar y apoyar los programas regionales y nacionales en su labor de control y eliminación del paludismo.

La Estrategia establece objetivos mundiales ambiciosos pero alcanzables, entre los que se incluyen:

• reducir la incidencia del paludismo en al menos un 90% para 2030;
• reducir las tasas de mortalidad por paludismo en al menos un 90% para 2030;
• eliminar el paludismo en al menos 35 países para 2030;
• evitar el resurgimiento del paludismo en todos los países libres de esta enfermedad.

Esta Estrategia ha sido el resultado de un amplio proceso de consulta que ha durado 2 años y en el que han participado más de 400 expertos técnicos de 70 Estados Miembros.

El Programa Mundial sobre el Paludismo

El Programa Mundial sobre el Paludismo de la OMS coordina los esfuerzos mundiales de la OMS para controlar y eliminar el paludismo mediante:

• establecer, comunicar y promover la adopción de normas, estándares, políticas, estrategias técnicas y directrices basadas en la evidencia;
• mantener una puntuación independiente de los progresos mundiales;
• desarrollar enfoques para la creación de capacidad, el fortalecimiento de los sistemas y la vigilancia; y
• identificar las amenazas para el control y la eliminación del paludismo, así como nuevas áreas de acción.

El Programa cuenta con el apoyo y el asesoramiento del Comité Asesor de Políticas sobre el Paludismo (MPAC), un grupo de expertos mundiales en paludismo nombrados tras un proceso de designación abierto. El mandato del MPAC es proporcionar asesoramiento estratégico y aportaciones técnicas, y se extiende a todos los aspectos del control y la eliminación de la malaria, como parte de un proceso de establecimiento de políticas transparente, receptivo y creíble.

«Enfoque de alta carga y alto impacto»

En la Asamblea Mundial de la Salud de mayo de 2018, el director general de la OMS, el doctor Tedros Adhanom Ghebreyesus, pidió un nuevo y agresivo enfoque para impulsar el progreso contra la malaria. En noviembre de 2018 se puso en marcha en Mozambique una nueva respuesta impulsada por los países: » High burden to high impact».

El enfoque está siendo impulsado actualmente por los 11 países que soportan una alta carga de la enfermedad (Burkina Faso, Camerún, República Democrática del Congo, Ghana, India, Malí, Mozambique, Níger, Nigeria, Uganda y República Unida de Tanzania). Los elementos clave incluyen:

1. Voluntad política para reducir el número de víctimas de la malaria;
2. información estratégica para impulsar el impacto;
3. mejores orientaciones, políticas y estrategias; y
4. una respuesta nacional coordinada contra la malaria.

Catalizada por la OMS y la RBM Partnership to End Malaria, «High burden to high impact» se basa en el principio de que nadie debería morir por una enfermedad que puede ser prevenida y diagnosticada, y que es totalmente curable con los tratamientos disponibles.