Un hombre de 35 años acude a urgencias con náuseas, temblores y alteración del estado mental. Recientemente ha dejado de beber alcohol en seco. ¿Podría tratarse de un síndrome de abstinencia o de una lámpara de lava que bebió? Vea arriba un atractivo análisis de este caso para saber qué ocurrió.
Lea la transcripción a continuación:
AW es un hombre de 35 años, que se presenta en la sala de emergencias con náuseas, temblores y alteración del estado mental.
Su esposa, Sheila, está en pánico porque su marido tuvo al menos cuatro convulsiones en los últimos 15 minutos.
AW era un padre que tenía un problema.
Durante varios años, no se saciaba de la botella, hasta que un día, hirió a su familia en una borrachera y juró no volver a beber nunca más.
Días después de su último trago, AW empezó a temblar.
Un hormigueo le pinchaba en las yemas de los dedos. Pequeños bichos se arrastraban bajo su piel. Sudaba, pero temblaba de frío. Estaba cansado, pero no podía dormir. Tenía intensos antojos, y no tenía acceso a la bebida.
En la cama ahora, delirante, AW vio la lámpara de lava resplandeciente en su mesita de noche.
Debe haber alguna bebida agradable dentro, pensó.
Un pequeño sorbo de ella curaría todos sus problemas, pensó.
Inmediatamente después de disparar la lámpara de lava entera, AW empezó a rodar por el suelo. Apretó partes del armazón de su cama, mientras su estómago se enroscaba en su cuerpo.
Esto ya se siente mejor, pensó.
A medida que la noche continuaba, AW deliraba más mientras se encontraba acurrucado sobre el inodoro. Ahora es por la mañana, y Sheila encuentra a su marido en el suelo del baño, convulsionando sin parar. Llama al 911. En la ambulancia, los paramédicos lo ven sufrir otra convulsión mientras lo llevan a la sala de urgencias donde nos encontramos ahora.
Dada esta historia de enfermedad presente, hay varias pistas sobre lo que está sucediendo.
Sheila le dice a la enfermera que lo admite que su marido dejó de beber en seco, pero no le dice que la noche anterior se bebió por error una lámpara de lava. A medida que sus convulsiones se repiten, cada una de ellas es más larga e intensa.
Esto tiene sentido porque el alcohol, o más formalmente el etanol, deprime el sistema nervioso central. Años de consumo excesivo hacen que el cerebro se adapte a su presencia en la sangre, por lo que quitarlo de repente puede causar problemas cerebrales, lo que nos lleva a la primera pista.
Las convulsiones. Los temblores. Los bichos bajo la piel. Se trata claramente de un caso de abstinencia alcohólica severa.
Mientras el equipo médico continúa su evaluación, las convulsiones de AW se convierten en un estado epiléptico, una descarga eléctrica cerebral que pone en peligro su vida y que dura más de cinco minutos. Ya no recupera la conciencia entre sus convulsiones.
Esto aumenta inmediatamente sus posibilidades de morir. Mientras las enfermeras se afanan por poner fin a sus convulsiones, le inyectan 11 jeringuillas del sedante lorazepam para acabar con sus convulsiones por el momento.
Consciente de nuevo, AW sigue siendo incoherente. Aprieta sus lados en el dolor, y un análisis de sangre revela que tiene hipocalcemia.
Hipo: significa bajo.
Calce: refiriéndose al calcio.
Y emia: significa presencia en la sangre.
Baja presencia de calcio en la sangre.
Porque los músculos necesitan calcio para comprometerse a una contracción y sus niveles de calcio en la sangre son bajos, entonces debería tener problemas musculares como una contracción. Pero no los tiene. La ausencia de esas contracciones podría significar que tiene acidemia, una presencia ácida de la sangre. Cuando la sangre es más ácida, sutilmente remodela las proteínas permitiéndoles ligar menos calcio ionizado, previniendo la tetania, o las sacudidas. Pero si tiene ácido flotando en la sangre, y se supone que los riñones están eliminando este ácido, pues esto nos lleva a la siguiente pista.
El análisis de orina confirma ahora que AW no sólo está deshidratado y acidótico, sino que también tiene algo llamado azotemia prerrenal.
Azote un término antiguo que se refiere al nitrógeno.
Emia, de nuevo, significa presencia en la sangre.
Presencia de nitrógeno en la sangre.
Prerenal significa que hay algo mal en su cuerpo que está impidiendo el flujo de sangre a los riñones.
El equipo médico se da cuenta de que esto no es simplemente un caso de abstinencia de alcohol. Claramente, algo más está mal, y Sheila se queda callada mientras su marido yace en el delirio.
Se encontraron bacterias en su orina, lo que significa que tiene una infección en alguna parte de su tracto urinario. Debido a que AW es un hombre, y los hombres tienen vías urinarias más largas que las mujeres – y las vías más largas son menos propensas a infectarse – entonces significa que cuando hay una infección, es un gran problema, y podría significar el crecimiento bacteriano hasta los riñones, lo que podría explicar el nitrógeno.
Cuando AW comienza a tomar antibióticos, su producción de orina disminuye dramáticamente hasta el punto de cero.
El ácido y los residuos se acumulan en su sangre.
Sus respiraciones se vuelven más angustiosas. Sus alteraciones psicoactivas son más activas.
Varias horas después de presentarse inicialmente en la sala de emergencias, el cuerpo de AW entra en fallo multiorgánico. Y es aquí donde Sheila finalmente le cuenta al equipo médico sobre la lámpara de lava que su marido bebió antes de acostarse.
Se hacen pruebas de laboratorio con los restos de la lámpara de lava de AW. Se encuentran cera, queroseno y polietilenglicol, todos ellos disueltos en agua.
La cera, en general, no es tóxica en humanos. El queroseno, al menos en la cantidad que podría encontrarse en una lámpara de lava, no es venenoso, pero el polietilenglicol, podría ser un problema.
El etilenglicol es un anticongelante.
El prefijo «eth» significa dos carbonos.
El glicol es un antiguo nombre para la glicerina, que ahora se refiere a estos dos grupos de alcohol.
Pol significa más de un etilenglicol encadenado, pero exactamente, ¿cuántos más?
Si es poli, como en 3000, entonces lo que es anticongelante como molécula singular se convierte en un laxante de uso común cuando se encadena, 3000 veces. Debido a que los oxígenos interactúan con los hidrógenos del agua, atrae el líquido hacia el intestino, ablandando las heces, induciendo un reflejo de estiramiento en el músculo liso del tracto gastrointestinal y promoviendo el movimiento.
Pero si poli significa menos de diez etilenglicoles encadenados, bueno… eso es tóxico y este polietilenglicol de bajo peso molecular es lo que se encuentra en la lámpara de lava de AW.
¿Recuerdas el nombre formal del alcohol? Bueno, el etanol tiene ese mismo prefijo «eth». La estructura molecular se parece mucho al etilenglicol. En el cuerpo, el etanol es metabolizado, o descompuesto por el hígado en acetato, que es una mitad del vinagre, y el cuerpo hace esto para que la molécula se disuelva más fácilmente en el agua, para que pueda concentrarse en la orina, y ser excretado del cuerpo.
3.000 etilenglicoles encadenados es demasiado grande para encajar en la enzima, así que eso pasa como un laxante, pero cuando poli significa menos de diez etilenglicoles, bueno estos son lo suficientemente pequeños para encajar en la enzima para producir oxalato, que es más soluble en agua… así que bien el cuerpo está haciendo su trabajo, pero cuando el oxalato toca el calcio en la sangre, reacciona. Y si la AW es hipocalcémica, entonces ya sabemos a dónde va ese calcio.
El problema es que el oxalato de calcio no se disuelve en agua. Se convierte en un sólido. Es otro nombre para un cálculo renal.
Así que a medida que más y más calcio en la sangre de AW se agota al reaccionar con el oxalato, los cristales sólidos se depositan en sus tejidos, bloqueando el flujo sanguíneo y causando un fallo multiorgánico. A medida que estos cristales se acercan a sus riñones, el flujo se bloquea al acumularse en sus túbulos, matándolos, causando azotemia prerrenal y haciendo que partes de sus riñones se necrosen o mueran literalmente. Este daño puede ser irreversible, y si no se hace nada para solucionarlo, AW continuará nadando en una piscina de sus propios desechos corporales.
La idea del deterioro clínico complicado por una historia clínica incompleta del paciente siempre ha sido un problema en la práctica médica.
Un anciano contrajo sífilis cuando era joven, y estuvo latente durante décadas. Un día se presentó en la sala de urgencias con un deterioro del estado mental y se descubrió que tenía neurosífilis, donde la bacteria había entrado en su cerebro. Fue tratado con antibióticos y dado de alta días después, pero con una mínima mejoría del estado mental. Una historia clínica mal recopilada descuidó que también tenía una enfermedad autoinmune previa en la que su sistema inmunitario atacaba sus órganos, incluida una parte de su estómago que segrega proteínas que permiten a su cuerpo absorber la vitamina B12. Sin vitamina B12, las columnas dorsal, o trasera, y lateral, o alejada de la mediana, de la médula espinal comienzan a desmielinizarse. Los cambios neuropsiquiátricos resultantes de la falta de B12 se parecían a los causados por la neurosífilis y fueron ignorados por el equipo médico. La autoinmunidad subsiguiente no se detectó hasta que fue demasiado tarde, donde se habían instalado la tiroiditis y la pancreatitis que condujeron a la diabetes de tipo 1, ambos problemas permanentes e irreversibles, todo ello a partir de una recopilación descoordinada de la historia clínica anterior.
En una mujer que tenía cáncer, se le administró inmunoterapia, lo que significa que su sistema inmunitario se desató mediante medicamentos, permitiendo que sus propias células atacaran el tumor. Tuvo una respuesta completa y pudo eliminar su cáncer gracias al medicamento, pero varios meses después, comenzó a experimentar delirios que se convirtieron en una psicosis. Tuvo que ser ingresada en un centro psiquiátrico debido a las alucinaciones, el deterioro cognitivo y la desorganización del habla. Se le diagnosticó esquizofrenia y se le administraron medicamentos para controlar sus síntomas negativos, pero con poca mejoría. No fue hasta que una endoscopia fortuita descubrió que padecía la enfermedad celíaca, en la que una alergia al gluten inflamaba sus intestinos -puede ser que el sistema inmunitario desatado no sólo atacara las células cancerosas, sino también sus células parietales gástricas-. La presencia de gluten en su dieta desencadenó delirios y provocó su deterioro cognitivo como efecto de la enfermedad celíaca. Y sin una historia detallada y sin conocer los efectos adversos de los tratamientos anteriores, se le diagnosticó erróneamente una esquizofrenia refractaria cuando en realidad era una manifestación neuropsiquiátrica de una alergia al gluten.
En AW, si se puede hacer algo, primero rehidratarle con líquidos intravenosos.
Dado que sus riñones no funcionan, podemos desviar su sangre a una máquina y filtrarla a través de ella, un proceso llamado diálisis.
Pero esto no elimina los cálculos renales.
No revierte la necrosis tubular renal y devuelve la vida a partes de sus riñones.
Y no impide que se produzca más oxalato a partir del líquido de la lámpara de lava que AW bebió. Lo que nos lleva a la complicación final de este caso.
El etilenglicol y el etanol son metabolizados por la misma enzima. En los humanos, esa enzima se une más fuertemente al etanol, lo que significa que si dejamos que AW vuelva a beber, podemos detener la formación de oxalato y el agotamiento del calcio. Pero, si le dejamos beber de nuevo, va a recaer de nuevo, va a entrar en abstinencia de nuevo en un momento posterior, y anula la razón inicial por la que pensó en beber la lámpara de lava en primer lugar.
Hay un último punto en el que pensar aquí. ¿Recuerdas el lorazepam utilizado para acabar con el estado epiléptico de AW? Bueno, el lorazepam es un sólido que no se disuelve en agua. Está formulado con un disolvente conocido como polietilenglicol de bajo peso molecular, lo que significa que sus convulsiones por la abstinencia de etanol provocaron la terminación por un medicamento que contenía el mismo compuesto que era venenoso en la lámpara de lava que bebió, alimentando el proceso hacia adelante a medida que los cristales de oxalato de calcio se depositaban y apagaban sus riñones. En el momento en que surgió el estado epiléptico, el equipo médico no tenía claro que AW hubiera bebido una lámpara de lava, ni que el polietilenglicol de bajo peso molecular fuera la toxina renal que contenía, y detener sus convulsiones era la prioridad. Algunos pacientes con síndrome de abstinencia alcohólica grave pueden ser hospitalizados durante varios días, y se les administran altas dosis de lorazepam, por hora. Si se les administran antibióticos nefrotóxicos durante su estancia, como le ocurrió a AW, esto por sí solo podría causar daños renales. Once jeringas de lorazepam probablemente palidecen en comparación con beber una lámpara de lava, pero las dosis posteriores para prevenir las convulsiones en curso pueden ser significativas. Pero no hay ningún otro anticonvulsivo que no tenga alguna forma de disolvente alcohólico, así que no había una alternativa mejor.
No había una respuesta fácil para tratar a AW, porque sus problemas subyacentes simplemente no eran fáciles.
Con una larga estancia en el hospital y el cuidado de apoyo del equipo médico, AW mantuvo una recuperación.
Muchas gracias por mirar. Cuídate mucho. Y cuídate.
El «Dr. Bernard» es un médico titulado y profesor clínico adjunto de la Universidad de Illinois. Vea más de sus vídeos en su canal de YouTube «Chubbyemu».