Paternalismo en Medicina
Limitar la libertad de los individuos para evitar que se hagan daño a sí mismos se llama paternalismo. Está claro que Mill se oponía violentamente a las intervenciones paternalistas de un gobierno en una sociedad civilizada. Esta relación entre la sociedad y el individuo se basa en el modelo de la relación padre-hijo, a diferencia de la prevención del daño a los demás, que puede vincularse a la teoría del contrato social. En una relación contractual tenemos a dos presuntos iguales, cada uno de los cuales puede aceptar vincularse de determinadas maneras (aceptar limitaciones a la libertad de acción) en aras de futuros beneficios y verá incorporadas a esas limitaciones ciertas formas de cumplimiento forzoso o sanciones contra la violación del contrato. El modelo de contrato social es el de dos adultos interesados y que dan su consentimiento, y no el de un padre y un hijo. Szasz se ha basado en estos elementos de la teoría del contrato para desarrollar su visión de la ética del psicoanálisis. En contraste con el modelo de contrato, la relación padre-hijo tiene desigualdades básicas incorporadas, que son más que meras desigualdades de poder. El padre se siente justificado a la hora de imponer limitaciones a la libertad de elección del hijo porque se considera que éste es incapaz de emitir el juicio correcto o de aplazar la gratificación inmediata en aras de los beneficios a largo plazo, como la salud y el crecimiento. Se considera que el niño carece de la capacidad de juicio razonado, pero que está presente en los padres.
Cuando recordamos que el paternalismo implica un estatus desigual, podemos ver por qué muchos teóricos sociales como Mill han considerado que su extensión más allá de la relación padre-hijo es incompatible con el respeto a la autonomía y el derecho a la autodeterminación de los adultos. La desigualdad de estatus sólo puede justificarse por el desarrollo desigual del conocimiento y la perspicacia moral. El hecho de que algunos padres no sean mejores en estos aspectos que sus hijos no tiene importancia desde el punto de vista filosófico. Cuando la conducta de los padres hacia sus hijos está justificada, debe haber una visión superior. La limitación de la libertad de los hijos por parte de los padres no se legitima por la desigualdad de poder, sino por la presunta desigualdad de conocimientos racionales, tanto fácticos como morales. Esto diferencia la justificación paternalista de las limitaciones de la libertad de los adultos para prevenir el daño propio de las limitaciones para prevenir el daño a otros. Por ello, un teórico como Mill podría aceptar un tipo de restricción de la libertad de los miembros adultos de una sociedad y rechazar el otro. No argumenta contra las restricciones parentales de los niños, sino contra el paternalismo como modelo para el tratamiento de los individuos adultos en una sociedad justa.
Podemos ver, entonces, que el paternalismo como modelo para las limitaciones de la libertad requiere que se establezca una desigualdad de estatus con respecto a la capacidad de juicio razonado. El mero deseo de perjudicarse a sí mismo no puede tomarse como prueba suficiente de la ausencia de esta capacidad; eso sería plantear la cuestión. (Haría, en efecto, que el deseo de dañarse a sí mismo fuera la razón principal de las limitaciones de la libertad destinadas a evitar las autolesiones). La ausencia de información tampoco puede ser la base en los casos en los que el individuo, por mera ignorancia, sigue un curso de acción perjudicial para sí mismo. El mejor camino no es restringir o coaccionar, sino informar.
Por estas razones, las prácticas paternalistas generalizadas de los médicos han sido consideradas por los teóricos de la ética como ejercicios ilegítimos de poder generados por una desigualdad reparable, la desigualdad de información (por ejemplo, en los casos en los que no se informa al paciente de que un procedimiento diagnóstico contiene ciertos riesgos por temor a que no lo consienta). El diagnóstico o la sospecha de aparición de una deficiencia física no contiene en su seno la prueba de la falta de capacidad de juicio razonado, que es una de las claves de la justificación de las limitaciones parentales a la libertad del menor. La aceptabilidad de determinados riesgos no es una cuestión estrictamente científica. Por tanto, los conocimientos superiores del médico no le situarían en mejor posición para determinar si los riesgos son aceptables.
No obstante, se puede argumentar a favor de la posición de que un diagnóstico psiquiátrico implica una capacidad de juicio razonado disminuida, lo que de hecho diferenciaría a la psiquiatría de otras ramas de la medicina con respecto al modelo paternalista. Muchas interpretaciones filosóficas del papel del psiquiatra implican que los elementos clave en el diagnóstico de locura proporcionarían un caso para ver a la persona demente como relevantemente como un niño en la capacidad disminuida de juicio razonado. Fingarette afirma que «es la incapacidad de captar la relevancia esencial lo que vemos como irracionalidad en contextos relacionados con la locura» . Esta capacidad de ejercer la razón se expresa en una variedad de expresiones clínicas: el contacto con la realidad o su falta, el autismo (una tendencia a responder a los estímulos internos más que a los externos), o el fracaso adaptativo (una incapacidad para establecer y mantener una relación estable y recíproca con los demás). Cada expresión implica que la forma de pensar, sentir y actuar del paciente se desvía tan significativamente de la norma como para interferir en su supervivencia social (y a menudo física) y, además, se ajusta a un síndrome reconocible con connotaciones etiológicas y pronósticas. Puede, por ejemplo, ser congruente con el patrón generalmente reconocido que acompaña a la atrofia cerebral (como la enfermedad de Pick o una de las demencias preseniles) con un curso inevitablemente deteriorado. O puede encajar con el patrón reconocido de la enfermedad depresiva unipolar asociada a una probable historia familiar de trastornos afectivos y a una probable predicción de remisiones y recurrencias, en la que puede influir la medicación adecuada. En todos los casos, la capacidad de juicio razonado de la persona está tan deteriorada que es incapaz de cuidar, sin ayuda, de sí misma. La justificación del paternalismo requiere esta semejanza con el niño en cuanto a la desigualdad de la capacidad de juicio razonado.
Si el uso de la psiquiatría para establecer la responsabilidad disminuida es legítimo y si las interpretaciones filosóficas de la locura ofrecidas por filósofos como Fingarette son correctas, entonces tenemos ingredientes para una analogía entre el médico-paciente y la relación padre-hijo. Sin embargo, surge la pregunta. Si algunos dementes son como niños en cuanto a que carecen de la capacidad de juicio razonado, ¿son como niños normales o retrasados? La respuesta es crucial porque la relación padre-hijo incluye la responsabilidad y la obligación de hacer algo más que limitar la libertad para evitar el daño a uno mismo. Existe la obligación de promover el desarrollo racional y moral del niño. El modelo paternalista, por lo tanto, no justificaría el mero cuidado de la custodia a menos que haya buenas razones para pensar que también implica que el análogo al paciente es un niño incapaz de desarrollar sus capacidades racionales. Esto, pues, refuerza el compromiso con un objetivo que muchos consideran esencial en la práctica psiquiátrica: la contribución a la capacidad de autodeterminación del paciente. También es coherente con una responsabilidad que a menudo se pasa por alto en la práctica de la medicina en general: la responsabilidad de educar. Un manual reciente diseñado para facilitar la satisfacción de esta obligación cita a William Osier: «No es un reto ocioso el que lanzamos los médicos al mundo cuando afirmamos que nuestra misión es de las más elevadas y nobles, no sólo en la curación de la enfermedad sino en la educación del pueblo en las leyes de la salud».