Existen múltiples definiciones de lo que constituye un «incidente con víctimas masivas» (MCI). Para la División de Servicios Policiales Orientados a la Comunidad del Departamento de Justicia, un MCI es un suceso en el que cuatro o más personas resultan heridas o muertas, excluyendo al agresor.2 Según la ley federal, un asesinato masivo se define como tres o más muertos en un solo incidente.3 Sin embargo, para los centros sanitarios, los números exactos no siempre son críticos. Un gran centro de traumatología urbano puede estar equipado para atender a cuatro pacientes en estado crítico, mientras que un pequeño centro suburbano se vería desbordado por una situación así. Por lo tanto, la mejor definición de un MCI puede ser «el número de víctimas que excede los recursos normalmente disponibles de los recursos locales». Esto se basa en los recursos disponibles, el número de heridos y la gravedad de las lesiones».4 Es este tipo de MCI, uno que excede la capacidad normal de una instalación, el que requiere la planificación y preparación más anticipada.
A diferencia de las catástrofes naturales, que pueden producirse a lo largo de días, un MCI puede ocurrir rápidamente, a menudo en cuestión de minutos, y sin previo aviso. Aunque los terremotos comparten estas mismas características, los daños causados por un terremoto suelen extenderse por una zona más amplia y la respuesta de emergencia suele implicar a múltiples instalaciones. En el caso de un MCI, el hospital más cercano al incidente puede verse inmediatamente desbordado. Aunque un análisis completo de los requisitos legales para la preparación de emergencias está más allá del alcance de este artículo, este artículo discutirá las obligaciones de EMTALA de un hospital durante un MCI, los requisitos aplicables de HIPAA, incluyendo las limitaciones de las divulgaciones públicas, un problema frecuente con los eventos de interés periodístico, y finalmente, los problemas operativos inesperados experimentados por las instalaciones que han enfrentado MCIs dentro de sus comunidades.
EMTALA
La Ley de Tratamiento Médico de Emergencia y Trabajo (EMTALA) requiere que todos los hospitales participantes en Medicare con departamentos de emergencia proporcionen a cualquier individuo que acuda al departamento de emergencia, independientemente de su capacidad de pago, los siguientes servicios:
1. Un examen médico apropiado (MSE) para determinar si el individuo tiene una condición médica de emergencia (EMC). Si no hay una EMC, un hospital no tiene ninguna otra obligación de EMTALA.5
2. Si hay una EMC, un hospital debe (i) tratar y estabilizar la EMC dentro de la capacidad del hospital, incluyendo la admisión del individuo; o (ii) trasladar apropiadamente al individuo a un hospital que tenga la capacidad de estabilizar la EMC si el hospital que lo presenta no puede hacerlo.6
Cumplir con EMTALA puede ser un desafío durante una MCI. Estos sucesos ocurren con extrema rapidez y los pacientes pueden llegar al hospital con poco o ningún aviso. Además, como a menudo se producen en un solo lugar, el hospital más cercano recibirá un número desproporcionado de víctimas. Los protocolos de desvío establecidos dentro de los sistemas de servicios médicos de emergencia (EMS) pueden hacer poco para prevenir esta oleada, ya que muchos pacientes se auto-transportan o son transportados por amigos o familiares. Aunque hay ciertas circunstancias en las que se puede eximir a un hospital de sus obligaciones en virtud de la EMTALA, es poco probable que estos criterios se den en el caso de un MCI.7 Sin embargo, hay estrategias que pueden aplicarse en caso de un aumento significativo de pacientes en el servicio de urgencias (ED) sin necesidad de obtener una exención.
Sitios alternativos de detección en el campus
No es necesario que un MSE se realice dentro del ED del hospital; el hospital puede establecer sitios alternativos de detección en el campus.8 Los pacientes pueden ser redirigidos a estos lugares alternativos incluso antes de llegar al SU, aunque la persona que dirija a los posibles pacientes debe estar cualificada para reconocer a aquellos que necesitan tratamiento de emergencia inmediato. Además, los pacientes deben estar registrados antes de ser redirigidos.9 Sin embargo, en ausencia de una exención de la EMTALA emitida por los Centros de Servicios de Medicare & Medicaid (CMS), los hospitales no pueden dirigir a una persona que haya llegado al SU a ningún lugar fuera del campus.10 Una vez que se dirige a un paciente a un lugar alternativo dentro del campus, el paciente debe recibir un MSE, aunque el alcance del examen requerido dependerá de los síntomas clínicos del paciente. Cualquier MSE que se realice fuera del SU debe ser llevado a cabo por personal clínico cualificado, y si se determina que un paciente tiene un EMC, se le debe proporcionar un tratamiento estabilizador o un traslado adecuado.11
Otras tácticas internas
Existen otras estrategias específicas que los hospitales pueden considerar para hacer frente a una afluencia repentina de pacientes lesionados, como la planificación del alta temprana, la apertura de camas adicionales y el uso de ubicaciones remotas.12 En el caso de una oleada de pacientes externos, el uso de tiendas de campaña o instalaciones móviles situadas en el campus de un hospital o dentro de él son posibles estrategias para hacer frente a la situación, siempre y cuando dichas instalaciones cumplan con todas las condiciones de participación de los CMS, así como con los requisitos estatales, del condado o del código de seguridad de la vida.13
Atención comunitaria coordinada
Un hospital puede considerar la posibilidad de coordinar el triaje y la redistribución de los pacientes con las autoridades locales de los servicios de emergencias y otros hospitales regionales mediante el uso de un plan de alcance comunitario (esto es distinto de un plan de llamada comunitaria). En tales circunstancias, un profesional cualificado tendría que realizar un EMS y, según el caso, los pacientes se dirigirían al hospital o se trasladarían a otros centros receptores que hayan acordado aceptar pacientes.14 En su guía titulada «EMTALA y catástrofes», la Oficina del Subsecretario de Salud y Servicios Humanos para la Preparación y Respuesta, Recursos Técnicos, Centro de Asistencia e Intercambio de Información (ASPR TRACIE), proporcionó un ejemplo de acuerdos que cumplen con la EMTALA utilizando un plan comunitario. En su ejemplo, ASPR TRACIE afirmaba que si la capacidad de los hospitales locales se determinaba en base a un plan preexistente (por ejemplo, los hospitales A, B & C pueden acoger a 50 pacientes críticos, 100 inmediatos y 300 ambulatorios), un profesional cualificado podría realizar un MSE y redirigir y coordinar el traslado de esos pacientes sin tener que hablar directamente, de clínico a clínico, con el hospital receptor para cada paciente.15 Sin embargo, cabe señalar que las directrices interpretativas de la EMTALA para los encuestadores, publicadas por los CMS, no parecen hacerse eco del lenguaje que indica que el uso de un plan comunitario actúa como el consentimiento de facto requerido de un hospital receptor antes del traslado.16 Tal y como se ha identificado, este tipo de traslado de pacientes sólo debe llevarse a cabo de acuerdo con los esfuerzos de planificación comunitaria preestablecidos.
La Ley de Portabilidad y Responsabilidad de los Seguros Médicos (HIPAA) está diseñada para salvaguardar la información sanitaria protegida (PHI) de un paciente, al tiempo que garantiza que dicha PHI pueda ser divulgada y utilizada por los centros, los profesionales y las personas, según sea necesario, para proporcionar tratamiento al paciente. Sin embargo, durante un MCI, determinar el uso y la divulgación apropiados de la PHI puede ser un desafío. Muchos pacientes estarán incapacitados y llegarán sin carteras ni bolsos, lo que complica la tarea de identificación y la determinación de quién es un familiar. Es probable que participen varios organismos policiales y que requieran información sobre el paciente. Además, con el ciclo de noticias 24/7 de hoy en día, cabe esperar que los periodistas estén omnipresentes y soliciten actualizaciones constantes. A pesar de las difíciles circunstancias, corresponderá a los hospitales implementar suficientes salvaguardas para proteger la información del paciente contra divulgaciones no permitidas.
Familiares y amigos
Un hospital puede compartir la PHI para ayudar en la identificación del paciente o para localizar a sus familiares. Además, un hospital puede compartir la PHI con los miembros de la familia y los amigos u otras personas identificadas por el paciente como involucradas en el cuidado del paciente. Sin embargo, el hospital debe (i) obtener el consentimiento del paciente para la divulgación, (ii) poder inferir razonablemente que el paciente no se opone a la divulgación, o (iii) determinar que compartir dicha PHI, dadas las circunstancias, es lo mejor para el paciente.17
Organizaciones de ayuda en caso de catástrofes
Un hospital puede divulgar la información del paciente a organizaciones de ayuda en caso de catástrofes, como la Cruz Roja, para coordinar los esfuerzos con dichas organizaciones para identificar a las víctimas o notificar a los familiares. Sin embargo, no es necesario obtener la autorización del paciente para compartir la información si ésta interfiere con la capacidad de respuesta de la organización.18
Medios de comunicación y otros
Cuando se solicite información sobre un paciente por su nombre, un hospital puede divulgar información limitada del directorio para verificar que la persona está en el hospital. Además, se puede divulgar una descripción general del estado del paciente (por ejemplo, crítico, estable, regular) y se puede informar a los miembros del clero sobre la afiliación religiosa del paciente, siempre que el paciente no se haya opuesto o haya limitado de otro modo dicha divulgación. Si el paciente está incapacitado, la divulgación está permitida si se cree que es en el mejor interés del paciente y es coherente con cualquier deseo expresado previamente por el paciente.19 La información específica sobre un paciente, como la condición identificada o los resultados de las pruebas, no puede ser divulgada sin una autorización por escrito.
Aplicación de la ley
Un hospital puede divulgar información a la aplicación de la ley como lo requiere la ley.20 Además, cuando un paciente es una víctima potencial de un delito, la PHI puede ser revelada a las fuerzas de seguridad con la autorización del paciente o, si el paciente está incapacitado, con la declaración de los funcionarios de que (i) la PHI es necesaria para determinar si ha habido una violación de la ley, (ii) la PHI obtenida no se utilizará en contra de la víctima, y (iii) la investigación se vería materialmente y negativamente afectada por esperar hasta que la víctima pueda aceptar la solicitud. Además, debe determinarse, según el criterio profesional del personal clínico del hospital, que la divulgación de la información redunda en beneficio del paciente.21
Si el paciente es el presunto autor, el hospital puede divulgar la información necesaria para identificar o localizar al sospechoso. Esto puede incluir el nombre y la dirección, la fecha y el lugar de nacimiento, el número de la seguridad social, el grupo sanguíneo ABO y el factor Rh, el tipo de lesión, la fecha y la hora del tratamiento, las características distintivas (por ejemplo, la edad, la raza, el sexo, las cicatrices, los tatuajes, el vello corporal) y, si procede, la fecha y la hora de la muerte.22
Cuestiones adicionales de la HIPAA
En cualquier circunstancia que implique compartir o revelar información, los hospitales deben hacer esfuerzos razonables para limitar la información proporcionada a la que sea mínimamente necesaria para lograr el propósito previsto.23 Asimismo, a un hospital le interesa asegurarse de que sus políticas y procedimientos internos relativos al acceso a la información de los pacientes sigan siendo operativos y de que sólo los empleados que desempeñan sus funciones vean la información de los pacientes.24 Puede estar justificado recordar a los empleados la gravedad de acceder o revelar información de los pacientes de forma inapropiada.
Otras consideraciones
Cualquier hospital que reciba víctimas de un MCI se enfrentará a retos increíbles y únicos. Los centros que han experimentado este tipo de tragedias en sus comunidades han identificado varios problemas inesperados que fueron motivo de gran preocupación.25 Estos incluyen:
– La afluencia de familiares y amigos que crean desafíos imprevistos. Es probable que un gran número de amigos y familiares lleguen al hospital, lo que hará que las salas de espera y los pasillos se saturen rápidamente. También estarán angustiados, desesperados por obtener información y necesitados de una serie de recursos como el asesoramiento y el servicio de comidas. Debería establecerse un centro de asistencia a las familias lo antes posible para proporcionar una ubicación central para atender sus necesidades específicas.
– La importancia de la planificación de la comunicación. Hoy en día, la información se difunde casi instantáneamente. Las cuentas en primera persona en Facebook y otras plataformas de medios sociales pueden aparecer en tiempo real y, de hecho, estas publicaciones pueden ser el primer aviso de un evento. También pueden desencadenar una búsqueda de información por parte de un público preocupado, y cabe esperar que tres familiares llamen para pedir información por cada víctima. 26 Este aluvión de llamadas puede saturar rápidamente la centralita de un hospital. Por lo tanto, es imperativo que un hospital tenga la capacidad de iniciar rápidamente un sistema de información robusto. Además, para evitar divulgaciones indebidas o la posible difusión de información errónea, el personal que trata con el público debe recibir orientaciones específicas sobre la información que debe divulgarse. La comunicación interna también debe coordinarse cuidadosamente, sobre todo si se establecen zonas de control temporal. Si se incluyen teléfonos celulares en el plan de comunicación, deben establecerse estrategias para recargar las baterías o proporcionar fuentes de energía externas.27
– La necesidad de aumentar la seguridad. Esto puede ser especialmente importante si el agresor es un paciente del hospital. Los familiares y amigos que buscan a sus seres queridos también pueden plantear inicialmente problemas de seguridad, ya que muchos estarán desesperados, angustiados y no en su mejor momento. Una prensa insistente puede crear más problemas de seguridad tras el suceso, especialmente si el MCI se considera de importancia nacional. Estos problemas se magnificarán si los políticos o las celebridades deciden involucrarse. Pueden surgir otros problemas de seguridad si el MCI ocurre dentro del hospital o lo suficientemente cerca como para que el hospital se vea directamente afectado por el evento. El hospital puede ser bloqueado o se puede limitar el acceso y la salida de las instalaciones. Hay que tener en cuenta que las obligaciones de la EMTALA continúan en tales circunstancias, aunque está permitido retrasar la atención si hacerlo supone un riesgo inmediato para los proveedores y éstos no creen que puedan realizar un MSE o prestar una atención estabilizadora sin arriesgar sus vidas. Además, si los pacientes no pueden llegar al recinto del hospital debido a un bloqueo, la EMTALA no sería aplicable.28
– El impacto psicológico en el personal. Aunque el personal del hospital puede tener experiencia con familias en duelo y pacientes heridos, encontrarse con ese sufrimiento a gran escala puede ser un reto emocional. La inclusión de miembros del personal del programa de asistencia a los empleados de un hospital capacitados en «primeros auxilios psicológicos» debe incluirse en el proceso de planificación para responder a las MCI.29
– El volumen de suministros de limpieza y el personal de conserjería necesarios. Los pacientes involucrados en una MCI importante tendrán una serie de heridas, incluyendo lesiones críticas. Los quirófanos y las salas de examen se utilizarán de forma continua y rotativa, y el control de la infección y el riesgo de contaminación pueden ser una seria preocupación. Se debe considerar una reserva de suministros de limpieza, así como la posibilidad de llamar a personal de limpieza adicional.
– La necesidad de interactuar con múltiples organismos policiales. Se debe asignar personal individual, identificado por su nombre o por su cargo, para que trabaje con el conjunto de agencias que pueden estar potencialmente involucradas en la respuesta a un MCI. Además, se debe formar a otros miembros del personal para que todas las solicitudes o consultas de las fuerzas de seguridad se remitan a estas personas.
Conclusión
La capacidad de responder inmediatamente y de forma competente a los pacientes de un MCI importante pondrá a prueba los recursos de cualquier centro. Será crucial comprender de antemano las obligaciones que plantean la EMTALA y la HIPAA en estas circunstancias, así como el desarrollo de mecanismos para cumplir con dichas obligaciones. También será necesario que los hospitales consideren y se preparen para otros problemas que puedan surgir durante estos trágicos acontecimientos, como problemas de comunicación y seguridad, salas de espera y pasillos abarrotados y personal y visitantes traumatizados. Los hospitales estarán bien servidos si dedican el tiempo y los recursos necesarios para desarrollar estrategias cuidadosamente pensadas que les permitan afrontar de forma competente los complejos retos inherentes a la gestión de una MCI.