Discusión
No es inusual obtener una historia de alergia a la LA. Sin embargo, menos del 1% de las reacciones alérgicas notificadas a estos medicamentos están mediadas por el sistema inmunitario. Al obtener los antecedentes, a menudo resulta que el paciente puede haber experimentado más bien un episodio sincopal asociado a una inyección o palpitaciones cardíacas debido a la acción de la epinefrina en la solución administrada o liberada endógenamente. Según Wildsmith , entre los 25 pacientes diagnosticados inicialmente como alérgicos a la LA durante el tratamiento dental, 6 fueron diagnosticados de fobia, pánico o ansiedad, 1 paciente recibió una inyección intravascular (contenido de adrenalina del cartucho), 1 paciente parecía ser alérgico al metabisulfito y la alergia al látex supuso problemas en 3 pacientes.
Las respuestas alérgicas a la LA son raras. En la mayoría de los casos se puede excluir la hipersensibilidad a este grupo de fármacos. Se sugiere que la clase amida de LA (lidocaína, mepivacaína, bupivacaína, articaína, prilocaína) es significativamente menos alérgica que el tipo éster (benzocaína, procaína, tetracaína), También hay una reactividad cruzada limitada entre los fármacos amida LA . Sin embargo, según los datos publicados por Zanni et al, se puede observar una buena concordancia entre la sensibilización clínica, la PT y la prueba de transformación de linfocitos, lo que indica que existe un alto grado de reactividad cruzada entre lidocaína y mepivacaína, también a nivel clonal.
Entre las reacciones alérgicas a LA, se han descrito respuestas de hipersensibilidad de tipo IV predominantemente a LA de tipo éster y clínicamente están representadas por dermatitis de contacto o erupciones (maculares o maculopapulares) . Torres et al. también describieron el primer caso de erupción medicamentosa fija inducida por mepivacaína. Este informe fue seguido por otros. La alergia de contacto a los anestésicos amídicos es poco frecuente y, según Klein y Gall en 1991, sólo se habían notificado 18 casos desde que se empezaron a utilizar estos medicamentos en la década de 1940. La mayoría de las reacciones de hipersensibilidad de tipo retardado tienen lugar tras una aplicación tópica del fármaco . También se han notificado casos que se presentan como dermatitis de contacto debido a la administración subcutánea de LA, que se han confirmado mediante pruebas de parche. Bircher et al. describieron un caso de reacción de tipo retardado a la LA con una PT posterior positiva a la lidocaína, la mepivacaína y la prilocaína, pero negativa a la articaína. Kanerva et al. describieron un caso de un paciente de 48 años, que desarrolló una dermatitis de contacto después de una infiltración con mepivacaína y lidocaína y concluyeron que el enfoque diagnóstico de un paciente con sospecha de hipersensibilidad de tipo retardado a la LA debe incluir no sólo la PT, sino también la IDT.
Las respuestas alérgicas inmediatas mediadas por IgE, en particular a la LA de tipo amida, son poco frecuentes. Según algunos autores, en más de 30 años de su práctica, nunca se ha verificado una reacción alérgica inmediata a LA utilizando la tecnología diagnóstica disponible . Sin embargo, existen informes de casos de reacciones adversas a la LA, que sugieren una hipersensibilidad de tipo I, en la que los signos y síntomas tienden a producirse a los pocos minutos de la inyección del fármaco e incluyen urticaria, episodios de edema angioneurótico, sibilancias, estornudos, prurito o incluso shock anafiláctico.
Bosco et al. describieron un paciente con una reacción adversa a un preparado del anestésico local amida prilocaína y epinefrina. Los signos y síntomas eran consistentes con una reacción anafiláctica y el paciente respondió positivamente al tratamiento basado en esta suposición (epinefrina inyectada por vía sublingual y oxígeno por inhalación). Sin embargo, las pruebas cutáneas posteriores no pudieron confirmar este diagnóstico. Se hizo un diagnóstico final de reacción anafilactoide. Seskin informó sobre un caso de reacción anafiláctica durante una cita dental rutinaria a una inyección de clorhidrato de mepivacaína al 3% sin un vasoconstrictor. De nuevo, un tratamiento médico inmediato alivió los síntomas y evitó un colapso más profundo. El autor sugirió que el paciente podría haberse sensibilizado durante un tratamiento de urgencia en un hospital en el que probablemente se administró un anestésico local.
En el caso de sospecha de hipersensibilidad verdadera a la LA, las pruebas cutáneas se consideran una herramienta útil para el diagnóstico de sensibilización a este grupo de fármacos y también para el análisis de los patrones de reactividad cruzada. En todos los 5 casos analizados, la reacción adversa tras la inyección de LA fue inmediata, pero en lo que respecta a la alergia de tipo I, particularmente sugestiva para el paciente 3 con el antecedente de urticaria. De hecho, el mismo paciente presentó resultados positivos de IDT y, además, tuvo un episodio de urticaria durante los procedimientos diagnósticos realizados. En 1 paciente, los resultados de la IDT fueron dudosos; sin embargo, los 25 años transcurridos entre la reacción adversa y la prueba podrían ser un factor importante que influyera en el resultado y explicara por qué se suspendieron otras pruebas diagnósticas. Las SPT fueron negativas en todos los casos, por lo que se aconsejó que fueran seguidas de la realización de una IDT debido a su mayor sensibilidad. Para el resto de los pacientes analizados, deben considerarse las respuestas psicomotoras (tanto vasovagales como de hiperventilación). Nuestros resultados coinciden con las observaciones de otros autores. Cuesta-Herranz et al. describieron un paciente que reaccionó a un anestésico desconocido para el que la SPT fue negativa, pero la IDT dio una reacción inmediata a la mepivacaína, la lidocaína y la bupivacaína. Jacobsen et al. examinaron a 48 pacientes con sospecha de hipersensibilidad a la LA. Las reacciones iban desde mareos y desmayos hasta anafilaxia. Los fármacos sospechosos fueron lidocaína, bupivacaína, prilocaína y mepivacaína. Tres pacientes que representaban 4 historias de casos dieron positivo en la prueba de IDT (con lidocaína, y mepivacaína) – las manifestaciones clínicas incluían hinchazón local y erupción general. Todos los pacientes positivos a la prueba eran mujeres, ninguna de ellas era atópica. Cabe destacar que ni 5 casos anamnésicos de anafilaxia remitidos por dentistas ni 1 caso de asma inducida por LA dieron positivo.
La lidocaína es un compuesto que no presenta reacción cruzada con la benzocaína . Algunos pacientes alérgicos a la lidocaína pueden tolerar la procaína, la prilocaína o la mepivacaína. Los LA son considerados como los fármacos más utilizados en diversas ramas de la medicina.