Revisión
El hueso navicular accesorio también se conoce como os naviculare secundarium, os tibiale externum, prehallux y os scaphoideum accessorium. La incidencia del hueso navicular accesorio es del 4% al 21%. Se han descrito tres tipos de huesos naviculares accesorios. El tipo I es una forma redonda de 2,6 mm dentro del tendón tibial posterior, situado hasta 5 mm proximal a la tuberosidad navicular (Figura (Figura22).
Este hueso también se denomina os tibiale externum y naviculare secundarium. El tipo II se origina en el centro de osificación secundario del hueso navicular y este tipo también se denomina «prehallux o hallux bifurcado». Los huesecillos accesorios de tipo II son triangulares o en forma de corazón y su base está situada a 1,2 mm de la cara medial y posterior del hueso navicular. Está unido a la tuberosidad navicular por una capa de fibrocartílago o de cartílago hialino. El navicular accesorio puede unirse a la tuberosidad navicular, formando así el tipo, y también se conoce como hueso navicular cornudo. El hueso navicular corneado puede asociarse ocasionalmente con afecciones dolorosas, formación de bursas adventicias o deformidad del pie plano. Los síntomas del hueso navicular accesorio de tipo II se observan principalmente debido a cambios traumáticos o artríticos de la sincondrosis . Los síntomas se agravan durante el ejercicio o la marcha, y afectan al rendimiento deportivo de los atletas adolescentes. El hueso navicular accesorio suele coexistir con el pie plano. Estos huesos deben diferenciarse de espolones artríticos degenerativos, fracturas por avulsión o afecciones traumáticas. Cuando se desarrolla un dolor agudo en esta región, una gammagrafía ósea puede ayudar a diferenciar uno de estos huesecillos accesorios de una lesión aguda.
El peroneo es un hueso sesamoideo de forma redonda u ovalada que se incrusta en el tendón del peroneo largo. Se localiza en la cara plantar lateral del cuboides y tiene una prevalencia reportada del 4,7% al 30% (Figura 3) .
Puede ser fácilmente malinterpretado como una fractura por avulsión . En las radiografías, se ve mejor en una vista oblicua del pie. Es bipartita en aproximadamente el 30% de los casos y bilateral en aproximadamente el 60% . El síndrome del peroné puede causar dolor lateral en el pie, sensibilidad e hinchazón a lo largo del tendón del peroné largo, así como dolor lateral con restricción de la flexión plantar del pie. El desplazamiento o la fractura del os peroneum pueden ser indicativos de un desgarro del tendón del peroneo largo . Existen diferentes casos de os peroneo como la artritis degenerativa de la pseudoarticulación entre el os peroneo y el cuboide, el cambio degenerativo entre el os peroneo y el cuboide, la osteonecrosis del os peroneo y la osteonecrosis aséptica .
El os peroneo es uno de los huesecillos accesorios más comunes en la región del tobillo y suele presentarse como un hallazgo radiográfico incidental. Se localiza en la cara posterolateral del astrágalo y, en raras ocasiones, puede ser bipartito (Figura 4).
(a) Radiografía lateral del pie; (b) Aspecto de la tomografía computarizada (TC) en 2D; (c) TC en 3D.
La prevalencia de este osículo varía entre el 1%-25%. El ostión puede ser responsable del dolor crónico del tobillo en niños, adolescentes y adultos. La patología más común del astrágalo y del os trigonum es el edema subcondral a lo largo de la sincondrosis . Oestreich informó de que un os trigonum grande puede estar asociado a una tenosinovitis o atrapamiento del flexor largo del tobillo. Informó de un mega os trigonum y reveló que la osificación grande y temprana de un os trigonum ayuda a diferenciar la displasia pseudo-reumatoide progresiva de la artritis reumatoide juvenil. Richards, et al. presentaron un estudio en el que se trató con éxito a atletas con resección artroscópica del os trigonum utilizando portales posteromediales y posterolaterales.
El os intermetatarsiano se encuentra entre el cuneiforme medial y la base del primer y segundo metatarsianos (Figura (Figura55).
El os intermetatarseum es menos común que el os tibiale externum, el os trigonum y el os peroneum. La prevalencia estimada es del 1,2% al 10%. Reichmister, et al. informaron de tres casos de os intermetatarseum doloroso, y describieron la compresión del nervio peroneo profundo por el os intermetatarseum . El impacto repetido en el empeine al patear el balón podría haber provocado un pequeño traumatismo del nervio peroneo profundo por encima del os intermetatarseum . El os intermetatarseum debe diferenciarse de las fracturas de la base del segundo metatarsiano, que suelen producirse en las luxaciones de Lisfranc. Si no hay un foco de fractura, ni inflamación de las partes blandas, ni mecanismo de lesión, se puede descartar la luxación de Lisfranc. Además, el os intermetatarseum puede verse junto con la deformidad del hallux valgus y debe diferenciarse de una arteria dorsalis pedis calcificada. Al evaluar el dolor dorsal del mediopié, debe tenerse en cuenta el os intermetatarseum.
El os vesalianum pedis es un pequeño osículo accesorio adyacente a la punta de la tuberosidad bien desarrollada del quinto metatarsiano (Figura (Figura66).
Es un hueso accesorio muy raro, con una prevalencia del 0,1%-5,9%. La radiografía oblicua lateral es el mejor método para demostrar los huesecillos accesorios y sus articulaciones. La mayoría de las veces es asintomático y se reconoce incidentalmente, pero a veces puede causar dolor lateral en el pie. El principal objetivo en el diagnóstico es diferenciar el os vesalianum pedis de las fracturas por avulsión aguda del quinto metatarsiano, la fractura de Jones, la enfermedad de Iselin, las fracturas por estrés, la no unión de la base del quinto metatarsiano, la apófisis no unida de la base del quinto metatarsiano y el os peroneo. Clínicamente, hay edema, sensibilidad y a veces equimosis alrededor de la base del quinto metatarsiano. En las fracturas por avulsión, el fragmento es un trozo de hueso bien delimitado que carece de corticación en la línea de fractura. Por el contrario, el os vesalianum pedis está rodeado por una corteza ósea y los márgenes son redondeados.
El os subfibulare se encuentra debajo del maléolo lateral. Es un hueso redondo o en forma de coma que rara vez se ve (Figura (Figura77).
(a) Radiografía anteroposterior del pie, la flecha blanca es el os subfibulare (b) Aspecto de la tomografía computarizada (TC) en 3D.
Puede tener un tamaño de 5-10 mm y se ve con bastante facilidad en las radiografías anteroposteriores de la articulación del tobillo. La incidencia del os subfibulare se ha reportado entre el 0,2%-6,6% en la literatura . Existen opiniones contradictorias sobre si el os subfibulare es un verdadero huesecillo accesorio o una antigua fractura por avulsión no unida del ligamento talofibular anterior (Figura (Figura88) .
Como el dolor, la hinchazón y la localización de la sensibilidad son similares, distinguir un esguince agudo de tobillo de una fractura podría ser difícil. Aunque la diferenciación no es fácil, los hallazgos radiográficos propios del os subfibulare pueden ayudar. La sensibilidad sobre el peroné distal, la ausencia de una parte del maléolo lateral y una línea de fractura aguda no corticada sin esclerosis son hallazgos importantes para las fracturas por avulsión agudas. Pill, et al. sugirieron que en los niños con dolor crónico e inestabilidad asociada a un os subfibulare, la escisión quirúrgica del os subfibulare combinada con la reconstrucción del ligamento talofibular anterior era eficaz para restaurar la estabilidad del tobillo .
El os subtibiale está situado en la cara posterior del maléolo medial (Figura (Figura1010).
Nótese los bordes escleróticos del huesecillo y el aspecto completamente normal del maléolo medial.
Es un hueso accesorio incidental poco frecuente, de 4-15 mm de tamaño con una prevalencia estimada del 0,7%-1,2% . El osubtibiale podría parecer una osificación anormal en las radiografías de tobillo y podría confundirse con centros de osificación accesorios, osificación postraumática o fracturas por avulsión .La diferenciación de un osubtibiale de una fractura aguda es el principal objetivo diagnóstico, aunque puede ser necesario diferenciarlo de un centro de osificación no fusionado. La relación con el colículo anterior o posterior puede ayudar a diferenciar un centro de osificación no fusionado de un osubtibial. Cuando un paciente presenta un traumatismo de tobillo, hay algunas características que ayudan a diferenciar el os subtibial de una fractura. En primer lugar, los bordes de los huesecillos accesorios son suaves y redondeados en las radiografías, pero un maléolo fracturado es mayormente irregular. En segundo lugar, el hueso subtibial suele ser bilateral y está presente justo debajo de la región del maléolo medial. La escisión quirúrgica de este hueso rara vez es necesaria. Incluso en el caso de un traumatismo agudo que sobrepase dicho hueso accesorio, el tratamiento conservador suele ser adecuado . Además de la confusión con las fracturas agudas, el os subtibiale también podría provocar una disfunción del tendón tibial posterior.
El os calcanei secundarium está situado dorsalmente al calcáneo en un intervalo entre el aspecto anteromedial del os calcaneus, el aspecto proximal del cuboide y el navicular, y la cabeza del astrágalo (Figura (Figura1111).
Además, puede formar un conjunto de articulaciones con el cuboides y el astrágalo. Es un huesecillo accesorio poco frecuente con una incidencia del 0,4% al 11% . Puede tener forma redonda o triangular. Es un hueso accesorio de gran tamaño (8/12/22 mm) y es visible en una radiografía oblicua lateral del retropié . A veces, los pacientes pueden quejarse de restricción del movimiento subtalar y de dolor. Wagner, et al. informaron de la escisión de la tuberosidad anterior del calcáneo para el tratamiento del dolor crónico. El Calcaneus secundarius debe diferenciarse de una fractura de la apófisis anterior del calcáneo, la fractura de la tuberosidad del calcáneo, el calcaneus accessorius, el cuboideum secundarium y el os sustentaculi (Figura (Figura1212).
(a) Radiografía del pie; (b) Aspecto de la tomografía computarizada (TC) en 2D; (c) Aspecto en 3D; (d) Aspecto en 3D – nótese los bordes afilados, la comunión y la relación de rompecabezas entre el fragmento y el calcáneo.
El calcanei accessorium (os trochleare, os talocalcaneale laterale) está situado cerca de la apófisis troclear del calcáneo en la cara del peroné, justo distal al maléolo del peroné. Este hueso mide aproximadamente 5 mm y puede verse en una radiografía dorsoplantar del pie. El calcáneo accesorio debe diferenciarse de un os subfibulare o de una fractura por avulsión .
El os supratalare está situado en el dorso del astrágalo entre el tobillo y la articulación talonavicular y típicamente sobre la cresta a lo largo de la cabeza/cuello del astrágalo, pero también puede verse distalmente sobre la cabeza (Figura (Figura1313).
Puede estar fusionado con el astrágalo o permanecer como un hueso accesorio libre. Es una variante esquelética poco frecuente de hasta 4 mm de tamaño y una prevalencia del 0,2% al 2,4%. Puede simular fácilmente una antigua fractura por avulsión no unida y sólo puede identificarse en la vista lateral. Se han publicado algunos estudios centrados en el os supratalare . Aunque el os supratalare suele ser asintomático, Kim, et al. informaron de un caso sintomático con una protuberancia dura y dolor en el dorso del pie trasero . También puede causar dolor o cambios degenerativos en respuesta al uso excesivo y a los traumatismos.
El os sustentaculi se localiza en la cara posterior del sustentaculum tali con una prevalencia del 0%,3-1% y puede verse en las radiografías anteroposteriores y en la vista de proyección lateral del retropié. Este hueso puede estar unido a una articulación accesoria entre el sustentaculum tali y el astrágalo. El os sustentaculi es una entidad poco frecuente, que puede representarse en una resonancia magnética axial o coronal, y podría confundirse con un tumor óseo, una fractura o una exostosis. La escisión quirúrgica rara vez es necesaria.
El os sustentaculi es un huesecillo muy raro localizado por delante de la articulación tibiotalar con una incidencia del 0,5%. Sin embargo, no hay suficiente conocimiento en la literatura y no hay informes de casos publicados disponibles sobre este hueso. Este hueso puede causar el síndrome de pinzamiento anterior del tobillo (Figura (Figura14)14).
(a) Aspecto de la tomografía computarizada (TC) en 3D, la flecha negra muestra el os talotibiale; (b) Aspecto de la TC en 2D, la flecha blanca muestra el os talotibiale.
El os tali accessorium y el os talus secundarius se confunden a menudo entre sí. El os tali accessorium, con una incidencia del 0,02%, está situado junto a la tróclea tali . El talus accessorius suele estar en la cara medial del astrágalo y puede formarse en el ligamento deltoideo. El astrágalo accesorio es similar al hueso sesamoideo intercalar entre el maléolo externo y el astrágalo. Hasta donde sabemos, no hay informes de casos sobre estos huesos en la literatura. El os talus secundarius se localiza característicamente a lo largo de la cara lateral del astrágalo. Es un hueso accesorio muy raro, con una prevalencia del 0,1%. Oliveria, et al. informaron de que si este huesecillo es grande, limita el rango de movimiento subtalar, causando dolor y restricción principalmente durante las actividades deportivas y durante las actividades intensas de la vida diaria. Sugirieron que el tratamiento estándar actual es la escisión quirúrgica, que proporcionará un alivio del dolor y una mayor amplitud de movimiento. Viana, et al. afirmaron que la TC y la RM pueden ser útiles en su diagnóstico, caracterización y en la planificación operativa . El diagnóstico diferencial entre el astrágalo secundario y el astrágalo accesorio suele hacerse radiográficamente. Puede confundirse con el más común os subfibulare u os tali accessorium, pero este último se localiza en la cara medial del astrágalo y el primero representa un centro de osificación accesorio justo debajo de la punta del maléolo lateral .
El os subcalcis se encuentra en la cara plantar del calcáneo ligeramente posterior a la inserción de la fascia plantar. Este hueso puede tener un alcance de hasta 10 mm de diámetro. El conocimiento de este hueso es insuficiente porque no hay casos reportados en la literatura.
El Os cuboideum secundarium es un huesecillo accesorio poco frecuente que se encuentra adyacente al cuboides y al calcáneo. La prevalencia exacta es desconocida, ya que sólo hay unos pocos informes de casos en la literatura. Se ha informado de que la extirpación quirúrgica de este hueso en un niño tiene éxito en el alivio del dolor . En dos casos notificados, el hueso estaba «libre» y situado junto al cuboides y el calcáneo sin coalición ósea con ningún hueso vecino. En otro caso, el hueso estaba asociado a un festoneado de los márgenes inferiores de los huesos calcáneo y cuboides en su articulación, sin la participación del navicular. El conocimiento de este raro huesecillo accesorio, junto con la previsión de obtener radiografías antes de la resonancia magnética, podría evitar este tipo de confusiones.
El os supranaviculare, también conocido como os talonaviculare dorsale, osículo talonavicular y hueso de Pirie, está situado en la cara dorsal de la articulación talonavicular, cerca del punto medio (Figura (Figura1515).
Su prevalencia se ha comunicado como 1%-3,5% . El osículo puede estar fusionado con el astrágalo o con el hueso navicular . Pavlov, et al. informaron de una serie de 23 fracturas naviculares por estrés, el 22% de las cuales implicaban un os supranaviculare . La causa exacta de esta asociación no está clara, pero es posible que una muesca cortical dorsal preexistente que acompañe al os supranaviculare pueda contribuir a ella. Las fracturas por avulsión pueden diferenciarse del os supranaviculare, el os supratalare o el os talotibiale por su superficie irregular y la falta de corticación, y por los antecedentes de traumatismo del paciente (figura 16) .
Además, la degeneración osteoartrítica de la articulación talonavicular debe diferenciarse de este hueso accesorio. Miller y Black informaron de un caso con pinzamiento del nervio peroneo profundo a causa de un os supranaviculare . Durante las operaciones de estos huesos, el nervio peroneo profundo y la arteria y vena dorsalis pedis deben ser protegidos.
El os infranaviculare (osículo cuneonavicular) está situado dorsalmente entre el navicular y el primer cuneiforme, normalmente anulando a este último . La literatura sobre este hueso es restringida. Sizensky y Marks sugirieron que podría confundirse con fracturas por avulsión, artrosis degenerativa de las articulaciones perinaviculares o síndrome de Mueller-Weiss, pero, si la morfología del hueso navicular es normal, puede ayudar a diferenciar estos huesecillos accesorios de los demás casos . Kim y Roh describieron un caso con os infranaviculare doloroso; se consideró que el cambio degenerativo avanzado entre el navicular y el hueso accesorio era la causa principal del dolor en el pie.
El os paracuneiforme es un osículo que se encuentra en un hueco en el lado medial del pie entre los huesos navicular y cuneiforme medial. La incidencia de este hueso no está clara. Aunque siempre se incluye en las listas de huesecillos accesorios, se han descrito pocos casos de este hueso. La mayoría de las descripciones se basan en hallazgos radiográficos. Morrison describió un caso con os paracuneiforme en el que fue necesaria una intervención quirúrgica debido a una inflamación ósea acompañada de dolor en el pie . Se hizo hincapié en que, aunque este tipo de huesos se ven con poca frecuencia, pueden causar síntomas que requieran una intervención quirúrgica.
El os paracuneiforme se encuentra en un intervalo entre el primer y segundo cuneiforme justo distal al navicular. Tiene una forma típicamente triangular. Es una variante esquelética incidental rara con una prevalencia del 1%-2%. Prescher informó que con la rara ocurrencia y sus pequeñas dimensiones, no se espera que el os intercuneiforme tenga ninguna importancia práctica o clínica.
El os cuneometatarsale I tibiale es un hueso accesorio que se produce cerca del aspecto medial de la primera articulación metatarsocuneiforme. Este hueso debe diferenciarse del os paracuneiforme y del hueso navicular accesorio.
Os cuneo-I metatarsale-I plantare se produce en la cara plantar de la primera articulación metatarsocuneiforme. Se articula con la base plantar del primer metatarsiano y el primer cuneiforme. No suele verse en una radiografía dorsoplantar, pero puede verse en una vista oblicua lateral.
La O cuneo-I metatarsale-II dorsale se encuentra en la cara dorsal de la articulación del segundo metatarsiano y el segundo cuneiforme. Tiene forma de cuña con la base orientada dorsalmente y se caracteriza por tener un tamaño de «grano de pimienta». También es difícil de identificar en una radiografía, pero puede verse en una vista lateral u oblicua lateral. No hay suficiente información en la literatura sobre los tres huesos mencionados.
La aponeurosis plantar se encuentra encerrada en la aponeurosis plantar y puede variar significativamente de tamaño. Suele ser oblonga y plana y se ve mejor en una radiografía lateral. Debe diferenciarse de un espolón calcáneo o de una fractura del mismo. Sin embargo, los conocimientos sobre este hueso son insuficientes.