Discusión
El baclofeno es un derivado del ácido gamma-aminobutírico que funciona como agonista de los receptores GABA-B. Se utiliza en el tratamiento de la espasticidad muscular y como relajante del músculo esquelético. Su uso clínico habitual es para la espasticidad muscular derivada de la esclerosis múltiple, la parálisis cerebral y las lesiones de la médula espinal. El baclofeno reduce principalmente la neurotransmisión excitatoria, con actividad tanto en sitios espinales como supraespinales.1 El baclofeno se diferencia del diazepam en que es un agonista del receptor GABA-B, que es un receptor metabotrópico (acoplado a la proteína G). El diazepam es un agonista en el sitio benzodiazepínico del receptor ionotrópico GABA-A.2 Sin embargo, ambos agentes pueden causar depresión respiratoria. El tratamiento principal de la sobredosis de baclofeno es la ventilación mecánica. La excreción renal representa el 70% de la eliminación del baclofeno del organismo. Por lo tanto, los individuos con enfermedad renal probablemente tendrán un tiempo de recuperación más largo. Existe un informe de un caso de una mujer de 70 años con enfermedad renal terminal a la que se le prescribió baclofeno oral 5 mg tres veces al día para el dolor de piernas. Desarrolló una encefalopatía asociada al baclofeno, y se recuperó completamente tras 8 horas de hemodiálisis de emergencia.3
En las décadas siguientes a la introducción del baclofeno oral como tratamiento médico en 1977, hubo una serie de informes de casos sobre la presentación clínica de la sobredosis de baclofeno.4-11 Las manifestaciones comunes de una sobredosis de baclofeno incluyen: depresión respiratoria, falta de reflejos tendinosos, hipotonía, coma, hipotermia, bradicardia y posibles convulsiones y anomalías de la conducción cardíaca. En la mayoría de los casos, con ventilación asistida y tratamiento de apoyo, los pacientes se recuperan completamente en 48-72 h. Este caso se presenta para resaltar las características de la presentación inicial de una sobredosis de baclofeno, ya que lo que inicialmente parece una lesión cerebral grave en la sala de emergencias con un pronóstico sombrío puede finalmente resultar en la recuperación completa del paciente en <72 h.
Una limitación significativa de este caso es que no se obtuvo ninguna cuantificación de la presencia de baclofeno en el suero del paciente durante esta hospitalización. Sin embargo, el descubrimiento de que el baclofeno era el probable agente etiológico primario de la grave presentación neurológica de este paciente se produjo aproximadamente 50 horas después de la sobredosis. Dada la vida media de 4 horas del baclofeno, y su Cmáx de 1 hora,2 a las 50 horas después de la sobredosis sería poco probable que se hubiera detectado baclofeno. El cuadro clínico y la evolución de la paciente, que se ajustan a la descripción de las sobredosis de baclofeno en la literatura clínica, apoyan que el baclofeno sea el agente causante. Además, la familia informó de que la paciente no tomaba ninguna medicación de prescripción, y cuando buscaron en la casa posibles fármacos tomados en la sobredosis, los únicos candidatos fueron el baclofeno («un puñado» de un viejo frasco de prescripción) y el diazepam («unos pocos» de la prescripción del marido, que él confirmó). Es posible que el diazepam haya contribuido a este cuadro clínico, ya que es un depresor del sistema nervioso central que ha sido causante de graves depresiones respiratorias y de la muerte por sobredosis. Sin embargo, la información disponible apoya la ingestión de un pequeño número de tabletas de diazepam. Además, la administración de flumazenil en la escena no produjo ninguna mejora clínica. Apoyando el papel mínimo del diazepam en el curso clínico de esta paciente, en el contexto de su rápida recuperación, está la diferencia de vida media entre el baclofeno y el diazepam (baclofeno T1/2 = 4 h; diazepam T1/2 = 1-2 días y su metabolito activo N-desmetildiazepam T1/2 = 60 h).
También es de interés relacionado el fenómeno de los síntomas de abstinencia aguda de baclofeno después de la sobredosis de baclofeno en un paciente que estaba siendo tratado con baclofeno de forma crónica. Muchos pacientes no responden al baclofeno oral para el tratamiento de su espasticidad muscular, por lo que se ha popularizado el tratamiento con baclofeno intratecal. De hecho, en noviembre de 2010 la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos aprobó el uso de Gablofen (inyección de baclofeno) para el tratamiento de la espasticidad grave con baclofeno intratecal. Hay informes de casos de sobredosis accidental de baclofeno intratecal con presentaciones idénticas a las sobredosis orales.12-14 Un informe inicial de que el uso de fisostigmina intravenosa podría revertir la depresión respiratoria y el coma resultante de la sobredosis de baclofeno fue cuestionado posteriormente.12,15 Los pacientes que han estado recibiendo baclofeno de forma crónica corren el riesgo de sufrir graves síntomas de abstinencia de baclofeno si no se vigila su estado clínico y no se restablece el baclofeno una vez que se resuelven los síntomas de sobredosis.9,14 Los síntomas de abstinencia de baclofeno pueden incluir: confusión, alucinaciones, delirio, convulsiones, rigidez muscular y fiebre.
El baclofeno, una medicación comúnmente prescrita, debe tenerse en cuenta en el diferencial de un paciente que presenta falta de respuesta y dificultad respiratoria. En los pacientes que han sido tratados con baclofeno de forma crónica, el clínico debe vigilar también los síntomas de abstinencia aguda de baclofeno.