TERAPIA DE LA DEPLECIÓN
Rush fue un devoto y admirado alumno de William Cullen (1710-1790), su mentor en la Universidad de Edimburgo. Entre las contribuciones de Cullen se encuentran sus esfuerzos en nosología. Clasificó las enfermedades basándose en los síntomas y en una teoría de la acción nerviosa. La clasificación era clínicamente inútil como guía para la etiología, el diagnóstico o el tratamiento. Rush intentó fielmente seguir esta doctrina, pero se sintió cada vez más frustrado. Finalmente llegó a rechazar no sólo el trabajo de Cullen sino todos los intentos de nosología. En 1789, anunció que había descubierto un nuevo principio de la medicina, que sólo había una fiebre en el mundo. Sostenía que todas las fiebres eran una entidad única, al igual que el fuego es una entidad única: «Así, el fuego es una unidad, ya sea producido por fricción, percusión, electricidad, fermentación o por un trozo de madera o carbón en estado de inflamación». La causa próxima de la fiebre era una «acción convulsiva irregular de los vasos sanguíneos». Las manifestaciones locales como la pleuresía, la amigdalitis o las erupciones eran detalles de poca importancia. El tratamiento se simplificaba en consecuencia y se dirigía a calmar los vasos excitados, lo que a menudo requería purgas y sangrías, o terapia de agotamiento (18).
Para 1796, Rush había ampliado su principio unitario de la fiebre a un principio unitario de la enfermedad.
Antes he dicho que sólo hay una fiebre en el mundo. No os asustéis, señores, seguidme y diré que no hay más que una enfermedad en el mundo. La causa próxima de la enfermedad es la acción convulsiva irregular… en el sistema afectado (19).
Además, afirmó que
la multiplicación de las enfermedades… es tan repugnante para la verdad en medicina, como el politeísmo lo es para la verdad en religión. El médico que considera cada afección diferente de los distintos sistemas del cuerpo… como enfermedades distintas cuando surgen de una sola causa, se asemeja al salvaje indio o africano, que considera el agua, el rocío, el hielo, la escarcha y la nieve como esencias distintas (19).
La fiebre amarilla es una enfermedad viral transmitida por mosquitos del género Aedes. El periodo de incubación es de 3 a 6 días, seguido de la aparición brusca de fiebre, escalofríos y dolores generalizados. El curso clínico es bastante variado, y va desde una enfermedad leve parecida a una gripe de pocos días de duración hasta la muerte, generalmente en un plazo de 2 a 6 días. Se trata de una enfermedad bifásica, en la que la fiebre cede, o remite, en 2 o 3 días, para reaparecer en otros 2 o 3 días y persistir durante el resto de los 7 a 10 días que dura la enfermedad. En los casos graves y quizás típicos, destacan los fenómenos hemorrágicos, especialmente las hemorragias nasales, las equimosis y las hemorragias gingivales y gastrointestinales. (Otro nombre común para la fiebre amarilla en la época de Rush era el «vómito negro»). La ictericia suele estar presente durante la segunda fase de la enfermedad. La miocarditis con shock es una complicación especialmente letal, pero otros síndromes de insuficiencia orgánica contribuyen a la mortalidad, que varía mucho de una epidemia a otra.
Cuando Rush reconoció por primera vez la fiebre amarilla en Filadelfia, el tratamiento convencional consistía en gran medida en una terapia de apoyo con una dieta blanda, líquidos fríos, reposo y, tal vez, estimulantes suaves o una dosis de corteza de Perú. A menudo se prescribía un grano de calomel, con o sin un grano del laxante vegetal jalap. Cuatro de los primeros cinco pacientes que Rush vio tratados de esta manera murieron. Rush estaba horrorizado. Emprendió una extensa revisión de la literatura disponible sobre la fiebre amarilla. Descubrió un manuscrito escrito en 1744 por el Dr. John Mitchell de Urbana, Virginia, en el que detallaba sus experiencias con la fiebre amarilla entre 1737 y 1742. El relato del Dr. Mitchell incluía informes de autopsias. Mitchell quedó muy impresionado por la hemorragia gastrointestinal presente en los casos mortales, que atribuyó a espasmos vasculares. Recomendó la purga y la sangría como tratamiento eficaz. Rush adoptó inmediatamente estas sugerencias terapéuticas con cierta moderación, pero a mediados de septiembre experimentó una epifanía casi religiosa de que un tratamiento más extremo sería curativo (8, 20, 21):
Prefería las hemorragias frecuentes y pequeñas, a las grandes a principios de septiembre, pero hacia el apogeo y el cierre de la epidemia, no vi ningún inconveniente en la pérdida de una pinta e incluso 20 onzas de sangre a la vez. Extraje de muchas personas 70 y 80 onzas en cinco días, y de unas pocas una cantidad mucho mayor (21).
Nunca antes experimenté una alegría tan sublime como la que sentía ahora al contemplar el éxito de mis remedios. Me compensaba por todos los trabajos y estudios de mi vida (20).
Rush afirmó no haber perdido nunca a un paciente al que sangrara hasta 7 veces. Dada la historia natural de la fiebre amarilla como una enfermedad de 7 a 10 días, esto puede no sorprendernos. Dado además el conocimiento de que al menos algunos de los pacientes de Rush probablemente no tenían fiebre amarilla, es aún menos sorprendente, aunque la idea de legiones de filadelfianos anémicos dando tumbos en medio del caos no es atractiva.
Rush entró en un estado de frenesí, viendo personalmente hasta 100 pacientes al día. Su casa se convirtió en una clínica y una especie de fábrica farmacéutica atendida por 5 de sus estudiantes y aprendices, 3 de los cuales murieron de fiebre amarilla. Se derramaba tanta sangre en el patio delantero que el lugar se volvía maloliente y zumbaba de moscas. Recetó repetidas dosis de píldoras y polvos consistentes en 10 granos de calomel y 10 granos (más tarde 15) de jalap, al menos 10 veces la dosis habitual. Éstas producían abundantes heces negras y a menudo provocaban hemorragias gastrointestinales antes de producir finalmente sólo algunos jirones de moco. Rush calculaba que una persona media contenía 25 libras de sangre y recomendaba eliminar hasta el 80%. Proclamó el éxito de su cura al público y a sus colegas médicos; escribió artículos de prensa, anuncios y folletos, y arengó a la gente en las calles. Al menos media docena de médicos de Filadelfia apoyaron a Rush y adoptaron sus recomendaciones de tratamiento, aunque algunos de ellos se retractaron posteriormente. La mayoría de la comunidad médica, especialmente los miembros del Colegio de Médicos, rechazaron a Rush y sus curas, utilizando términos y frases como «asesino» o «dosis aptas para un caballo». Muchos individuos publicaron sugerencias opuestas para el tratamiento y la prevención de la enfermedad, confundiendo completamente a los ciudadanos de la ciudad. Cuando Alexander Hamilton y su esposa enfermaron a principios de septiembre, enviaron a buscar al Dr. Stevens, un defensor de los cuidados de apoyo suaves. Cuando sobrevivieron, Hamilton publicó elogios y recomendó a Stevens a todos los interesados, como alternativa preferida a Rush (22). (Hamilton, un federalista, y Rush se odiaban por sus diferencias políticas. Más tarde, Hamilton bloqueó el nombramiento de Rush en la facultad de la Escuela de Medicina de Columbia, en Nueva York.)
El 14 de septiembre, Rush enfermó de fiebre. Tomó dos dosis de calomel y le sangraron un total de 20 onzas (23). Esto le devolvió la salud, y reanudó su ritmo frenético. La oposición feroz y abierta a Rush continuó, especialmente entre los médicos. Se le obligó a dimitir del Colegio de Médicos, y durante un tiempo se habló de presentar cargos penales contra él. Todo esto inspiró una respuesta típica de Rush:
El éxito de los remedios que Dios quiso que yo introdujera… en 1793 produjo… los esfuerzos más violentos e indisimulados para… desacreditar estos remedios… . Las efusiones públicas de gratitud que surgieron de muchas personas que atribuyeron la preservación de sus vidas a mis remedios produjeron… la malicia más inveterada… . No, ciudadanos de Filadelfia, sólo por vosotros me opuse a sus errores y prejuicios, y a esta oposición debieron su vida muchos miles de personas (8).
Rush siguió defendiendo su terapia de agotamiento durante las epidemias de fiebre amarilla en Filadelfia en 1794 y 1797, aunque su reputación y su práctica ya estaban decayendo. En 1797, William Cobbett, el periodista satírico que a menudo atacaba a Rush, estaba en pleno apogeo. Revisó las facturas de mortalidad de 1793 para Filadelfia y mostró que las tasas de mortalidad aumentaron significativamente tras la institución de los remedios de Rush. Caracterizó el trabajo de Rush como «… uno de esos grandes descubrimientos que han contribuido a la despoblación de la tierra». Cuando Rush se refirió al calomel como el «Sansón de la medicina», Cobbett escribió:
El doctor Rush, en ese estilo enfático que le es propio, llama al mercurio el Sansón de la medicina. En sus manos y en las de sus partidarios puede compararse justamente con Sansón, porque creo que han matado a más americanos con él que Sansón a los filisteos. El israelita mató a sus miles, pero los Rushitas han matado a sus decenas de miles (28).
Rush demandó a Cobbett por difamación en 1797. El caso se prolongó durante 2 años, probablemente debido a las maniobras políticas de los enemigos de Rush. Cobbett fue declarado culpable y multado con 5.000 dólares (más tarde se redujo a 4.250 dólares), en aquel momento la mayor indemnización jamás concedida en Pensilvania. Sin embargo, el daño ya estaba hecho, y la práctica de Rush había desaparecido en 1797.