DISCUSIÓN
La paciente embarazada se encuentra inmersa en una circunstancia fisiológica que favorece la disfunción de los sistemas biliar y gastrointestinal, a la vez que dificulta el diagnóstico preciso de dichas afecciones más que si la paciente no estuviera enmascarada por el estado de embarazo. El embarazo induce una serie de alteraciones mecánicas, hormonales y químicas que pueden confundir y engañar incluso al clínico más experimentado. En el pasado, la inclinación natural de un cirujano, cuando se enfrentaba a una paciente embarazada que experimentaba dolor abdominal, era la de contemporizar. Esta tendencia, arraigada en la idea errónea de que la intervención quirúrgica podía dañar al feto, ha sido la responsable de los retrasos en el diagnóstico y el tratamiento, que en última instancia, y con demasiada frecuencia, han provocado los resultados desfavorables que la temporización pretendía evitar (una clásica profecía autocumplida). Estos resultados desfavorables retrasados por el tratamiento en el pasado se han asociado a una patología abdominal grave y aguda en pacientes embarazadas. Unas intervenciones laparoscópicas más meditadas y tempranas deberían reducir el impacto de estas situaciones extremas, evitando la progresión de la patología leve o moderada a las condiciones más graves y amenazantes. La laparoscopia durante el embarazo no es más peligrosa para la madre o el feto que la laparotomía, y puede ser más segura.1-3 El embarazo ya no debe considerarse una contraindicación para la cirugía laparoscópica.4
Los problemas quirúrgicos no obstétricos complican hasta el 2% o el 3% de los embarazos.5,6 La enfermedad sintomática de la vesícula biliar es la razón más común para las operaciones no ginecológicas durante el embarazo y debe descartarse como causa de la hiperémesis gravídica. Los cálculos biliares están presentes en el 12% de todos los embarazos, y más de un tercio de las pacientes sintomáticas no superan el tratamiento médico conservador y requieren una colecistectomía. Se ha demostrado que la cirugía laparoscópica es un tratamiento seguro y definitivo incluso para la enfermedad biliar complicada durante el embarazo.7
La apendicitis, la colecistitis, la pancreatitis, la obstrucción intestinal y los traumatismos son las principales afecciones abdominales no obstétricas observadas en el embarazo que requieren intervención quirúrgica. La mayoría de los episodios de pancreatitis en el embarazo están relacionados con la enfermedad de la vesícula biliar.6 El curso clínico impredecible de la pancreatitis relacionada con la vía biliar y el riesgo de recaída grave más adelante en el embarazo son argumentos de peso para la intervención quirúrgica temprana.
Varios estudios han documentado la seguridad de la colecistectomía laparoscópica y la apendicectomía durante el embarazo. También se ha demostrado que la laparotomía tiene un riesgo relativamente mayor de complicaciones, mayor dolor y hospitalizaciones más prolongadas en comparación con la laparoscopia.8,9
Ha habido cierta preocupación por el hecho de que no se comuniquen los malos resultados, las complicaciones, o ambos, y que la mayoría de los informes procedentes de los principales centros médicos no reflejen los resultados reales obtenidos en entornos de práctica más pequeños.10 Los resultados comunicados en este artículo y en el entorno de la práctica de la autora se oponen a estas preocupaciones.
Se ha demostrado que la cirugía laparoscópica en el tercer trimestre es factible.1 Los defensores de la cirugía laparoscópica en el tercer trimestre señalan que el riesgo de las presiones de insuflación laparoscópica debería representar una amenaza menor para el feto que la retracción manual del útero que puede ser necesaria con la laparotomía abierta.11
Los cálculos, el lodo biliar y la colecistitis causan la mayor parte del dolor relacionado con la vesícula biliar. El lodo se considera un precursor de la formación de cálculos biliares, que se forman a partir de la cristalización del colesterol, el calcio y las sales biliares. La multiparidad se considera un factor de riesgo para la formación de cálculos biliares.6 En la práctica del autor, los aspirados biliares duodenales obtenidos mediante endoscopia gastrointestinal superior diagnóstica se han utilizado para demostrar microcristales y/o glóbulos blancos, (que indican inflamación biliar), en pacientes gravemente sintomáticos con sospecha de discinesia biliar o colecistitis acalculosa cuando la ecografía no ha sido diagnóstica. Existe una alta correlación con la evidencia histológica de la patología de la vesícula biliar y el alivio sintomático cuando un aspirado biliar duodenal positivo va seguido de una colecistectomía. El método endoscópico de toma de muestras de aspirado biliar también es una herramienta valiosa para descartar otras fuentes de dolor gastrointestinal, como la gastritis o la enfermedad de úlcera péptica, que de otro modo podrían pasar desapercibidas y no beneficiarse de la colecistectomía.
El retraso en el tratamiento de la enfermedad biliar durante el embarazo se ha relacionado con una mayor morbilidad, que puede evitarse con una colecistectomía laparoscópica segura.12 La cirugía laparoscópica se recomienda en todos los casos de enfermedad biliar sintomática que no responden adecuadamente al tratamiento médico conservador y en todas las formas complicadas, como la colecistitis aguda o la pancreatitis aguda.13
Las complicaciones de la apendicitis que se producen durante el embarazo incluyen el parto prematuro, el aumento de la morbilidad materna y el parto prematuro o la pérdida fetal. La pérdida fetal varía entre el 3% y el 5%, sin perforación y puede llegar al 36% cuando se produce una perforación.6 Por lo tanto, la paciente embarazada con sospecha de apendicitis aguda debe ser tratada como si no estuviera embarazada, y no se debe criticar un resultado de apendicitis negativo superior al habitual. La exploración inmediata tras la reanimación adecuada es obligatoria independientemente de la edad gestacional.14
La cirugía laparoscópica para la apendicitis y la colelitiasis durante el embarazo se ha recomendado como el nuevo estándar de atención para el manejo de estas afecciones.15
El tratamiento laparoscópico de las masas anexiales en el embarazo es un procedimiento seguro y eficaz que permite una estancia hospitalaria más corta, una tasa reducida de complicaciones postoperatorias y una menor morbilidad materna y fetal en comparación con la cirugía tradicional.16 Cuando el diagnóstico es incierto, el cirujano puede utilizar a menudo la laparoscopia para identificar la apendicitis, las masas ováricas, la torsión ovárica y el embarazo ectópico.17