El camino para convertirse en médico es notoriamente difícil. Después de los estudios de pre-medicina y los cuatro años de la escuela de medicina, los médicos recién graduados deben pasar entre tres y siete años (dependiendo de la especialidad elegida) entrenando como «residentes» en un hospital universitario establecido. Las residencias médicas son aprendizajes institucionales y, por tanto, están estructuradas para cumplir el doble objetivo, a menudo contradictorio, de formar a la próxima generación de la profesión y atender las necesidades laborales del hospital.
Cómo gestionar esta tensión entre «educación y servicio» es una cuestión perenne de la formación de residencias, según Janis Orlowski, directora de atención sanitaria de la Asociación de Facultades de Medicina de Estados Unidos (AAMC). Orlowski afirma que la cantidad de trabajo servil que se exige a los residentes, conocido en la profesión como «trabajo de scut», ha disminuido «enormemente» desde que ella era residente en la década de 1980. Pero reconoce que incluso «las instituciones que están comprometidas con la educación… luchan constantemente con esto», tratando de mantenerse en el lado correcto del límite entre la formación y el aprovechamiento de los residentes.
A pesar de las mejoras provocadas por los esfuerzos de buena fe de la AAMC y otras organizaciones, las demandas físicas y emocionales de los residentes siguen siendo sin paralelo en la economía estadounidense moderna. Algunas de estas presiones son inherentes a la naturaleza de la profesión: La mayoría de la gente no puede imaginarse que un lapsus mental en un día de trabajo o un error de juicio prive a otra persona de su audición, de su funcionamiento cerebral o incluso de su vida. Pero se espera que los profesionales de la medicina traguen con fuerza, lloren y vuelvan a la mañana siguiente para su turno de las 6.00 horas.
Otras exigencias son menos explicables. En Estados Unidos se espera que los residentes pasen hasta 80 horas a la semana en el hospital y que soporten turnos individuales que habitualmente duran hasta 28 horas, con jornadas de trabajo de este tipo requeridas unas cuatro veces al mes, por término medio. (Algunos médicos licenciados siguen trabajando en horarios similares incluso después de la residencia, pero, sobre todo, sólo porque así lo deciden. La gran mayoría de los médicos trabajan menos de 60 horas a la semana una vez terminada su formación). En general, los residentes suelen trabajar más del doble de horas al año que sus compañeros de otras profesiones de cuello blanco, como los abogados de los bufetes corporativos, un horario agotador que puede poner en peligro tanto a los cuidadores como a los pacientes. En Europa, por el contrario, los residentes están sujetos a una semana laboral máxima de 48 horas, sin perjuicio aparente para el cuidado de los pacientes o el componente educativo de las residencias.
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Parte de la razón por la que la formación médica es tan exigente en Estados Unidos es que los hospitales controlan el mercado laboral de los residentes asignando las plazas en base a un sistema de emparejamiento centralizado en lugar de un mercado ordinario y competitivo. Aunque estos acuerdos colusorios suelen estar prohibidos por las leyes antimonopolio del país, los mercados laborales controlados por los empleadores no son infrecuentes. Al igual que un empresario emprendedor no puede formar un equipo de béisbol independiente y desafiar a los Yankees por un puesto en la A.L. Este, un aspirante a médico no tiene derecho o capacidad legal para negociar las condiciones de su entrada en la profesión médica. En cambio, la única vía para ser un médico plenamente autorizado en Estados Unidos es someterse a lo que se conoce como «el partido».
Considerado en sus propios términos, el partido parece justo. Tiene en cuenta principalmente las preferencias declaradas por los estudiantes de medicina y se rige por un algoritmo matemático tan eficiente que sus diseñadores ganaron un Premio Nobel de Economía. Además, el objetivo original del sistema era mejorar el poder de negociación de los estudiantes de medicina frente a los programas de residencia. «El emparejamiento se creó en 1952 para eliminar la presión que se ejercía sobre los estudiantes de medicina para que aceptaran ofertas cada vez más pronto durante la carrera, y normalmente antes de que los estudiantes supieran qué otras ofertas podrían estar disponibles», explica Mona Signer, presidenta y directora general del National Resident Matching Program (NRMP), que administra el emparejamiento. Por ello, Signer rechaza la idea de que el emparejamiento perjudique a los residentes. Por el contrario, afirma que «pone orden en el caos», en beneficio tanto de las instituciones como de los residentes que emplean. (Señala además que el propio NRMP «no se pronuncia sobre los salarios y beneficios que reciben los residentes en formación»)
Pero crear orden a partir del caos de un mercado laboral libre también contribuye a las normas de la industria de horarios castigados y salarios bajos, al restringir la competencia entre empleadores que podría dar lugar a mejores salarios y condiciones de trabajo. Por esta razón, un grupo de residentes interpuso una demanda en 2002 en la que impugnaba el partido como un «contrato… o conspiración, en la restricción del comercio», en violación de las leyes federales antimonopolio. Dejando de lado las sutilezas legales, es difícil discutir esta caracterización general del partido. Si, por ejemplo, los trabajadores de la comida rápida o los analistas bursátiles estuvieran sujetos a un acuerdo similar, la mayoría lo vería como una clara afrenta a la libre empresa y a los derechos de los trabajadores. Bajo la presión de la AAMC, entre otros, el Congreso no estuvo de acuerdo. Después de que un tribunal federal de distrito dictaminara inicialmente que el emparejamiento podría ser una restricción ilegal del comercio, el Congreso promulgó inmediatamente una legislación que inmunizaba a los programas de formación médica de la responsabilidad antimonopolio.
Aunque los administradores de los programas de residencia se toman sin duda muy en serio sus obligaciones educativas, los residentes son también una fuente barata de mano de obra cualificada que puede cubrir las carencias de la cobertura. Se les paga un salario fijo y modesto que, por hora, está a la par con el que se paga al personal de limpieza de los hospitales, e incluso, en términos absolutos, alrededor de la mitad de lo que suelen ganar los profesionales de la enfermería, mientras que trabajan más del doble de horas.* Después de ajustarse a la inflación, los salarios de los residentes han permanecido esencialmente sin cambios durante los últimos 40 años.
Sin embargo, las pruebas son contradictorias en cuanto a si el emparejamiento es responsable de la disminución de los salarios de los residentes. Al clasificar los programas, como señala Signer, del NRMP, la mayoría de los estudiantes de medicina se preocupan principalmente por el prestigio y la calidad de la formación, no por el dinero. Un estudio de 2015 demostró, por ejemplo, que incluso sin la equiparación, los residentes seguirían ganando mucho menos que su verdadero valor de mercado -que se calcula que es aproximadamente el doble de lo que ganan actualmente- porque, en efecto, aceptan un recorte salarial a cambio de una formación médica de alta calidad y una plaza de residencia de prestigio. Se observan preferencias similares en otros mercados de trabajo para la formación profesional -por ejemplo, los asistentes jurídicos que trabajan a las órdenes de los jueces- en los que los beneficios de la carrera a largo plazo superan cualquier golpe temporal en los ingresos. En consecuencia, no está claro que el mercado libre vaya a ofrecer necesariamente una mejor remuneración a los residentes.
Las condiciones de trabajo, sin embargo, son otra cuestión. Los residentes trabajan jornadas excepcionalmente largas y están sometidos a exigencias físicas y psicológicas sin parangón. Y antes era peor. En 2003, el Consejo de Acreditación para la Educación Médica de Posgrado (ACGME), el organismo que rige los programas de formación médica, introdujo restricciones de «horas de trabajo» que, entre otras cosas, limitaban el número medio de horas de hospitalización por semana a 80 (lo que significa que una semana puede ser de 100 horas si la siguiente es de 60) y limitaban los turnos individuales a 30 horas. El ACGME estableció otras restricciones en 2011 que, entre otras cosas, redujeron la duración máxima de los turnos a 16 horas para los residentes de primer año (también conocidos como internos) y a 28 horas para los residentes más experimentados. Estas reformas parecían relajar sustancialmente la naturaleza extrema de la formación médica. Antes, era habitual que los residentes pasaran 100 o incluso 120 horas a la semana en el hospital (y, sí, sólo hay 168 horas en una semana), con turnos individuales que se extendían a 48 horas y más. Dejando a un lado las quejas de la vieja guardia, la mayoría de la profesión estaba de acuerdo en que este sistema era abusivo, anticuado y necesitaba ser sustituido.
Pero si se observan de cerca los efectos de las nuevas normas, no está claro cuánto ha cambiado realmente la vida laboral de los residentes. Tener una media de 80 horas semanales y hacer turnos de 28 horas sigue siendo brutal se mire por donde se mire. De hecho, las pruebas son contradictorias en cuanto a si la reforma de las horas de trabajo ha hecho algo para reducir el número de horas que los residentes trabajan realmente. Como me dijo un portavoz del ACGME, la investigación patrocinada por el ACGME indica que las reformas de 2003 condujeron a grandes disminuciones en el número medio de horas trabajadas por los residentes; por ejemplo, la reducción de la semana laboral media de los residentes de primer año de obstetricia y ginecología de 90,5 horas a 78 horas. Sin embargo, otras encuestas encontraron que las reformas de 2003 no condujeron a ningún cambio en el trabajo general o en las horas de sueño, y que las reformas de 2011 en realidad hicieron que los residentes estuvieran menos satisfechos con sus horarios de trabajo.
¿Cómo es posible que los límites en las horas de trabajo no conduzcan a menos trabajo? Lo más fundamental es que las restricciones de las horas de trabajo no hicieron nada para reducir la carga de trabajo general de los residentes, lo que significa que las reformas simplemente requieren que los residentes hagan la misma cantidad de trabajo en menos tiempo. O, como dijo el portavoz del ACGME, «los requisitos del ACGME… esbozan las responsabilidades de las instituciones locales» con respecto a los residentes, pero en última instancia «la remuneración, los beneficios y las condiciones de trabajo de los residentes son responsabilidad de la institución local». (Cabe señalar, además, que el ACGME no participa en el diseño ni en la aplicación del emparejamiento.)
Este problema de «compresión del trabajo» surgió independientemente de las reformas del ACGME, ya que la dotación de personal médico en general no ha seguido el ritmo de la creciente carga del sistema sanitario del país. Por ejemplo, el número de pacientes ingresados en los hospitales universitarios aumentó un 46% entre 1990 y 2010, período durante el cual el número de plazas de residencia sólo aumentó un 13%. En consecuencia, como han señalado los médicos e investigadores Lara Goitein y Kenneth Ludmerer, «en el momento en que se implantaron las restricciones del ACGME, los residentes ya hacían mucho más, en menos tiempo y para más pacientes y más enfermos, que las generaciones anteriores» de médicos.
No es de extrañar, por tanto, que las restricciones de horas de guardia se incumplan a menudo. Se espera que los residentes trabajen regularmente (y con frecuencia lo hacen) más allá de sus turnos asignados, y hasta el 83 por ciento de ellos afirman que no pueden o no quieren cumplir plenamente las normas. El incumplimiento está tan extendido que los expertos médicos se preocupan abiertamente de que las restricciones de las horas de trabajo puedan estar «promoviendo una cultura de la deshonestidad» entre los médicos, dado que la gran mayoría de los residentes encuestados admiten que declaran falsamente sus horas a sus programas y a la ACGME.
Menos obvio es que los topes horarios sólo se refieren al tiempo que se pasa físicamente en el hospital o la clínica, lo que significa que no tienen en cuenta las muchas responsabilidades que los residentes deben realizar ahora en su propio tiempo. Estas tareas, que pueden sumar varias horas al día o más, incluyen la toma de notas de las visitas de los pacientes, la presentación de informes sobre las muertes de los pacientes y otros acontecimientos adversos, la realización de investigaciones independientes para ayudar en el diagnóstico y el tratamiento, la preparación de las visitas de los pacientes y las rotaciones clínicas desconocidas, el cumplimiento de las obligaciones de formación e investigación académica, y la asistencia a distancia de los problemas específicos de los pacientes que surgen después de su turno. En combinación con los avances tecnológicos que han facilitado el trabajo desde casa, parece que las nuevas normas se limitan a trasladar gran parte del trabajo de un residente del hospital a la sala de estar.
Si la autorregulación de la industria ha resultado hasta ahora poco exitosa para moderar los excesos de la formación médica, ¿podrían ayudar los sindicatos? Una sentencia de 1999 de la Junta Nacional de Relaciones Laborales determinó que los residentes son «empleados», no estudiantes, según la ley federal y, por tanto, pueden sindicarse. Sin embargo, la afiliación a los sindicatos entre los residentes sigue siendo baja: entre el 10% y el 15% desde la sentencia de 1999. Y aunque algunos sindicatos de residentes han conseguido pequeñas mejoras apreciables en los salarios, las prestaciones y las condiciones de trabajo, los obstáculos estructurales les impiden tener un impacto importante en la reforma: Los residentes son médicos en formación, al término de la cual quedan liberados de las restricciones de este mercado laboral controlado. La única manera de convertirse en un médico de pleno derecho es dejar de lado las quejas, firmar el contrato y seguir adelante. Hay pocos incentivos para invertir tiempo, dinero y energía en organizarse cuando el final está cerca.
Además, parece inconcebible que los residentes realicen un paro laboral sostenido para forzar la situación. La mayoría de los médicos están en la medicina por la razón correcta: ayudar a la gente. El ethos predominante me fue bien ilustrado durante una gran ventisca en la Costa Este el pasado invierno. Mientras el comercio, el gobierno y la educación se paralizaban, algunos residentes del programa de pediatría de mi mujer se calzaron obedientemente las botas y recorrieron kilómetros a través de 60 centímetros de nieve, decididos a cumplir sus turnos, mientras que otros llegaron al hospital la noche anterior a la ventisca con almohadas y cepillos de dientes, listos para capear el temporal. Este no es un grupo que comprometería la atención al paciente en una disputa laboral.
Así que esto deja la acción del gobierno. En respuesta a los innumerables estudios que confirman que la privación del sueño erosiona prácticamente todos los aspectos del rendimiento laboral de las personas -incluyendo el juicio, las habilidades motoras y el razonamiento básico- el gobierno federal ha establecido regulaciones detalladas que limitan las horas de trabajo de los profesionales encargados de la seguridad pública, como los pilotos y los operadores de plantas nucleares. Las restricciones de las horas de trabajo fueron, en gran parte, un intento de evitar una regulación federal de este tipo para los médicos residentes. No es casualidad que el ACGME anunciara las restricciones pocos meses después de que se presentara en el Congreso una ley para imponer límites federales estrictos a las horas de trabajo de los residentes, que sería aplicada por el Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos. Dada la escasa repercusión que ha tenido la reforma de las horas de trabajo a la hora de frenar los excesos de la formación médica, tal vez sea necesaria una supervisión gubernamental. La regulación no tiene por qué ser a nivel federal. En 1984, a raíz de la sonada muerte de un estudiante universitario de 18 años en una sala de urgencias de Manhattan atendida por residentes con exceso de trabajo, el estado de Nueva York instituyó las primeras restricciones obligatorias de las horas de guardia del país. E incluso desde las reformas de 2003, varios estados, como Pensilvania, Massachusetts y Nueva Jersey, han considerado, aunque no han promulgado, normas más estrictas.
La medicina goza de la condición de ser la profesión más prestigiosa de Estados Unidos, pero el rigor de la formación médica sigue siendo excesivo. El público estadounidense apoya de forma abrumadora las restricciones a las horas de trabajo de los residentes. Una encuesta reciente llevada a cabo por una empresa independiente de encuestas de opinión pública descubrió que casi el 90% de los estadounidenses cree que los turnos de los residentes deberían ser de 16 horas o menos, y más del 80% de los encuestados dijeron que pedirían un nuevo médico si supieran que su médico estaba en la cola de un turno de 24 horas.
Aunque sólo sea por eso, este consenso público indica lo alejada que está la profesión médica de las expectativas ordinarias depositadas en los trabajadores estadounidenses. Gran parte de este abismo puede atribuirse a una estructura legal que facilita un mercado laboral controlado por el empleador para los residentes. Pero, por supuesto, esa estructura legal puede cambiarse. Como demostró la profesión médica al adoptar la ronda inicial de restricciones de horas de trabajo en 2003, la mejor manera de evitar la reforma impuesta por el gobierno de un sistema injusto es abordar el problema voluntariamente. A medida que se hace cada vez más evidente que las reformas del ACGME han sido en gran medida ineficaces, la profesión haría bien en recordar esta lección.
* Este artículo decía originalmente de forma errónea que los salarios de los residentes son la mitad de los de las enfermeras. lamentamos el error.