Prevalencia del virus del papiloma humano en mujeres sometidas y no sometidas a histerectomía

Resumen

Comparamos la prevalencia del virus del papiloma humano (VPH) en una muestra aleatoria estratificada por edad de mujeres que se han sometido a una histerectomía (WH) (n=573) con la prevalencia del VPH en mujeres emparejadas por edad con el cuello uterino intacto (mujeres que no se han sometido a una histerectomía ) (n=581) que participaron en un estudio de Kaiser Permanente en Portland, Oregón. Al analizar los fluidos del lavado cervicovaginal en busca de >40 genotipos del VPH utilizando un método de reacción en cadena de la polimerasa con cebador consenso MY09/11 L1, no se encontraron diferencias estadísticas en la prevalencia del VPH (16% para las HN frente al 13,9% para las PM) o del VPH carcinógeno (6,5% para las HN frente al 4,5% para las PM) entre los dos grupos de mujeres. Aunque las WH tienen una prevalencia similar de infección por VPH carcinogénico, en comparación con las WNH sin cuello uterino, tienen un riesgo mínimo de cáncer inducido por VPH y es poco probable que se beneficien de las pruebas de VPH.

De los >100 genotipos del virus del papiloma humano (VPH) (en adelante «tipos»), >40 pueden infectar el tracto genital inferior, y ∼15 tipos de VPH cancerígenos causan prácticamente todo el cáncer de cuello de útero en el mundo . El VPH se transmite por vía sexual, pero la mayoría de las veces las infecciones son transitorias, volviéndose indetectables en un año. Una fracción de estas infecciones persiste; es la infección persistente por el VPH carcinógeno cervical la que se relaciona con el precáncer y el cáncer.

En contraste con el cáncer cervical, el cáncer vaginal es raro, pero la infección vaginal por VPH aparentemente no lo es. Es difícil estar seguro del lugar o lugares de la infección por VPH mediante el uso de las pruebas de ADN, dada su sensibilidad y la posibilidad de contaminación de las muestras, ya que el cuello uterino y la vagina son aptos. Sin embargo, anteriormente observamos que el VPH es altamente prevalente en las muestras vaginales de mujeres que se han sometido a una histerectomía (WH) . En ese informe de Guanacaste, Costa Rica (donde las tasas de cáncer de cuello uterino han sido elevadas), las prevalencias específicas por edad del VPH carcinógeno en las muestras vaginales de las MV y en las muestras de cuello uterino de las mujeres que no se han sometido a histerectomías (HNM) eran prácticamente idénticas. La prevalencia específica por edad del VPH no cancerígeno, especialmente los tipos no cancerígenos de las especies filogenéticas α3/α15 en mujeres menores de 45 años, fue en realidad mayor en las MV que en las HN. Ahora hay más pruebas que sugieren que estos tipos comunes α3/α15 infectan preferentemente la vagina.

Recogimos muestras de lavado cervicovaginal/vaginal para el análisis del ADN del VPH de casi 24.000 mujeres como parte de un estudio de la historia natural de las mujeres que reciben cribado citológico en Portland, Oregón . Se inscribieron aproximadamente 1.400 MV, lo que nos dio la oportunidad de comparar la prevalencia del VPH carcinogénico en MV y HNM en esta población de bajo riesgo.

Participantes y métodos. Desde el 1 de abril de 1989 hasta el 2 de noviembre de 1990, 23.702 mujeres que recibían cribado citológico rutinario en un plan de salud prepagado de Kaiser Permanente en Portland fueron reclutadas para un estudio de cohorte de la historia natural de la infección por VPH . Se obtuvo el consentimiento informado conforme a las directrices vigentes de la junta de revisión institucional de Kaiser y de los Institutos Nacionales de Salud. Esta cohorte de mujeres incluyó a 1406 (6%) que se habían sometido a una histerectomía antes de la inscripción; en un subconjunto de 375 mujeres a las que se les realizó una histerectomía en Kaiser, la gran mayoría (98%) se sometió a una histerectomía total (es decir, se les extirpó el cuello uterino). La cohorte incluía una muestra demográficamente representativa de Portland: Kaiser atendió a aproximadamente una cuarta parte de las mujeres que residían en Portland durante este tiempo. Para este análisis, se seleccionaron muestras aleatorias estratificadas por edad (16-34 años ; 35-44 años ; 45-54 años ; 55-64 años ; ⩾65 años ) de 600 WH y 600 mujeres con el cuello uterino intacto (WNH) para las pruebas de VPH independientemente de si habían respondido a un cuestionario.

Durante el estudio de cohorte, las participantes se sometieron a exámenes pélvicos de rutina, y se preparó una única citología vaginal fijada en etanol para cada sujeto . A continuación, se enjuagó el tracto genital superior con 10 mL de solución salina estéril . Se recogió el líquido del fondo de saco de la vagina posterior y se procesó para la prueba del VPH como se describe a continuación. Los sujetos dispuestos completaron un cuestionario escrito, autoadministrado, de 12 preguntas sobre características demográficas, hábitos de fumar, prácticas anticonceptivas y paridad. Era más probable que las WH respondieran al breve cuestionario (95,1%) que las WNH (73,0%) (P<.0005), pero el hecho de responder al cuestionario no se asoció con el hecho de ser positivo al VPH (P=.6).

Las muestras de vísceras se refrigeraron en el plazo de 1 hora desde su recogida y se transportaron al laboratorio para su procesamiento. Se extrajo una alícuota de 1 ml. El resto de la muestra se dividió por la mitad y se centrifugó para pelar las células. Tanto las alícuotas de 1 ml como los pellets de células se congelaron. Seleccionamos alícuotas de suspensión celular de 1 ml congeladas (7%) o pellets de células (93%) para la prueba del VPH, según la disponibilidad. No hubo relación entre el estado de histerectomía y el tipo de muestra (P=1,0), y el tipo de muestra no se relacionó con el resultado positivo para el ADN del VPH (P=0,4).

Las muestras, enmascaradas para el estado de histerectomía, se analizaron para el ADN del VPH mediante un método de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) con cebador consenso MY09/11 L1, como se describe en otra parte. Se utilizó la hibridación Dot blot de los productos de la PCR con sondas de oligonucleótidos específicas del tipo de VPH para la detección de los siguientes tipos de VPH: 2, 6, 11, 13, 16, 18, 26, 31-35, 39, 40, 42-45, 51-59, 61, 62, 64, 66-74, 81-85, 82v y 89. Se consideró que una muestra era positiva para el VPH pero no estaba caracterizada si daba positivo para el ADN del VPH al hibridarse con la mezcla de sondas genéricas radiomarcadas pero no era positiva para ninguna sonda específica del tipo. Estos positivos no caracterizados se incluyeron en el cálculo de la prevalencia global del VPH como infecciones no carcinogénicas por VPH, pero no se incluyeron en la evaluación del número de tipos porque no había forma de determinar el número de tipos «no caracterizados» presentes. Se excluyeron 46 resultados (4%; (27 para WH y 19 para WNH) porque el control interno de β-globina humana no se amplificó.

Los tipos de VPH 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66 y 68 se consideraron los tipos primarios de VPH carcinógenos para este análisis . Se definieron grupos de riesgo de VPH jerárquicamente según sus asociaciones a priori con el cáncer : VPH-16, si no VPH-16 negativo pero positivo para otros tipos de VPH carcinógenos (VPH carcinógenos sin VPH-16), si no negativo para todos los tipos de VPH carcinógenos pero positivo para los tipos de VPH no carcinógenos, y si no PCR negativo.

Se calcularon las estimaciones de prevalencia con intervalos de confianza (IC) binomiales exactos del 95% para la prevalencia global del VPH, para la prevalencia del VPH carcinógeno con y sin VPH-16, y para la prevalencia del VPH por grupos de edad. Se utilizaron las pruebas estadísticas χ2 de Pearson y exacta de Fisher para comprobar las diferencias en los resultados binarios entre los 2 grupos de mujeres. Para comparar la prevalencia de VPH en las MV de esta población con la prevalencia de VPH en las MV de Guanacaste , calculamos la prevalencia de VPH estandarizada por edad utilizando la distribución por grupos de edad de la población costarricense de MV. Se utilizó una prueba de análisis de varianza no paramétrica para probar las diferencias de edad dentro del estrato de edad más joven (<35 años) entre los 2 grupos de mujeres. También se comparó, mediante las pruebas estadísticas χ2 de Pearson y exacta de Fisher, la probabilidad de anormalidad citológica dentro de toda la población de WH frente a una muestra emparejada y estratificada por edad de WNH, el subconjunto de mujeres de ambos grupos que fueron seleccionadas para la prueba del VPH y el subconjunto de mujeres de ambos grupos que dieron positivo al VPH. Se consideró significativa una P<.05 de dos colas.

Resultados. No hubo diferencias significativas entre las muestras aleatorias estratificadas por edad de WH y WNH en sus ingresos, raza, estado civil, estado de tabaquismo y número de nacimientos a lo largo de la vida. La SSM tenía un mayor nivel educativo (P=0,03), era más probable que acudiera a una clínica para una revisión rutinaria (frente a un problema de salud, control de la natalidad o solicitud de seguimiento clínico) (P<.0005) y, por supuesto, era más probable que utilizara métodos anticonceptivos (P<.0005) que la SSM, pero ni la educación ni el uso de métodos anticonceptivos se asociaron con el hecho de ser positiva al VPH. Aunque la distribución de los centros clínicos en los que se inscribieron las WH y las WNH fue diferente (P=.004), el centro clínico no se asoció con ser positivo al VPH.

En general, el 13,8% (IC del 95%, 11,1%-16,9%) de las WH y el 16,0% (IC del 95%, 13,1%-19,2%) de las WNH dieron positivo al ADN del VPH (P=.3) (tabla 1). La prevalencia de los tipos de VPH carcinógenos fue significativamente menor en las mujeres embarazadas (4,5%) que en las mujeres jóvenes (6,5%) (P=0,1). No hubo diferencias significativas en la prevalencia de infecciones de tipo múltiple (P=0,7) o genotipos α3/α15 (P=0,6) o por el estado del grupo de riesgo de VPH (VPH-16, si no VPH-16 negativo pero positivo para otros tipos de VPH carcinógenos, si no VPH negativo para todos los tipos de VPH carcinógenos pero positivo para los tipos de VPH no carcinógenos, y si no PCR negativo) (P=0,4). La exclusión de las mujeres que tenían cáncer antes de la visita inicial (2 WNH y 16 WH) o de las mujeres que habían tenido previamente una neoplasia intraepitelial cervical 2 o peor (19 WNH y 27 WH) no cambió estos resultados.