- Directrices de la AHA (2007), Directrices de la ESC para el manejo de la endocarditis infecciosa (2015), Actualización centrada en pacientes con cardiopatía valvular de la AHA/ACC (2017)
- Directrices de la AAOS
- Procedimientos dentales
- Cardiac or Vascular Interventions
- Procedimientos del tracto respiratorio, piel infectada, estructuras cutáneas o tejido musculoesquelético
- Procedimientos del tracto genitourinario o gastrointestinal
- Incidencia de la endocarditis infecciosa tras la aplicación de las directrices revisadas de la AHA y el NICE
- Regímenes de profilaxis antibiótica
Directrices de la AHA (2007), Directrices de la ESC para el manejo de la endocarditis infecciosa (2015), Actualización centrada en pacientes con cardiopatía valvular de la AHA/ACC (2017)
Las directrices de la Asociación Americana del Corazón (AHA) para la prevención de la endocarditis infecciosa se actualizaron en 2007 e incluyeron numerosos cambios respecto a la versión anterior de 1997. Las directrices fueron aprobadas por el Consejo de Asuntos Científicos de la Asociación Dental Americana en lo que respecta a la odontología. Además, la guía está avalada por la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América.
Los principales cambios en las directrices actualizadas de la AHA incluyen los siguientes:
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Sólo un número extremadamente pequeño de casos de endocarditis infecciosa (EI) podría prevenirse mediante la profilaxis antibiótica para los procedimientos dentales, incluso si dicha terapia profiláctica fuera 100% efectiva.
- La profilaxis de la EI para procedimientos dentales debería recomendarse sólo para pacientes con afecciones cardíacas subyacentes asociadas con el mayor riesgo de resultados adversos de la EI.
Para los pacientes con estas afecciones cardíacas subyacentes, se recomienda la profilaxis para todos los procedimientos dentales que impliquen la manipulación del tejido gingival o la región periapical de los dientes o la perforación de la mucosa oral.
- No se recomienda la profilaxis basándose únicamente en un mayor riesgo de por vida de adquirir endocarditis infecciosa.
- No se recomienda la administración de antibióticos únicamente para prevenir la endocarditis en pacientes sometidos a un procedimiento genitourinario o del tracto gastrointestinal.
Los regímenes profilácticos de antibióticos recomendados por la AHA son sólo para pacientes con afecciones cardíacas subyacentes asociadas al mayor riesgo de resultados adversos por endocarditis infecciosa.
Condiciones cardíacas de alto riesgo
La profilaxis antibiótica está indicada para las siguientes condiciones cardíacas de alto riesgo:
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Válvula cardíaca protésica, incluyendo el reemplazo de la válvula aórtica transcatéter (TAVR)
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Material protésico utilizado para la reparación de la válvula, es decir, anillos y cuerdas de anuloplastia
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Transplante cardíaco con regurgitación valvular debido a una válvula estructuralmente anormal
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Cardiopatía congénita (CHD) (excepto para las condiciones enumeradas a continuación, la profilaxis antibiótica ya no se recomienda para ninguna otra forma de CHD): (1) Cualquier tipo de cardiopatía congénita cianótica; (2) Cualquier cardiopatía congénita reparada con un material protésico colocado de forma quirúrgica o percutánea, hasta 6 meses después del procedimiento o de por vida si hay una derivación residual o regurgitación valvular; (3) Cardiopatía reparada con defectos residuales en el lugar o adyacente al lugar de un parche protésico o dispositivo protésico (que inhibe la endotelización)
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Receptores de trasplante cardíaco con valvulopatía cardíaca
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Directrices de la AAOS
En abril de 2013 se publicó una directriz de práctica clínica elaborada conjuntamente por la Academia Americana de Cirujanos Ortopédicos (AAOS) y la Asociación Dental Americana (ADA). La recomendación propone que el profesional considere el cese de la antigua práctica de prescribir antibióticos profilácticos de forma rutinaria a los pacientes con implantes ortopédicos que se someten a procedimientos dentales. El grado de recomendación es limitado, lo que indica una evidencia poco convincente. La directriz anterior, de 2003, se actualizó en 2009 y respaldó la profilaxis antibiótica antes de los procedimientos dentales en todos los pacientes con prótesis articulares, sin límite de tiempo de dos años. La posición de la directriz de 2009 había sido criticada por el uso excesivo e injustificado de antibióticos. Además, el panel de expertos de 2014 elaboró una directriz basada en la evidencia que no recomienda los antibióticos profilácticos antes de los procedimientos dentales para prevenir la infección de las articulaciones protésicas.
Para más información sobre la endocarditis infecciosa, consulte Endocarditis infecciosa, Endocarditis bacteriana pediátrica, Endocarditis infecciosa y Secuelas neurológicas de la endocarditis infecciosa.
Procedimientos dentales
Para los pacientes con alto riesgo cardíaco, se recomienda la profilaxis antibiótica para todos los procedimientos dentales que impliquen la manipulación del tejido gingival o la región periapical de los dientes o la perforación de la mucosa oral.
Los siguientes procedimientos dentales no requieren profilaxis de la endocarditis:
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Treatment of superficial caries
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Routine anesthetic injections through noninfected tissue
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Taking dental radiographs
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Placement of removable prosthodontic or orthodontic appliances
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Adjustment of orthodontic appliances
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Placement of orthodontic brackets
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Shedding of deciduous teeth
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Bleeding from trauma to the lips or oral mucosa
Cardiac or Vascular Interventions
In patients undergoing percutaneous implantation of a prosthetic valve, pacemaker, or implantable cardiodefibrillator, perioperative antibiotic prophylaxis is recommended; efficacy of cefazolin 1 g has been demonstrated.
Procedimientos del tracto respiratorio, piel infectada, estructuras cutáneas o tejido musculoesquelético
No se recomienda la profilaxis antibiótica para los procedimientos del tracto respiratorio, incluyendo broncoscopia, laringoscopia e intubación endotraqueal. Sin embargo, se recomienda para los procedimientos invasivos del tracto respiratorio que implican la incisión o la biopsia de la mucosa respiratoria (por ejemplo, amigdalectomía, adenoidectomía). En los procedimientos invasivos del tracto respiratorio para tratar una infección establecida (p. ej., drenaje de un absceso, empiema), administrar un antibiótico que sea activo frente a Streptococcus viridans.
Los pacientes con alto riesgo cardíaco que se sometan a un procedimiento quirúrgico que implique una infección de la piel, de la estructura cutánea o del tejido musculoesquelético deben recibir un agente activo frente a estafilococos y estreptococos beta-hemolíticos (p. ej., penicilina antiestafilocócica, cefalosporina).
Si se sabe o se sospecha que el organismo causante de la infección respiratoria, cutánea, de la estructura de la piel o musculoesquelética es Staphylococcus aureus, administrar una penicilina antiestafilocócica o una cefalosporina, o vancomicina (si el paciente no tolera los antibióticos betalactámicos). Se recomienda vancomicina para las cepas de S aureus resistentes a la meticilina conocidas o sospechosas.
Procedimientos del tracto genitourinario o gastrointestinal
Ya no se recomiendan los antibióticos para la profilaxis de la endocarditis en pacientes sometidos a procedimientos del tracto genitourinario o gastrointestinal, incluyendo el parto vaginal o por cesárea.
Incidencia de la endocarditis infecciosa tras la aplicación de las directrices revisadas de la AHA y el NICE
En 2002, las recomendaciones francesas para la profilaxis de la endocarditis desaconsejaron el uso generalizado de la profilaxis antibiótica y limitaron la indicación a los individuos con mayor relación beneficio-riesgo. Señalaron la falta de pruebas científicas de la eficacia y que la bacteriemia causante de la endocarditis estaba más relacionada con la transferencia diaria de la boca a la sangre que con el procedimiento dental ocasional. Las directrices de la AHA de 2007 y de la ESC de 2009 siguieron su ejemplo y reservaron la profilaxis sólo para los pacientes de mayor riesgo. Las directrices del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) del Reino Unido se desviaron drásticamente y recomendaron la profilaxis antibiótica independientemente del perfil de riesgo del paciente. Posteriormente, Dayer et al demostraron un aumento de la tasa de endocarditis infecciosa en Inglaterra asociado a la introducción de las directrices del NICE. Aunque los datos del estudio no establecieron una asociación causal, las prescripciones de profilaxis antibiótica cayeron sustancialmente, y la incidencia de endocarditis infecciosa aumentó significativamente.
Thornhill et al también informaron, que desde marzo de 2008, ha habido un aumento de los casos de EI desde las directrices NICE de 2008. A partir de entonces, la directriz se modificó a «la profilaxis antibiótica no se recomienda de forma rutinaria.» En 2015, el Grupo de Trabajo para el Manejo de la Endocarditis Infecciosa de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) publicó sus directrices que seguían recomendando la profilaxis antibiótica sólo para los pacientes de mayor riesgo.
Un estudio de Thornhill et al que revisó cinco años de ingresos hospitalarios ingleses por afecciones asociadas a un mayor riesgo de endocarditis infecciosa informó de que los pacientes con mayor riesgo de recurrencia o muerte durante un ingreso por endocarditis infecciosa eran los pacientes con antecedentes de endocarditis infecciosa. Los riesgos también eran elevados en los pacientes con válvulas protésicas y reparación valvular previa. Los pacientes con riesgo moderado eran los que tenían anomalías valvulares congénitas. Las cardiopatías congénitas reparadas con material protésico tenían un riesgo menor y también se observó riesgo en los pacientes con dispositivos electrónicos implantables cardiovasculares.
Varios estudios han realizado un seguimiento de la incidencia de endocarditis infecciosa por estreptococos del grupo viridans (VGS-IE) tras los cambios de las directrices en Estados Unidos y el Reino Unido instituidos en 2007 y 2008, respectivamente. En los Estados Unidos, Desimone et al no encontraron ningún aumento perceptible en la incidencia de VGS-IE en un área localizada de Minnesota desde la publicación de las directrices de prevención de la endocarditis de la AHA de 2007. Las tasas de incidencia (por cada 100.000 personas-año) durante los intervalos de 1999-2002, 2003-2006, 2007-2010 y 2011-2013 fueron de 3,6, 2,7, 0,7 y 1,5, respectivamente, lo que refleja una disminución general significativa (P=0,03 de la regresión de Poisson). Del mismo modo, las estimaciones a nivel nacional de las altas hospitalarias con un diagnóstico de VGS-IE tendieron a la baja durante 2000-2011, con un número medio por año de 15.853 y 16.157 para 2000-2003 y 2004-2007, respectivamente, disminuyendo a 14.231 en 2008-2011 (P=.05 de la regresión lineal utilizando el método de mínimos cuadrados ponderados).
Regímenes de profilaxis antibiótica
La causa más común de endocarditis por procedimientos dentales, orales, del tracto respiratorio o esofágicos es el S viridans (estreptococos alfa-hemolíticos). Los regímenes antibióticos para la profilaxis de la endocarditis están dirigidos al S viridans, y el régimen profiláctico estándar recomendado es una dosis única de amoxicilina oral. La amoxicilina, la ampicilina y la penicilina V son igualmente eficaces in vitro contra los estreptococos alfa-hemolíticos; sin embargo, se prefiere la amoxicilina debido a su mayor absorción gastrointestinal que proporciona niveles séricos más altos y sostenidos.
Todas las dosis que se muestran a continuación se administran una vez como dosis única 30-60 min antes del procedimiento:
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Profilaxis general estándar: Amoxicilina 2 g PO
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Incapacidad de tomar medicación oral: Ampicilina 2 g IV/IM o cefazolina/ceftriaxona 1 g IM o IV
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Alérgicos a la penicilina: Clindamicina 600 mg PO
- Alérgico a la penicilina: Cefalexina 2 g PO u otra cefalosporina oral de primera o segunda generación en dosis equivalente (no utilizar cefalosporinas en pacientes con antecedentes de alergia a la penicilina por hipersensibilidad de tipo inmediato, como urticaria, angioedema, anafilaxia)