Lesión craneal con pupilas dilatadas fijas: ¿Hemos terminado?
Hemos visto la respuesta pupilar antes en este blog en términos del Reflejo del Ojo de Muñeca en la muerte del tronco cerebral y el reflejo oculocefálico. Sin embargo, ¿qué pasa si las pupilas están fijas y dilatadas?
Parece que aprendemos bastante pronto en nuestras carreras médicas que las pupilas dilatadas fijas son un signo de muy mal pronóstico para nuestros pacientes con patología intracraneal que indica hernia de tronco cerebral.
¿Pero de dónde viene esto?
El meta-análisis más reciente al respecto fue publicado por Scotter et al en 2015 y encontró 5 estudios de alta calidad entre 1993-2003 sobre pacientes con pupilas dilatadas fijas bilaterales secundarias a hematomas subdurales o extradurales sometidos a evacuación quirúrgica.
En el caso de los hematomas extradurales encontraron una mortalidad agrupada de sólo el 29% con un 54,3 % con buenos resultados funcionales. Subdural haematomas had worse outcomes with 66% mortality with only 6% having a good outcome.
So we can see that especially for extradurals fixed dilated pupils are certainly not a death sentence.
To be able to prognosticate, we need to breakdown the causes of fixed dilated pupils. Thomas(2000), suggests a simple structure for differentiate the possible causes.
Causes of Fixed Dilated Pupils
Sympathetic stimulation
- Drugs, eg Adrenaline
- Phaeochromocytoma
Parasympathetic Paralysis
- Drugs eg atropine
- Neuropathy with 3rd nerve paralysis
- CNS disease, Trauma , raised intracranial pressure
Miscellaneous
- Toxins eg cyanide, methanol
- Hypothermia
- Anaesthesia
Given trauma often coincides with toxicology if we can satisfy ourselves that their pupils have an intracranial cause, we know historically they can have good outcomes, but what if we treat them more aggressively?
Manara et al publicaron una serie de casos de un centro de traumatología del Reino Unido de cinco pacientes en los últimos 2 años con una lesión cerebral devastadora percibida en los que se retrasó la retirada de los cuidados para facilitar la donación de órganos. Tras el ingreso en la UCI, dos se recuperaron totalmente para trabajar y 3 sobrevivieron con una discapacidad moderada para vivir en casa.
Después de tener estos 5 casos, cambiaron su protocolo hospitalario para planificar el ingreso de todos los casos durante 72 horas de cuidados de apoyo y observación. En el período de 6 meses desde el cambio y la publicación, 12 pacientes cumplieron los criterios, desafortunadamente ninguno sobrevivió pero cuatro progresaron hacia la donación de órganos.
En enero de este año la sociedad de cuidados intensivos en el Reino Unido, junto con el Real Colegio de Medicina de Emergencia y la sociedad de neurocirugía, publicaron una declaración de consenso teniendo en cuenta algunos de los anteriores y en realidad aboga por la lesión cerebral devastadora que definen como :
«Cualquier condición neurológica que se evalúe en el momento del ingreso en el hospital como una amenaza inmediata para la vida o incompatible con una buena recuperación funcional Y en la que se considere la limitación temprana o la retirada de la terapia»
Mientras que antes, a menudo se tomaban decisiones tempranas para retirar el tratamiento de mantenimiento de la vida, creando quizás profecías autocumplidas de mortalidad, como se podría comparar con el pH o el lactato como marcadores en la parada cardíaca.
Ahora, en consonancia con el documento de Manara, se aboga por un período de observación en un entorno de cuidados críticos durante un máximo de 72 horas (si los recursos lo permiten) con cuidados de apoyo. Para poder hacer un mejor pronóstico, en este complicado grupo de pacientes.
También sabemos que si se les da más tiempo, las familias están mucho más dispuestas a la donación de órganos, lo que podría ser una consecuencia no deseada de esta política.
En última instancia, parece que este sigue siendo un grupo con algunos malos resultados. Sin embargo, existe la posibilidad de dar a estos pacientes, a menudo jóvenes, una oportunidad de obtener un buen resultado, por lo que no debemos apresurarnos a retirar el tratamiento. Mientras tanto, debemos abogar por nuestros pacientes y proporcionar la mejor atención de apoyo posible.
- Scotter J, Hendrickson S, Marcus HJ, et al Pronóstico de los pacientes con pupilas dilatadas fijas bilaterales secundarias a un hematoma extradural o subdural traumático que se someten a cirugía: una revisión sistemática y metaanálisis Emerg Med J 2015;32:654-659.
- P El diagnóstico diferencial de las pupilas dilatadas fijas: informe de un caso y revisión Critical Care and Resuscitation 2000 Mar;2(1):34-7.
- Manejo de la lesión cerebral devastadora percibida tras el ingreso hospitalario, declaración de consenso ficm.ac.uk/sites/default/files/dbi-consensus-statement-2018.pdf
- Manara A et al , A case for stopping the early withdrawal of life sustaining therapies in patients with devastating brain injuries Journal of the Intensive Care SocietyNovember 2016 Vol 17, Issue 4, pp. 295 – 301
Dr Robert Ley Greaves
Registrar in Emergency Medicine
EMCORE Scholarship Winner 2018