Q&a: útero irritable – O&G Magazine

Q&a trata de dar respuestas equilibradas a esas preguntas rizadas pero comunes en obstetricia y ginecología para los lectores más amplios de O&G Magazine, incluyendo Diplomados, Becarios, estudiantes de medicina y otros profesionales de la salud.

Q

«Una mujer primigesta de 32 semanas de gestación se presenta en la sala de partos con contracciones regulares dolorosas. Se ha presentado dos veces anteriormente con la misma queja y en cada ocasión se determinó que tenía un cuello uterino cerrado y no expansivo, una CTG normal y ha sido dada de alta a casa después de 24 horas de observación. En su primera presentación, a las 28 semanas, se le administraron dos dosis de betametasona. ¿Cómo debe tratarse su embarazo?’

a La amenaza de parto prematuro (TPL) es una complicación grave del embarazo y debe tratarse de acuerdo con las directrices de las mejores prácticas.1 Mientras que algunas mujeres que experimentan contracciones prematuras se resolverán espontáneamente, algunas continuarán experimentando contracciones dolorosas, sin cambios cervicales, durante el resto de su embarazo. El manejo del «útero irritable» representa un dilema en el manejo para los clínicos.

A toda mujer que presente contracciones regulares dolorosas se le debe ofrecer una analgesia adecuada y evaluar la posibilidad de un parto inminente. Debe realizarse una evaluación física de la madre, que incluya la palpación abdominal y la evaluación del cuello uterino mediante un examen con espéculo, un examen vaginal o una ecografía transvaginal para determinar la longitud del cuello uterino (TVCL)2 , así como pruebas como la detección de fibronectina fetal (fFN) para establecer la probabilidad de parto.3,4 Dependiendo de la gestación y de las directrices de los centros locales, puede ser apropiado considerar la tocolisis y la cobertura con esteroides. Algunas mujeres no mostrarán ninguna de las características del parto y se puede considerar el diagnóstico de útero irritable.

La actividad uterina irritable puede comenzar en cualquier etapa del embarazo y persistir durante todo el mismo o ser sólo una experiencia transitoria. Las afecciones inflamatorias, como la corioamnionitis subclínica, la infección del tracto genital superior y las infecciones del tracto urinario o la pielonefritis, pueden asociarse a contracciones irritables.5,6 Asimismo, los problemas gastrointestinales, como la gastroenteritis con vómitos y diarrea o incluso un estreñimiento importante, también pueden desencadenar irritabilidad uterina. La evaluación debe incluir la búsqueda de causas inflamatorias y la realización de cultivos genitales y cervicales. Otras causas de irritabilidad uterina son las hemorragias placentarias subcoriónicas. Junto con la evaluación de la TVCL, puede realizarse una ecografía para comprobar el crecimiento y el bienestar del feto y un examen de la placenta para detectar una hemorragia oculta.

La identificación y, cuando sea posible, el tratamiento de las causas subyacentes de la irritabilidad uterina pueden permitir una resolución completa. A menudo se justifica el ingreso en la sala prenatal para una observación y evaluación continuas. Ocasionalmente, las contracciones que se creen asociadas a la TPL o a la irritabilidad uterina pueden ser el resultado de un pseudodolor, una variante poco conocida del trastorno de conversión, a menudo asociada a la ansiedad y a los trastornos emocionales.7

En el caso de las mujeres que experimentan una irritabilidad uterina continua sin ninguna causa obvia, la atención prenatal puede proceder normalmente. No se recomienda la tocolisis de mantenimiento para la irritabilidad uterina.8,9,10,11,12 Los estudios no sólo han demostrado que tienen un valor cuestionable en cuanto a la prolongación del embarazo, sino que también se sugiere que las mujeres con irritabilidad uterina pueden mostrar resistencia a los tocolíticos utilizados habitualmente.13 La progesterona vaginal puede desempeñar un papel en la prolongación del embarazo hasta las 34 semanas.14,15,16,17 Todavía es necesario realizar más análisis para determinar si la mejora de los resultados neonatales justifica esta intervención para las mujeres con útero irritable.

La irritabilidad uterina se asocia con una tasa de partos prematuros mayor que la de la población general (aunque menor que la de las mujeres con otros factores de riesgo de parto prematuro).13 Es posible que una mujer con contracciones uterinas irritables continuas pueda desarrollar un parto prematuro, pero no lo reconozca hasta «demasiado tarde». Por lo tanto, la cuestión a la que se enfrentan los médicos gira en torno a cómo mitigar estos riesgos.

La administración de corticosteroides para la maduración pulmonar del feto es una parte rutinaria del tratamiento del parto prematuro. Se ha demostrado que un único ciclo de corticosteroides administrado después de las 27 semanas es tan eficaz como las múltiples dosis de «rescate «18. Se podría proponer que todas las mujeres que presenten contracciones después de la semana 27 de gestación reciban corticosteroides en su presentación inicial, independientemente de la evaluación del cuello uterino o de la probabilidad de un parto inminente, con el fin de garantizar una madurez pulmonar fetal óptima.

Los bebés que nacen antes de la semana 37 de gestación corren un mayor riesgo de contraer una infección por estreptococos del grupo B y las mujeres en trabajo de parto prematuro deben recibir profilaxis antibiótica.1,19 La cobertura antibiótica debe iniciarse al menos horas antes del parto para que tenga un efecto protector completo. La clave del manejo sigue siendo la vigilancia cuidadosa.

Muchas mujeres se auto-remiten para su evaluación debido a la preocupación por la naturaleza cambiante de su irritabilidad uterina «regular», la sospecha de rotura de membranas, el sangrado o los patrones de movimiento fetal alterados. En el caso de las mujeres con otros factores de riesgo de parto prematuro, puede ser necesaria la medición periódica de la TVCL y la repetición de la evaluación de la fFN.

Es casi seguro que nuestra primigrávida está experimentando un útero irritable. Se le administraron corticosteroides en su primer ingreso a las 28 semanas, y la evidencia sugiere que su bebé no se beneficiará de más dosis. El manejo en esta presentación debe consistir en analgesia y evaluación de rutina, incluyendo monitoreo de CTG. Se debe realizar una evaluación cervical que incluya hisopos para fFN y cultivos vaginales y endocervicales. Se debe comprobar la dilatación cervical y realizar un análisis de orina.

Si se determina que está de parto, requerirá antibióticos y posiblemente el traslado a un centro adecuado. Si la evaluación no sugiere un parto inminente, se debe organizar una ecografía, incluyendo la TVCL. El ingreso en la sala de prenatal puede ser apropiado y cualquier posible causa subyacente de irritabilidad uterina debe ser identificada y tratada.

Su cuidado prenatal continuo debe incluir una cuidadosa evaluación de la actividad uterina y las causas de irritación uterina deben seguir siendo exploradas. No hay indicación de tocolisis profiláctica; sin embargo, la progesterona vaginal puede ser beneficiosa. Su tratamiento debe incluir la evaluación de cualquier factor psicosocial que contribuya, además de proporcionarle la seguridad de que sus preocupaciones se están tomando en serio.

Es alentador que muchas mujeres con esta presentación continúen su embarazo a término y den a luz sin complicaciones.