¿Qué es la esclerosis lateral amiotrófica?
La esclerosis lateral amiotrófica (ELA), a veces llamada enfermedad de Lou Gehrig, es una enfermedad neurológica progresiva que ataca a las células nerviosas (neuronas) responsables del control de los músculos voluntarios (músculos que somos capaces de controlar, como los de los brazos, las piernas y la cara). La enfermedad pertenece a un grupo de trastornos conocidos como enfermedades de las neuronas motoras, que se caracterizan por la degeneración gradual y la muerte de las neuronas motoras.
Las neuronas motoras son células nerviosas situadas en el cerebro, el tronco cerebral y la médula espinal que sirven como unidades de control y enlaces de comunicación vitales entre el sistema nervioso y los músculos voluntarios del cuerpo. Los mensajes de las motoneuronas del cerebro (denominadas motoneuronas superiores) se transmiten a las motoneuronas de la médula espinal (denominadas motoneuronas inferiores) y de éstas a determinados músculos. En la ELA, tanto las motoneuronas superiores como las inferiores degeneran o mueren y dejan de enviar mensajes a los músculos. Al no poder funcionar, los músculos se debilitan gradualmente, se desgastan (se atrofian) y presentan espasmos muy finos (llamados fasciculaciones). Finalmente, se pierde la capacidad del cerebro para iniciar y controlar el movimiento voluntario.
La ALS causa debilidad, que puede dar lugar a una serie de presentaciones clínicas (véase la sección titulada «¿Cuáles son los síntomas?»). A medida que los músculos bajo control voluntario se ven afectados, los individuos pueden perder la fuerza y la capacidad de mover los brazos, las piernas y el cuerpo. Si los músculos del diafragma y de la pared torácica se debilitan, las personas pueden notar falta de aire, problemas para dormir o fatiga. La debilidad respiratoria es la principal causa de mortalidad en las personas con ELA. Aunque es muy difícil predecir cuánto tiempo vivirá una persona con ELA, la supervivencia típica es de 3 a 5 años desde la aparición de los síntomas, sin embargo, alrededor del 10 por ciento de los enfermos de ELA sobreviven 10 o más años.
La ELA puede, en algunas circunstancias, afectar a la memoria y al comportamiento, y éste es un síntoma que vigilamos. También evaluamos los trastornos del estado de ánimo, como la depresión, que pueden afectar a la calidad de vida.
La ELA no afecta a la capacidad de la persona para ver, oler, degustar, oír o reconocer el tacto. Los pacientes suelen mantener el control de los músculos de los ojos y de las funciones de la vejiga y el intestino.
¿Quién padece ELA?
Más de 12.000 personas en Estados Unidos tienen un diagnóstico de ELA, lo que supone una prevalencia de 3,9 casos por cada 100.000 personas en la población general de Estados Unidos, según un informe sobre los datos del Registro Nacional de ELA. La ELA es una de las enfermedades neuromusculares más comunes en todo el mundo, y afecta a personas de todas las razas y orígenes étnicos. La ELA es más común entre los hombres blancos, los no hispanos y las personas de entre 60 y 69 años, pero las personas más jóvenes y mayores también pueden desarrollar la enfermedad. Los hombres se ven afectados con más frecuencia que las mujeres.
En aproximadamente el 90 por ciento de todos los casos de ELA, la enfermedad se produce aparentemente al azar sin factores de riesgo claramente asociados. Los individuos con esta forma esporádica de la enfermedad no tienen antecedentes familiares de ELA, y no se considera que sus familiares tengan un mayor riesgo de desarrollarla.
Alrededor del 10 por ciento de todos los casos de ELA son hereditarios. La forma familiar de la ELA suele ser el resultado de un patrón de herencia que requiere que sólo uno de los padres sea portador del gen responsable de la enfermedad. Se han encontrado mutaciones en más de 20 genes que se asocian a la ELA.
Al menos un tercio de todos los casos familiares (y un pequeño porcentaje de los casos esporádicos) son el resultado de un defecto en un gen conocido como «marco de lectura abierta del cromosoma 9», o C9orf72. La función de este gen se está investigando intensamente. Otro 20 por ciento de los casos familiares son el resultado de mutaciones en el gen que codifica la enzima cobre-zinc superóxido dismutasa 1 (SOD1).
¿Cuáles son los síntomas?
El inicio de la ELA puede ser tan sutil que los síntomas se pasan por alto. Los primeros síntomas pueden incluir fasciculaciones (sacudidas musculares), calambres, músculos tensos y rígidos (espasticidad), debilidad muscular que afecta a una mano, un brazo, una pierna o un pie, habla arrastrada y nasal, o dificultad para masticar o tragar. Estas molestias generales se convierten en una debilidad o atrofia más evidente que puede hacer sospechar al médico de una ELA. No es raro que el diagnóstico de ELA se haga un año después de la aparición de los síntomas.
Las partes del cuerpo que muestran los primeros síntomas de la ELA dependen de los músculos del cuerpo que estén afectados. Muchos individuos perciben por primera vez los efectos de la enfermedad en una mano o un brazo al experimentar dificultades en tareas sencillas que requieren destreza manual, como abotonarse una camisa, escribir o girar una llave en una cerradura. En otros casos, los síntomas afectan inicialmente a una de las piernas, y las personas experimentan torpeza al caminar o correr, o notan que se tropiezan con más frecuencia. Cuando los síntomas comienzan en los brazos o las piernas, se denomina ELA de «inicio en las extremidades». Otros individuos notan primero problemas en el habla, lo que se denomina ELA de «inicio bulbar».
Independientemente de la parte del cuerpo que se vea afectada primero por la enfermedad, la debilidad y la atrofia muscular se extienden a otras partes del cuerpo a medida que la enfermedad progresa. Los individuos pueden desarrollar problemas para moverse, tragar (disfagia) y hablar o formar palabras (disartria). Los síntomas de la afectación de la neurona motora superior incluyen espasticidad y reflejos exagerados (hiperreflexia), incluido un reflejo nauseoso hiperactivo. Un reflejo anormal comúnmente llamado signo de Babinski (el dedo gordo del pie se extiende hacia arriba cuando se estimula la planta del pie de una manera determinada) también indica daño en la neurona motora superior. Los síntomas de la degeneración de la neurona motora inferior incluyen debilidad y atrofia muscular, calambres musculares y fasciculaciones.
Para que se diagnostique la ELA, las personas deben presentar signos y síntomas de daños en las neuronas motoras superiores e inferiores que no puedan atribuirse a otras causas.
Aunque la secuencia de los síntomas emergentes y el ritmo de progresión de la enfermedad varían de una persona a otra, con el tiempo los individuos no podrán estar de pie ni caminar, ni acostarse o levantarse de la cama por sí mismos, ni utilizar sus manos y brazos. La dificultad para tragar y masticar perjudica la capacidad de la persona para comer con normalidad y aumenta el riesgo de atragantamiento. Mantener el peso se convierte entonces en un problema. Dado que las capacidades cognitivas están relativamente intactas, las personas son conscientes de su pérdida progresiva de funciones y pueden sentirse ansiosas y deprimidas. Un pequeño porcentaje de individuos puede experimentar problemas de memoria o de toma de decisiones, y cada vez hay más pruebas de que algunos pueden incluso desarrollar una forma de demencia con el tiempo. Los profesionales sanitarios deben explicar el curso de la enfermedad y describir las opciones de tratamiento disponibles para que las personas puedan tomar decisiones informadas de antemano. En las últimas fases de la enfermedad, las personas tienen dificultades para respirar porque los músculos del sistema respiratorio se debilitan. Finalmente, pierden la capacidad de respirar por sí mismos y deben depender de la asistencia ventilatoria para sobrevivir. Los individuos afectados también se enfrentan a un mayor riesgo de neumonía durante las últimas fases de la ELA.
¿Cómo se diagnostica la ELA?
Ninguna prueba puede proporcionar un diagnóstico definitivo de la ELA, aunque la presencia de signos de las neuronas motoras superiores e inferiores es muy sugerente. En cambio, el diagnóstico de la ELA se basa principalmente en los síntomas y signos que el médico observa en el paciente y en una serie de pruebas para descartar otras enfermedades. Los médicos obtienen el historial médico completo del individuo y suelen realizar un examen neurológico a intervalos regulares para evaluar si los síntomas como la debilidad muscular, la atrofia de los músculos, la hiperreflexia y la espasticidad están empeorando progresivamente.
Dado que los síntomas de la ELA en las primeras etapas de la enfermedad pueden ser similares a los de una amplia variedad de otras enfermedades o trastornos más tratables, deben realizarse las pruebas adecuadas para excluir la posibilidad de otras afecciones. Una de estas pruebas es la electromiografía (EMG), una técnica especial de registro que detecta la actividad eléctrica de los músculos. Ciertos hallazgos de la EMG pueden apoyar el diagnóstico de la ELA. Otra prueba habitual es el estudio de conducción nerviosa (ECN), que mide la energía eléctrica evaluando la capacidad del nervio para enviar una señal). Las anormalidades específicas en el NCS y el EMG pueden sugerir, por ejemplo, que el individuo tiene una forma de neuropatía periférica (daño a los nervios periféricos) o miopatía (enfermedad muscular) en lugar de ELA. El médico puede solicitar una resonancia magnética (RM), un procedimiento no invasivo que utiliza un campo magnético y ondas de radio para tomar imágenes detalladas del cerebro y la médula espinal. Las resonancias magnéticas estándar son normales en las personas con ELA. Sin embargo, pueden revelar evidencias de otros problemas que pueden estar causando los síntomas, como un tumor en la médula espinal, una hernia discal en el cuello que comprime la médula espinal, siringomielia (un quiste en la médula espinal) o espondilosis cervical (desgaste anormal que afecta a la columna vertebral en el cuello).
En función de los síntomas de la persona y de los hallazgos del examen y de estas pruebas, el médico puede solicitar análisis de muestras de sangre y orina para eliminar la posibilidad de otras enfermedades, así como pruebas de laboratorio rutinarias. En algunos casos, por ejemplo, si el médico sospecha que el individuo puede tener una miopatía en lugar de ELA, se puede realizar una biopsia muscular.
Enfermedades infecciosas como el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), el virus de la leucemia de células T humanas (HTLV), la poliomielitis, el virus del Nilo Occidental y la enfermedad de Lyme pueden, en algunos casos, causar síntomas similares a los de la ELA. Trastornos neurológicos como la esclerosis múltiple, el síndrome post-polio, la neuropatía motora multifocal y la atrofia muscular espinal también pueden imitar ciertas facetas de la enfermedad y deben ser considerados por los médicos que intentan hacer un diagnóstico. Las fasciculaciones, los finos movimientos ondulantes en el músculo, y los calambres musculares también se producen en condiciones benignas.
Debido al pronóstico que conlleva este diagnóstico y a la variedad de enfermedades o trastornos que pueden parecerse a la ELA en las primeras etapas de la enfermedad, las personas pueden desear obtener una segunda opinión neurológica.
¿Qué causa la ELA? En 1993 se dio un paso importante para responder a esta pregunta, cuando científicos apoyados por el Instituto Nacional de Trastornos Neurológicos y Accidentes Cerebrovasculares (NINDS) descubrieron que las mutaciones en el gen que produce la enzima SOD1 estaban asociadas a algunos casos de ELA familiar. Aunque todavía no está claro cómo las mutaciones en el gen SOD1 conducen a la degeneración de las neuronas motoras, cada vez hay más pruebas de que la proteína SOD1 mutante puede volverse tóxica.
Desde entonces, se han identificado más de una docena de mutaciones genéticas adicionales, muchas de ellas a través de investigaciones apoyadas por el NINDS, y cada uno de estos descubrimientos genéticos ha proporcionado nuevos conocimientos sobre los posibles mecanismos de la ELA.
Por ejemplo, el descubrimiento de ciertas mutaciones genéticas implicadas en la ELA sugiere que los cambios en el procesamiento de las moléculas de ARN (implicadas en funciones que incluyen la regulación y la actividad de los genes) pueden conducir a la degeneración de las neuronas motoras relacionada con la ELA. Otras mutaciones genéticas implican defectos en el reciclaje de proteínas. Y otras apuntan a posibles defectos en la estructura y la forma de las motoneuronas, así como a una mayor susceptibilidad a las toxinas ambientales. En general, cada vez está más claro que una serie de defectos celulares pueden conducir a la degeneración de las neuronas motoras en la ELA.
Otro avance de la investigación se produjo en 2011, cuando los científicos descubrieron que un defecto en el gen C9orf72 no sólo está presente en un subconjunto significativo de pacientes con ELA, sino también en algunos pacientes que sufren un tipo de demencia frontotemporal (FTD). Esta observación demuestra la existencia de vínculos genéticos entre estos dos trastornos neurodegenerativos. De hecho, algunos investigadores proponen que la ELA y algunas formas de FTD son trastornos relacionados con un solapamiento genético, clínico y patológico.
En la búsqueda de la causa de la ELA, los investigadores también están estudiando el papel de los factores ambientales, como la exposición a agentes tóxicos o infecciosos, así como los traumas físicos o los factores conductuales y laborales. Por ejemplo, los estudios de poblaciones de militares que fueron desplegados en la región del Golfo Pérsico durante la guerra de 1991 muestran que esos veteranos eran más propensos a desarrollar ELA en comparación con el personal militar que no estuvo en la región.
La investigación futura puede mostrar que muchos factores, incluyendo una predisposición genética, están involucrados en el desarrollo de la ELA.
¿Cómo se trata la ELA?
Aún no se ha encontrado una cura para la ELA. Sin embargo, la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) aprobó el primer tratamiento farmacológico para la enfermedad -riluzol (Rilutek)- en 1995. Se cree que el riluzol reduce el daño a las neuronas motoras al disminuir la liberación de glutamato. Los ensayos clínicos con pacientes de ELA demostraron que el riluzol prolonga la supervivencia varios meses, sobre todo en los que tienen dificultades para tragar. El fármaco también prolonga el tiempo que transcurre antes de que un individuo necesite asistencia respiratoria. El riluzol no revierte el daño ya producido en las neuronas motoras, y las personas que toman el fármaco deben ser vigiladas para evitar daños en el hígado y otros posibles efectos secundarios. Sin embargo, esta primera terapia específica para la enfermedad ofrece la esperanza de que la progresión de la ELA pueda retrasarse algún día con nuevos medicamentos o combinaciones de fármacos.
Otros tratamientos para la ELA están diseñados para aliviar los síntomas y mejorar la calidad de vida de las personas con el trastorno. La mejor manera de proporcionar estos cuidados de apoyo es a través de equipos multidisciplinarios de profesionales de la salud, como médicos, farmacéuticos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales y del habla, nutricionistas, trabajadores sociales y enfermeras de atención domiciliaria y de cuidados paliativos. En colaboración con los pacientes y los cuidadores, estos equipos pueden diseñar un plan individualizado de terapia médica y física y proporcionar equipos especiales destinados a mantener a los pacientes tan móviles y cómodos como sea posible.
Los médicos pueden recetar medicamentos para ayudar a reducir la fatiga, aliviar los calambres musculares, controlar la espasticidad y reducir el exceso de saliva y flema. También existen medicamentos para ayudar a los pacientes con el dolor, la depresión, los trastornos del sueño y el estreñimiento. Los farmacéuticos pueden aconsejar sobre el uso adecuado de los medicamentos y supervisar las prescripciones del paciente para evitar los riesgos de las interacciones entre los fármacos.
La fisioterapia y los equipos especiales pueden mejorar la independencia y la seguridad de un individuo a lo largo del curso de la ELA. Los ejercicios aeróbicos suaves y de bajo impacto, como caminar, nadar y montar en bicicleta fija, pueden fortalecer los músculos no afectados, mejorar la salud cardiovascular y ayudar a los pacientes a combatir la fatiga y la depresión. Los ejercicios de amplitud de movimiento y estiramiento pueden ayudar a prevenir la espasticidad dolorosa y el acortamiento (contractura) de los músculos. Los fisioterapeutas pueden recomendar ejercicios que proporcionen estos beneficios sin sobrecargar los músculos. Los terapeutas ocupacionales pueden sugerir dispositivos como rampas, aparatos ortopédicos, andadores y sillas de ruedas que ayuden a los individuos a conservar la energía y permanecer móviles.
Las personas con ELA que tienen dificultades para hablar pueden beneficiarse de trabajar con un logopeda. Estos profesionales de la salud pueden enseñar a las personas estrategias de adaptación, como técnicas para ayudarles a hablar más alto y con más claridad. A medida que la ELA avanza, los logopedas pueden ayudar a las personas a desarrollar formas de responder a las preguntas de sí o no con los ojos o por otros medios no verbales y pueden recomendar ayudas como sintetizadores de voz y sistemas de comunicación basados en el ordenador. Estos métodos y dispositivos ayudan a las personas a comunicarse cuando ya no pueden hablar o producir sonidos vocales.
El apoyo nutricional es una parte importante del cuidado de las personas con ELA. Las personas y los cuidadores pueden aprender de los logopedas y nutricionistas cómo planificar y preparar numerosas comidas pequeñas a lo largo del día que aporten suficientes calorías, fibra y líquidos y cómo evitar los alimentos difíciles de tragar. Las personas pueden empezar a utilizar dispositivos de succión para eliminar el exceso de líquidos o saliva y evitar el atragantamiento. Cuando las personas ya no pueden obtener suficiente alimento con la comida, los médicos pueden aconsejar la inserción de una sonda de alimentación en el estómago. El uso de una sonda de alimentación también reduce el riesgo de asfixia y neumonía que puede producirse por la inhalación de líquidos en los pulmones. La sonda no es dolorosa y no impide a los individuos ingerir alimentos por vía oral si así lo desean.
Cuando los músculos que ayudan a respirar se debilitan, puede utilizarse la asistencia ventilatoria nocturna (ventilación con presión positiva intermitente o presión positiva binivel en las vías respiratorias ) para ayudar a respirar durante el sueño. Estos dispositivos inflan artificialmente los pulmones de la persona a partir de diversas fuentes externas que se aplican directamente a la cara o al cuerpo. Las personas con ELA se someterán a pruebas respiratorias con regularidad para determinar cuándo se debe iniciar la ventilación no invasiva (VNI). Cuando los músculos ya no son capaces de mantener los niveles normales de oxígeno y dióxido de carbono, estos dispositivos pueden utilizarse a tiempo completo.
Las personas pueden llegar a considerar formas de ventilación mecánica (respiradores) en las que una máquina infla y desinfla los pulmones. Para que sea eficaz, esto puede requerir un tubo que pase de la nariz o la boca a la tráquea y, para su uso a largo plazo, una operación como la traqueotomía, en la que se inserta un tubo respiratorio de plástico directamente en la tráquea del paciente a través de una abertura en el cuello. Los pacientes y sus familias deben tener en cuenta varios factores a la hora de decidir si utilizar una de estas opciones y cuándo hacerlo. Los dispositivos de ventilación difieren en su efecto sobre la calidad de vida de la persona y en su coste. Aunque el soporte ventilatorio puede aliviar los problemas respiratorios y prolongar la supervivencia, no afecta a la progresión de la ELA. Las personas deben estar plenamente informadas sobre estas consideraciones y los efectos a largo plazo de la vida sin movimiento antes de tomar decisiones sobre el soporte de ventilación.
Los trabajadores sociales y las enfermeras de atención domiciliaria y de cuidados paliativos ayudan a los pacientes, a las familias y a los cuidadores a afrontar los retos médicos, emocionales y económicos de la ELA, especialmente durante las fases finales de la enfermedad. Los terapeutas respiratorios pueden ayudar a los cuidadores en tareas como el manejo y el mantenimiento de los respiradores, y las enfermeras de atención domiciliaria están disponibles no sólo para proporcionar atención médica, sino también para enseñar a los cuidadores a administrar alimentación por sonda y a mover a los pacientes para evitar problemas dolorosos en la piel y contracturas. Las enfermeras de cuidados paliativos a domicilio trabajan en consulta con los médicos para garantizar la medicación adecuada y el control del dolor.
¿Qué investigación se está llevando a cabo?
El Instituto Nacional de Trastornos Neurológicos y Accidentes Cerebrovasculares, que forma parte de los Institutos Nacionales de la Salud, es el principal promotor del Gobierno Federal de la investigación biomédica sobre la ELA. Los objetivos de esta investigación son encontrar la causa o causas de la ELA, comprender los mecanismos implicados en la progresión de la enfermedad y desarrollar tratamientos eficaces.
Los científicos tratan de comprender los mecanismos que desencadenan selectivamente la degeneración de las neuronas motoras en la ELA, y de encontrar enfoques eficaces para detener los procesos que conducen a la muerte celular. Este trabajo incluye estudios en animales para identificar los medios moleculares por los que las mutaciones genéticas causantes de la ELA conducen a la destrucción de las neuronas. Para ello, los científicos han desarrollado modelos de ELA en diversas especies animales, como la mosca de la fruta, el pez cebra y los roedores. Al principio, estos modelos animales modificados genéticamente se centraban en las mutaciones del gen SOD1, pero más recientemente también se han desarrollado modelos que albergan otras mutaciones causantes de la ELA. La investigación en estos modelos sugiere que, dependiendo de la mutación genética, la muerte de la neurona motora está causada por una serie de defectos celulares, incluyendo el procesamiento de moléculas de ARN y el reciclaje de proteínas, así como el deterioro del metabolismo energético y la hiperactivación de las neuronas motoras. Cada vez hay más pruebas que sugieren que varios tipos de células de apoyo gliales y de inflamación del sistema nervioso desempeñan un papel importante en la enfermedad.
En general, el trabajo en la ELA familiar ya está conduciendo a una mayor comprensión de la forma esporádica más común de la enfermedad. Dado que la ELA familiar es prácticamente indistinguible de la esporádica desde el punto de vista clínico, algunos investigadores creen que los genes de la ELA familiar también pueden estar implicados en la esporádica. Por ejemplo, investigaciones recientes han demostrado que el defecto en el gen C9orf72 encontrado en la ELA familiar también está presente en un pequeño porcentaje de casos de ELA esporádica. Además, hay pruebas de que la SOD1 mutante está presente en el tejido de la médula espinal en algunos casos esporádicos de ELA.
Otra área de investigación activa es el desarrollo de sistemas de cultivo celular innovadores que sirvan como sistemas modelo «derivados del paciente» para la investigación de la ELA. Por ejemplo, los científicos han desarrollado formas de inducir células de la piel de individuos con ELA para que se conviertan en células madre pluripotentes (células que son capaces de convertirse en todos los tipos de células del cuerpo). En el caso de la ELA, los investigadores han sido capaces de convertir células madre pluripotentes derivadas de la piel en neuronas motoras y otros tipos de células que pueden estar implicadas en la enfermedad. El NINDS está apoyando la investigación sobre el desarrollo de líneas celulares pluripotentes para una serie de enfermedades neurodegenerativas, incluida la ELA.
Los científicos también están trabajando para desarrollar biomarcadores para la ELA que podrían servir como herramientas para el diagnóstico, como marcadores de la progresión de la enfermedad, o correlacionados con objetivos terapéuticos. Estos biomarcadores pueden ser moléculas derivadas de un fluido corporal (como el líquido cefalorraquídeo), un ensayo de imagen del cerebro o la médula espinal, o una medida electrofisiológica de la capacidad de los nervios y los músculos para procesar una señal eléctrica.
Se están investigando posibles terapias para la ELA en una serie de modelos animales, especialmente en modelos de roedores. Este trabajo implica el ensayo de compuestos similares a fármacos, enfoques de terapia génica, anticuerpos y terapias basadas en células. Además, en todo momento hay varios tratamientos exploratorios en fase de prueba clínica en pacientes con ELA. Los investigadores son optimistas en cuanto a que estos y otros estudios de investigación básica, traslacional y clínica conducirán finalmente a tratamientos nuevos y más eficaces para la ELA.