La enfermedad de Gorham es un trastorno osteolítico progresivo no hereditario que suele afectar a los huesos con posterior malformación vascular linfática . La enfermedad de Gorham puede ser monostótica o poliostótica, sin embargo la afectación multicéntrica es rara . Las zonas más afectadas son la mandíbula (15%), la escápula (10%), las costillas (12%), el húmero (8%), la pelvis (10%), el fémur (11%) y, con menor frecuencia, el cráneo. Las presentaciones clínicas varían según el lugar de la afectación ósea y la presencia de manifestaciones sistémicas. Hasta donde sabemos, se han descrito en la literatura menos de 30 casos de enfermedad de Gorham con alguna afectación craneal, incluyendo este informe de caso.
Tabla 1 Informes de casos publicados de enfermedad de Gorham con afectación craneal .
Patogenia
La patogenia de la enfermedad de Gorham sigue siendo poco conocida y en la literatura se han notificado varias causas posibles. Mientras que Radhakrishnan y Rockson sugirieron que la enfermedad de Gorham es una enfermedad de linfangiogénesis desordenada, Aviv y sus colegas sugirieron que podría ocurrir independientemente de la linfangiomatosis diseminada, representando por tanto dos variedades de una etiología de enfermedad rara. Los aspectos fisiopatológicos relativos a la presencia o ausencia de osteoclastos en el tejido patológico, así como los efectos de la hiperemia y los cambios en los enzimas hidrolíticos estimulantes del pH local, siguen siendo controvertidos.
Mientras que Gorham y Stout sugirieron originalmente que la «osteoclastosis» no era una característica necesaria, Foult y sus colegas señalaron que la osteólisis se producía de forma secundaria a la angiomatosis, y Spieth y sus colegas demostraron una clara relación entre la actividad osteoclástica y la enfermedad de Gorham. Esto se ve corroborado por el trabajo de Möller y su colega , que describieron un gran número de osteoclastos multinucleados con función resortiva hiperactiva en sus pacientes.
Para determinar la presencia de marcadores de vasos sanguíneos y linfáticos en las células endoteliales de la vasculatura proliferante patológica en la enfermedad de Gorham, Hagendorn y sus colaboradores tiñeron las muestras en busca de marcadores específicos como el marcador panendotelial CD 31 (molécula de adhesión de células endoteliales a las plaquetas), el receptor hialurónico endotelial de los vasos linfáticos-1 (LYVE-1) y el receptor de VEGF (VEGFR)-3. Más del 90% de las células endoteliales expresaron CD-31 y también se encontraron con tinción positiva para LYVE-1, lo que sugiere que la vasculatura proliferante asociada a la linfangiomatosis de Gorham está formada predominantemente por endotelio linfático.
Diagnóstico
Diagnóstico clínico
Las manifestaciones clínicas descritas de la enfermedad de Gorham son bastante variables y dependen en gran medida del lugar y la extensión de la afectación. La presentación puede limitarse a síntomas locales, como dolor e hinchazón de la extremidad afectada, atrofia de los tejidos blandos y debilidad de la extremidad implicada o fracturas patológicas. Sin embargo, también se ha notificado con frecuencia una afectación sistémica, como complicaciones respiratorias o neurológicas.
Los síntomas neurológicos de la enfermedad de Gorham son muy variados. La afectación craneal puede provocar cefalea progresiva, migrañas , náuseas, vómitos, otitis media o episodios recurrentes de meningitis secundarios a la fuga crónica de líquido cefalorraquídeo . Además, algunos pacientes con afectación del hueso temporal pueden presentar plenitud auricular, acúfenos, pérdida de audición o sordera . También se ha descrito la afectación de la columna vertebral que provoca fracturas patológicas, deformidades de la columna y/o paraplejia.
Diagnóstico radiológico
Las radiografías del cráneo pueden mostrar inicialmente focos radiolúcidos que posteriormente pueden extenderse a la disolución progresiva y desaparición de una porción del hueso calvarial . La osteólisis puede extenderse al hueso contiguo y atravesar la articulación intermedia . Kotecha y sus colegas destacaron la ventaja de utilizar la tomografía computarizada cuantitativa en la evaluación de los huesos en pacientes con la enfermedad de Gorham . Entre otras ventajas, evalúa el estadio de la enfermedad y ayuda en los procesos de toma de decisiones a la hora de iniciar un régimen de tratamiento concreto, permitiendo también monitorizar la respuesta individual del paciente a cualquier terapia determinada.
Además de las tomografías computarizadas, las imágenes de corte fino con supresión de grasa de la RM ponderada en T1 ayudan a visualizar un patrón reticular típico del componente vascular de la lesión.
La gammagrafía con Tc-99 es adecuada para seguir el curso de la actividad de la enfermedad, ya que puede demostrar un aumento de la captación de agentes radiofarmacéuticos durante las fases activas iniciales de la enfermedad y, posteriormente, mostrar zonas de menor captación correspondientes a la región ósea disminuida en fases posteriores de la enfermedad o en respuesta al tratamiento. Torg y colaboradores clasificaron la progresión de la enfermedad de Gorham mediante criterios radiográficos que permiten diferenciar cuatro estadios secuenciales:
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Un estadio inicial en el que están presentes focos radiolúcidos que se asemejan a una osteoporosis en parches.
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Una segunda etapa definida por un aumento de la deformidad ósea junto con la pérdida progresiva de masa ósea.
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Una tercera etapa en la que la capa cortical se ve alterada por la invasión endotelial en los tejidos blandos adyacentes o en las articulaciones
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Por último, una etapa caracterizada por cierto encogimiento de los extremos de los huesos afectados.
Diagnóstico diferencial y elaboración
El diagnóstico se realiza a través de una combinación de datos clínicos y radiológicos sospechosos, así como de características histopatológicas distintivas, junto con la exclusión de otras fuentes hereditarias, traumáticas, metabólicas, neoplásicas, endocrinológicas, infecciosas e inflamatorias de osteolisis .
Aunque otros trastornos osteolíticos del cráneo (como el mieloma múltiple, las metástasis osteolíticas, la enfermedad de Paget juvenil, el granuloma eosinofílico y el tumor pardo) pueden mostrar hallazgos de imagen similares, los hallazgos de la TC, la RM y el Tc-99 en combinación con el largo curso clínico asintomático facilitan la diferenciación de la enfermedad de Gorham. La identificación de las áreas de proliferación vascular o linfática distintiva en las etapas tempranas de la enfermedad o la transformación en tejido fibroso en las etapas tardías de la enfermedad puede lograrse mediante biopsias generosas del hueso afectado y es esencial para el diagnóstico inequívoco de la enfermedad de Gorham .
Con este fin, Heffez y sus colegas publicaron un informe de un caso en el que sugerían criterios específicos para distinguir la enfermedad de Gorham de otras enfermedades de destrucción ósea que incluyen:
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Positive biopsy with the presence of angiomatous tissue
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Absence of cellular atypia
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Minimal or no osteoblastic response or dystrophic calcifications
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Evidence of local bone progressive osseous resorption
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Non-expansile, non-ulcerative lesions
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Absence of visceral involvement
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Osteolytic radiographic pattern
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Negative hereditary, metabolic, neoplastic, immunologic, or infectious etiology.
The differential diagnosis should further include, but is not limited to: Paget’s disease, metastases, angiosarcoma, essential osteolysis and progressive parietal bone thinning. The latter is an age-related benign process not associated with metabolic or endocrine abnormalities and is usually seen on imaging as an incidental finding . A diferencia de la enfermedad de Gorham, el adelgazamiento progresivo de la cara externa de la bóveda es la característica principal del adelgazamiento biparietal, que se produce en cráneos pediátricos, aunque también se ha descrito en adultos . El diagnóstico diferencial en los niños debe incluir: fibrosarcoma juvenil, fibromatosis juvenil y fibroma condromixoide en el síndrome de Hajdu-Cheney, que es un tumor fibroblástico poco frecuente con predilección por el cuero cabelludo de los bebés.
Manejo
Los tratamientos actuales son sólo experimentales, ya que ningún tratamiento ha demostrado ser superiormente eficaz para detener el curso de la enfermedad debido a su imprevisibilidad . Se ha descrito la detención o regeneración espontánea del hueso destruido sin tratamiento, aunque el proceso de la enfermedad suele requerir múltiples intentos de tratamiento. Esto puede ser especialmente relevante en los casos en los que se ven afectados órganos vitales como la médula espinal o los pulmones, estos últimos pueden llegar a provocar derrames pleurales o quilotórax . Sin embargo, la afectación progresiva de estructuras vitales en algunos casos puede ser fatal , dando lugar a una mortalidad global de aproximadamente el 13,3% . Por lo demás, el pronóstico de la enfermedad de Gorham se considera bueno cuando la enfermedad se limita a las extremidades o a los huesos de la pelvis.
Manejo quirúrgico
Se ha sugerido la intervención quirúrgica como método de elección e incluye la resección de la lesión y un posible re-injerto utilizando diversas construcciones . Sin embargo, en los estadios avanzados de la enfermedad, los procedimientos quirúrgicos pueden verse limitados por cuestiones técnicas como la falta de sustancia ósea para la fijación de material autólogo o aloplástico o por la extensión de la afectación sistémica. El implante prefabricado que utilizamos en nuestro caso permite un mejor resultado cosmético al proporcionar el contorno natural exacto del cráneo en comparación con el uso convencional de malla y cemento óseo, con una excelente satisfacción del paciente. Aunque puede llevar más tiempo en el preoperatorio diseñar la forma compatible del injerto craneal, puede ahorrar mucho tiempo en el intraoperatorio hacer tanto la craneectomía como la reconstrucción en la misma sesión aplicando el implante craneal preformado con precisión para sustituir el defecto tras la escisión del hueso patológico. Como no es necesario preparar el cemento ni moldear el aloinjerto, se minimiza el tiempo intraoperatorio. El implante utilizado en nuestro caso estaba formado por polimetilmetacrilato (PMMA), que se sabe que tiene una resistencia al impacto adecuada, similar a la del hueso nativo del cráneo, con menos riesgo de reabsorción ósea en comparación con los colgajos de hueso autólogo. Además, el PMMA prefabricado permite al cirujano evitar cualquier fase de preparación del cemento, con su posterior reacción exotérmica que debe ser aliviada con refrigeración-irrigación para minimizar el riesgo de lesión térmica de las estructuras subyacentes como la duramadre y/o el cerebro .
Una limitación de esta técnica podría ser el alto coste de una planificación preoperatoria tan detallada cuando se utiliza la tomografía computarizada graduada en densidad con reconstrucción 3D, así como el diseño de un implante específico para el paciente. Más allá de esto, su uso es altamente electivo, ya que el tiempo de demora hace que no sea adecuado para las emergencias neuroquirúrgicas (por ejemplo, fracturas de cráneo deprimidas compuestas).
Cuando se planifica la cirugía para pacientes con la enfermedad de Gorham, se deben tener en cuenta ciertas precauciones, ya que pueden influir en el manejo y las estrategias quirúrgicas. La inducción de la anestesia debe realizarse con precaución, ya que los pacientes con afectación ósea maxilar o mandibular pueden tener una intubación endotraqueal difícil, que puede ser especialmente difícil en los grupos de edad pediátrica. La protección de la columna vertebral también es importante durante la inducción y el posicionamiento . Además, se han notificado problemas ventilatorios postoperatorios, lo que pone de relieve que la extubación debe planificarse cuidadosamente y puede implicar una gestión prolongada de los cuidados intensivos, ya que el quilotórax es una posible complicación potencialmente mortal que puede producirse incluso en el postoperatorio.
Las técnicas de reconstrucción mediante prótesis parecen ser eficaces a pesar de los posibles obstáculos, ya que Woodward y colegas , Kulenkampff y colegas y Paley y colegas han informado de que la progresión de la enfermedad adyacente ha llevado al fracaso de las reconstrucciones.
Manejo conservador
Basado en la experiencia de Vinee y colegas , el tratamiento médico con hormonas en combinación con sales de calcio y vitaminas por sí solo parece ser ineficaz. Otras opciones de tratamiento incluyen el manejo farmacológico y se ha intentado utilizar bifosfonatos, debido a su actividad antiosteoclástica y antiangiogénica. Lehmann y colaboradores informaron de un caso de enfermedad de Gorham que fue tratado con éxito con bifosfonatos durante un período de 17 años. Hammer y sus colegas informaron sobre una monoterapia con bifosfonatos (30 mg intravenosos/3 meses) que controló el trastorno durante un período de seguimiento de dos años. Avelar y sus colegas también informaron de un tratamiento conservador exitoso, cuya paciente recibió infusiones mensuales de bifosfonatos intravenosos (a una dosis de 4 mg) además de calcio diario (500 mg) y vitamina D (400 UI) en el transcurso de un año, mostrando un mantenimiento del volumen óseo y una mejora sintomática del dolor.
El interferón también puede ser útil debido a sus efectos antiangiogénicos y su uso ha sido comunicado por Dupond y sus colegas, que trataron con éxito a un paciente basándose en una dosis de 7,5 a 15 millones de UI 3x/semana durante 5 años. Sin embargo, esto es contrario a los resultados de Deveci y colaboradores que informaron sobre un paciente que murió 4 meses después del momento del diagnóstico, después de haber sido tratado con interferón alfa-2b y bifosfonatos.
En el caso que presentamos aquí, el paciente no necesitó recibir ninguna radioterapia adyuvante o tratamiento médico complementario que afectara a la remodelación ósea, ya que la enfermedad se limitó a un solo sitio que fue tratado por escisión. Girn y sus colegas informaron sobre el tratamiento de una niña de dos años con afectación de la base del cráneo y la columna cervical mediante radioterapia y tratamiento con pamidronato, pero este régimen no logró detener el proceso de la enfermedad y el posterior fracaso de la cirugía que proporcionó la estabilización. Por el contrario, Heyd y sus colegas, demostraron que la radioterapia con la adición de la terapia de ácido zoledrónico intravenoso puede prevenir la progresión de la enfermedad en el 77% al 80% de los casos con dosis totales aplicadas que van de 30 a 45 Gy. Otros autores (Bruch-Gerharz et al. , Johnstun et al. , Browne et al. y Dunbar et al. ) presentaron resultados similares en informes de casos y llegaron a la conclusión de que la radioterapia en dosis moderadas (40-45 Gy a 1,8 Gy a 2 Gy por fracción) es eficaz. Debido al mayor riesgo de neoplasias secundarias inducidas por la radiación y a la grave toxicidad retardada, se aconseja un uso juicioso de la radioterapia, especialmente en adultos jóvenes y niños.