US Pharm. 2016;41(12):HS16-HS19.
ABSTRACT: Comúnmente se piensa que la marihuana, o cannabis, es una sustancia benigna sin efectos adversos; sin embargo, el síndrome de hiperémesis cannabinoide (CHS) es una secuela del consumo crónico de cannabis. Los clínicos deben sospechar fuertemente del SIC en los consumidores de cannabis de larga duración que presentan náuseas y vómitos intratables y cuyos síntomas se alivian al bañarse en agua caliente. La falta de respuesta a los antieméticos debería ayudar a diagnosticar el SHC. El único tratamiento para resolver con éxito el SHC es la abstinencia de cannabis, aunque se está estudiando el haloperidol como posible opción de tratamiento. A un paciente que experimenta CHS se le debe aconsejar que evite el cannabis porque el consumo continuado desencadenará más síntomas.
La marihuana, o cannabis, es un producto natural derivado de una planta de cáñamo conocida como Cannabis sativa; comúnmente se piensa que es una sustancia benigna sin efectos adversos.1 El cannabis se puede fumar, vaporizar o ingerir para la intoxicación o el beneficio terapéutico, y se ha utilizado durante siglos para estos fines. Según la Encuesta Nacional sobre el Uso de Drogas y la Salud de 2014, >22 millones de estadounidenses consumieron cannabis en el mes anterior, lo que convierte a esta sustancia en la droga ilícita más consumida.2 Se espera que el consumo de cannabis en Estados Unidos siga creciendo debido a las crecientes tasas de legalización.3 Según la Encuesta Epidemiológica Nacional sobre el Alcohol y las Afecciones Relacionadas, los residentes de los estados que han legalizado el cannabis medicinal tienen el doble de probabilidades de respaldar el consumo de cannabis que los residentes de los estados que no lo han legalizado.4 En la actualidad, el cannabis puede utilizarse con fines medicinales en 28 estados, y también puede utilizarse con fines recreativos en ocho de ellos. Consulte la FIGURA 1 para obtener información sobre la legalidad del cannabis en todos los Estados Unidos en el momento de redactar este documento.3,5,6 Además de la legalización, 21 estados y el Distrito de Columbia han despenalizado la posesión de pequeñas cantidades de cannabis. Las urgencias médicas relacionadas con el consumo de cannabis aumentaron un 29% de 2009 a 2011; se desconoce si este aumento se debió a la potencia del cannabis, al aumento de la legalización o a otros factores.1
El cuerpo humano tiene un sistema cannabinoide intrínseco, conocido como sistema endocannabinoide, que contiene neurotransmisores (es decir, anandamida) que regulan el apetito, el sueño, el dolor, la emoción y el movimiento.7,8 Cannabinoide se refiere a cualquier compuesto que afecta a los receptores cannabinoides en el cuerpo. Los receptores que tienen fines terapéuticos son los cannabinoides de tipo 1 y 2 (CB1, CB2). El CB1 se encuentra en grandes cantidades en el cerebro y en menor cantidad en los tejidos nerviosos espinales y periféricos, mientras que el CB2 se encuentra en grandes cantidades en los tejidos periféricos y en el sistema inmunológico.8
El cannabis contiene >100 sustancias químicas, de las cuales el delta-9-tetrahidrocannabinol (THC) es el compuesto más activo. Como se une al CB1, el THC es el responsable del efecto embriagador del cannabis.1 Otros cannabinoides presentes en el cannabis son el cannabidiol y el cannabigerol, que no son psicoactivos. Debido a la amplia gama de actividades a las que afecta el sistema intrínseco, muchas personas han utilizado los cannabinoides para intoxicarse y con fines terapéuticos.
Síndrome de hiperémesis por cannabinoides
El cannabis se ha utilizado para promover el apetito en el tratamiento de la anorexia y la emaciación asociadas al VIH/SIDA y para aliviar las náuseas y los vómitos inducidos por la quimioterapia. Aunque el cannabis puede utilizarse para tratar las náuseas y los vómitos, también puede provocar un síndrome paradójico de náuseas y vómitos conocido como síndrome de hiperémesis cannabinoide (SCI). El CHS es un diagnóstico clínico caracterizado por el consumo crónico de cannabis.9 Una característica única del CHS son las náuseas y los vómitos cíclicos que pueden no responder a la terapia antiemética estándar pero sí a los baños calientes compulsivos.3,9 El primer informe de un caso que documenta el CHS (2004) describió a nueve pacientes en Australia. El consumo crónico de cannabis se produjo antes de la presentación, y los síntomas incluían náuseas y vómitos. La mayoría de los pacientes informaron de que se bañaban en agua caliente para aliviar los síntomas. El cese del consumo de cannabis condujo a la resolución de la enfermedad, mientras que los pacientes que continuaron consumiendo cannabis siguieron enfermos.10 Desde entonces, se han publicado otros informes de casos y series que describen con más detalle el CHS; sin embargo, no hay estudios aleatorios y controlados que lo hayan evaluado o definido.
En Colorado, las tasas de CHS se han duplicado desde 2009, cuando el cannabis fue legalizado allí.3 Sin embargo, es importante señalar que el CHS a menudo no es reconocido por los médicos, lo que puede conducir a un extenso y costoso estudio del paciente. El diagnóstico puede ser difícil, y el CHS puede ser diagnosticado erróneamente como muchos otros trastornos, incluyendo el síndrome de vómitos cíclicos (CVS). Aunque algunos pacientes que consumen marihuana presentan el CVS, hay varios factores que diferencian el CVS del CHS. El CVS suele implicar una historia personal o familiar de migrañas, una historia de trastornos psiquiátricos y la ausencia de baños calientes compulsivos.11 Los pacientes con CHS a menudo se presentan en el servicio de urgencias (ED) debido a los síntomas. Un informe de un caso realizado por Soriano-Co y sus colegas demostró que los pacientes a los que se les había diagnosticado CHS eran más propensos a tener frecuentes visitas al médico, visitas al servicio de urgencias y hospitalizaciones.12 De media, un paciente tenía cinco visitas al médico, siete visitas al servicio de urgencias y tres hospitalizaciones antes de que se produjera el diagnóstico, lo que indica que los pacientes con CHS podían ser atendidos en cualquier entorno asistencial.12 El uso de cannabinoides sintéticos, como el K2, también conocido como Spice, que no puede detectarse en los análisis de drogas en orina, complica aún más el diagnóstico.13 El CHS debe diferenciarse de otros trastornos que provocan náuseas y vómitos, y el diagnóstico suele ser de exclusión.
Patofisiología
Existen múltiples hipótesis sobre la fisiopatología del CHS; sin embargo, debido a la multitud de sustancias químicas activas del cannabis y a la existencia de varios lugares de acción, se desconoce el proceso fisiopatológico definitivo. Además, no todos los consumidores de cannabis desarrollan el CHS, lo que dificulta aún más la descripción del síndrome.
Se sabe que, a dosis bajas, el THC ejerce un efecto antiemético, pero con un consumo intenso y crónico de cannabis se observa lo contrario. Se ha sugerido que el THC se acumula con el tiempo debido a su gran volumen de distribución. El THC puede activar directamente los receptores CB1 en el sistema nervioso entérico y reducir la motilidad gástrica, aumentando el riesgo de náuseas y vómitos con una activación excesiva.9 Se hipotetiza que los cannabinoides sintéticos, que imitan tanto el efecto como la estructura del THC, causan una sobreestimulación del receptor CB1 debido a sus potentes efectos agonistas.14 Estos receptores CB1 también se encuentran en el hipotálamo y pueden inducir la emesis al alterar la termorregulación, lo que lleva al posible alivio de los síntomas mediante baños calientes.9,11
Factores de riesgo, evolución clínica y diagnóstico
El consumo crónico de cannabis es el principal factor de riesgo para el desarrollo del CHS. El riesgo de que un paciente sufra un CHS aumenta con el consumo prolongado de cannabis.9 El consumo diario de cannabis parece tener más probabilidades de provocar un CHS que el consumo menos frecuente; sin embargo, cualquier cantidad de cannabis puede provocar un CHS.15
El CHS tiene varias fases, que se han clasificado como preemética, hiperemética y de recuperación.9,16 La fase preemética, que puede durar de meses a años, se caracteriza por náuseas, miedo a vomitar y malestar abdominal. Comúnmente, los consumidores de cannabis aumentan su ingesta de cannabis durante la fase preemética en un esfuerzo por aliviar las náuseas.11 Durante la fase hiperemética, que suele durar de 24 a 48 horas, el paciente experimenta náuseas y vómitos frecuentes que son de naturaleza severa. Esto puede conducir a la pérdida de peso y a la deshidratación aguda, lo que puede dar lugar a un fallo prerrenal.17,18 Las náuseas y los vómitos persistentes pueden provocar la aparición de anomalías electrolíticas.
Para aliviar los síntomas, los pacientes pueden empezar a darse baños calientes, es decir, permanecer en un baño o ducha caliente durante horas.11 Se trata de un comportamiento autoaprendido que se convierte en compulsivo una vez que el paciente se da cuenta del beneficio. El baño caliente puede ayudar a la termorregulación y a la reducción del flujo sanguíneo al estómago al afectar a la vasodilatación periférica y a la redistribución de la circulación esplácnica, lo que da lugar a una disminución de los vómitos.11 Desgraciadamente, el baño caliente puede aumentar el riesgo de deshidratación e insuficiencia renal aguda.17 El baño caliente debe considerarse una característica patognomónica, ya que no se observa en otras afecciones que pueden tener una presentación similar. Los pacientes suelen interrumpir el baño caliente cuando no hay síntomas y lo vuelven a iniciar una vez que las náuseas y los vómitos reaparecen tras el consumo futuro de cannabis.
Muchos pacientes buscan atención médica para sus síntomas durante la fase hiperemética. Como resultado, los pacientes pueden someterse a extensas pruebas negativas para varias otras condiciones, tales como CVS, pancreatitis y gastroparesia, que pueden imitar algunos síntomas de CHS. Una vez que las náuseas y los vómitos remiten, normalmente en 48 horas, el paciente entra en la fase de recuperación. La recuperación puede durar de días a meses y está asociada al cese del consumo de cannabis. Si el paciente reinicia el consumo de cannabis, los síntomas suelen reaparecer.11
Es importante tener en cuenta el impacto del CHS en los otros estados de enfermedad del paciente. Hay informes de casos de pacientes con CHS que desarrollaron problemas médicos relacionados con el CHS distintos de la insuficiencia renal. Gregoire y sus colegas describieron a un paciente con antecedentes de manía bipolar y consumo de cannabis que desarrolló un SHC.19 El paciente atribuyó los vómitos intratables al litio y dejó de tomar el litio, y se produjo un episodio maníaco. La reiniciación del litio en el hospital no desencadenó más vómitos, lo que indica que el cannabis era la causa probable.19
Se han propuesto criterios diagnósticos para el CHS. El consumo de cannabis a largo plazo es esencial para el diagnóstico. El tiempo que se tarda en desarrollar el CHS varía; sin embargo, la mayoría de los pacientes se presentan entre 1 y 5 años después del consumo crónico de cannabis. La presentación de síntomas similares a los del SHC antes de un año de consumo crónico de cannabis no debe excluir el diagnóstico. Las características principales del SHC incluyen náuseas y vómitos cíclicos severos, resolución de los síntomas al dejar de consumir cannabis, alivio conseguido al bañarse en agua caliente, dolor abdominal epigástrico o periumbilical y consumo semanal de cannabis. Las características que apoyan el diagnóstico de CHS incluyen la edad <50 años, la pérdida de peso >5 kg, la aparición de los síntomas por la mañana, los hábitos intestinales normales y los hallazgos normales en otras pruebas.15 La TABLA 1 resume los hallazgos comunes que apoyan el diagnóstico de CHS.14
Tratamientos potenciales
El cuidado de apoyo está indicado para todos los pacientes que se presentan en la fase hiperemética del CHS. Si el paciente lo tolera, se recomienda la ingesta de líquidos por vía oral para su hidratación. Algunos pacientes no pueden tolerar la hidratación oral debido a los vómitos excesivos, por lo que los líquidos intravenosos pueden estar indicados para la depleción de volumen asociada a la deshidratación.11 Debido a que pueden producirse alteraciones electrolíticas con los vómitos, está indicada la monitorización y la reposición de electrolitos.
El baño caliente compulsivo es un comportamiento aprendido característico que los pacientes pueden utilizar para minimizar los síntomas asociados al CHS. Como se ha comentado anteriormente, el baño caliente puede ayudar a la termorregulación. Otra teoría es que la vasodilatación periférica y la redistribución de la circulación esplácnica pueden reducir el flujo sanguíneo al estómago, lo que da lugar a una disminución de los vómitos.11 Un único informe de caso ha indicado que el alivio de los síntomas mediante el baño caliente puede disminuir con el tiempo; sin embargo, este fenómeno parece ser poco común.20
Se han utilizado antieméticos sin éxito para aliviar los síntomas del SHC. La falta de respuesta a los antieméticos debería hacer sospechar al clínico de un CHS. En los informes de casos, los pacientes no han obtenido alivio terapéutico de las náuseas y los vómitos con ondansetrón, prometazina, clorpromazina o metoclopramida.21 En una pequeña serie de casos, el 87,5% de los pacientes no respondieron al tratamiento antiemético estándar.12
El haloperidol ejerce efectos antipsicóticos al antagonizar los receptores D2 de la dopamina en las vías mesolímbicas y mesocorticales. El haloperidol se utiliza tradicionalmente para tratar la agitación; sin embargo, se ha utilizado con éxito como antiemético en cirugía general y oncología. Los receptores D2 también están presentes en la zona de activación de los quimiorreceptores, lo que puede explicar estas propiedades antieméticas. Los estudios en animales sugieren que el CB1 puede verse afectado por el haloperidol, lo que convierte a este agente en una posible opción de tratamiento.22,23 Witsil y Mycyk evaluaron esta hipótesis de forma retrospectiva en cuatro pacientes con náuseas y vómitos refractarios al tratamiento antiemético estándar.21 Todos los pacientes encontraron alivio en un plazo de 1 a 2 horas tras recibir 5 mg de haloperidol IV.21,24 Este pequeño estudio de casos demuestra que el haloperidol puede aliviar las náuseas y los vómitos relacionados con el CHS lo suficiente como para evitar el ingreso en el hospital, lo que puede suponer un ahorro de costes para el sistema sanitario.19 Debe tenerse en cuenta el riesgo de prolongación del QTc con el haloperidol, especialmente en pacientes con alteraciones electrolíticas como resultado de un exceso de vómitos. Se justifican estudios adicionales para determinar el lugar del haloperidol en la terapia y su dosificación óptima.
El abandono del cannabis es el único tratamiento que alivia y previene los síntomas asociados al CHS. En el estudio que describió por primera vez el CHS, la abstinencia del cannabis dio lugar al cese de las náuseas y los vómitos en siete de 10 pacientes, mientras que los demás siguieron sufriendo la enfermedad. Tres de los siete pacientes volvieron a consumir cannabis más tarde y los síntomas volvieron a aparecer a los pocos meses.10 Estos resultados se han reproducido en informes de casos recientes.12,25 Los pacientes deben ser educados sobre el cese del cannabis como un alivio de los síntomas, y se deben proporcionar recursos para ayudar al cese.
Conclusión
A medida que el cannabis se legaliza en más estados, es probable que su uso aumente y se reporten más casos de CHS. Los clínicos deberían sospechar un CHS en pacientes que se presentan con un historial de consumo de cannabis o cannabinoides sintéticos y síntomas que incluyen náuseas y vómitos intratables, junto con informes del uso de baños calientes para el control de los síntomas. Esta conjetura podría evitar exámenes extensos y costosos para otras condiciones. Los farmacéuticos tienen un papel en el asesoramiento de los pacientes sobre los riesgos asociados al consumo de cannabis y en la derivación de los pacientes con síntomas de CHS para una atención de seguimiento adecuada. Los informes de casos en la literatura han identificado factores de riesgo para el CHS. Desgraciadamente, el SHC está relativamente infravalorado y se desconoce su mecanismo exacto. El diagnóstico y el tratamiento del SHC se basan actualmente en pequeños informes de casos. Se debe seguir evaluando la información a medida que esté disponible para garantizar un tratamiento adecuado.
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