En la mayoría de los sectores, pagar por un servicio o artículo es sencillo. Usted ve el precio, realiza el pago y recibe el artículo o servicio. Toda la transacción es cuestión de segundos. El reembolso en el sector sanitario es mucho más complicado. La mayor diferencia entre la sanidad y otros sectores es que a los proveedores se les paga después de haber prestado los servicios. El reembolso sanitario suele ser un proceso de un mes de duración que requiere múltiples pasos, cada uno de los cuales puede salir mal en cualquier momento, lo que retrasa aún más el pago al proveedor y puede cargar a los pacientes con facturas que no entienden y, por tanto, no pagan. En última instancia, el reembolso de la asistencia sanitaria en su totalidad ni siquiera es una garantía.
Cómo se paga a los proveedores
Algunos proveedores -la mayoría de ellos médicos independientes- evitan por completo el complejo laberinto del reembolso de la asistencia sanitaria simplemente optando por no aceptar seguros. En su lugar, facturan directamente a los pacientes y evitan la carga administrativa de presentar reclamaciones y apelar a las denegaciones. Sin embargo, muchos proveedores no pueden permitirse este lujo. Participar en varios paneles de seguros significa que los proveedores tienen acceso a un grupo más amplio de pacientes potenciales, muchos de los cuales se benefician de la cobertura sanitaria de bajo coste de la Ley de Asistencia Asequible. Más pacientes potenciales = más reembolso sanitario potencial.
Al facturar a los seguros, tenga en cuenta los siguientes cinco pasos que los proveedores deben seguir para recibir y conservar el reembolso sanitario:
Paso 1. Documentar los detalles necesarios para el pago. Los proveedores se registran en la historia clínica electrónica (HCE) y documentan los detalles importantes relacionados con la historia del paciente y el problema que presenta. También documentan información sobre el examen y su proceso de reflexión para establecer un diagnóstico y un plan de tratamiento. Toda esta información va directamente a la historia clínica del paciente, donde se almacena de forma segura y se convierte en la base de la necesidad médica de los servicios prestados.
Paso 2. Asignar códigos médicos. Los proveedores o codificadores médicos certificados asignan códigos médicos en la historia clínica electrónica (HCE), o la HCE puede sugerir códigos a través de la automatización. Estos códigos traducen la documentación narrativa en términos concisos que los pagadores utilizan para entender qué servicios realizan los médicos u otros profesionales sanitarios y por qué. Esto incluye los códigos de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE)-10, que recogen los diagnósticos, así como los códigos de la Terminología Procesal Actual (CPT), que denotan los procedimientos y servicios. El proveedor introducirá estos códigos en el programa informático y, a continuación, presentará una solicitud de reembolso por vía electrónica o en papel. Posteriormente, los pagadores revisarán estas reclamaciones antes de efectuar el reembolso de la asistencia sanitaria.
La cantidad que se paga a los médicos difiere en función del contrato específico del pagador y/o de la tarifa. Sin embargo, independientemente del pagador, el reembolso de la asistencia sanitaria funciona básicamente de la misma manera. Cada servicio o procedimiento tiene una tasa de pago asociada basada en el trabajo que se requiere para realizar el trabajo. La tarifa también tiene en cuenta los gastos de práctica y de mala praxis. En este ejemplo de modelo de pago por servicio, cuantos más servicios realicen los médicos, más se les paga. Los médicos pueden negociar sus tarifas de reembolso sanitario en el marco de los contratos comerciales; sin embargo, están atrapados en los pagos ajustados geográficamente de Medicare.
Los hospitales reciben pagos basados en grupos relacionados con el diagnóstico (DRG) que representan cantidades fijas por cada estancia hospitalaria. Cuando un hospital trata a un paciente y gasta menos que el pago del DRG, obtiene un beneficio. Cuando el hospital gasta más que el pago de los GRD en el tratamiento del paciente, pierde dinero.
El reembolso de la asistencia sanitaria está cambiando cada vez más hacia modelos basados en el valor, en los que se paga a los médicos y a los hospitales en función de la calidad -no del volumen- de los servicios prestados. Los pagadores evalúan la calidad en función de los resultados de los pacientes y de la capacidad del proveedor para contener los costes. Los proveedores obtienen más reembolsos sanitarios cuando son capaces de ofrecer una atención de alta calidad y bajo coste en comparación con sus compañeros y sus propios datos de referencia.
Paso 3. Presentar la reclamación electrónicamente. Los proveedores pueden presentar las reclamaciones directamente a los pagadores, o pueden optar por presentarlas electrónicamente y utilizar un centro de intercambio de información que sirva de intermediario, revisando las reclamaciones para identificar posibles errores. En muchos casos, cuando se producen errores, el centro de intercambio de información rechaza la reclamación, lo que permite a los proveedores hacer correcciones y presentar una «reclamación limpia» al pagador. Estas cámaras de compensación también traducen las reclamaciones a un formato estándar para que sean compatibles con el software del pagador y permitan el reembolso de la asistencia sanitaria.
Paso 4. Interpretar la respuesta del pagador. Después de que una reclamación pase con éxito por la cámara de compensación, un pagador revisa la reclamación y la adjudica completamente hacia la cantidad permitida o rechaza toda o una parte de la reclamación. Los pagadores comunican a los proveedores los rechazos de reembolsos sanitarios mediante códigos de aviso de remesa que incluyen breves explicaciones. Los proveedores deben revisar estos códigos para determinar si pueden corregir y reenviar la reclamación o facturar al paciente, y cómo hacerlo. Por ejemplo, a veces los pagadores rechazan servicios que no deberían facturarse juntos durante una misma visita. Otras veces, rechazan servicios por falta de necesidad médica o porque esos servicios tienen lugar durante un plazo específico después de un procedimiento relacionado. Los rechazos también pueden deberse a la falta de cobertura o a toda una serie de otros motivos.
El reembolso de la atención sanitaria también suele ser una responsabilidad compartida entre pagadores y pacientes. Muchos pacientes acaban debiendo una cantidad de copago, coseguro y/o deducible que pagan directamente al proveedor. Esta cantidad varía en función del plan de seguro del paciente. Por ejemplo, con el seguro 80/20, el proveedor acepta el 80% de la cantidad permitida y el paciente paga el 20% restante.
Paso 5. Prepárese para las auditorías posteriores al pago. Aunque los proveedores pueden tomar medidas para identificar y prevenir errores en la fase inicial, todavía tienen que enfrentarse a las auditorías posteriores al pago, durante las cuales los pagadores solicitan documentación para asegurarse de que han pagado las reclamaciones correctamente. Si la documentación no respalda los servicios facturados, es posible que los proveedores tengan que devolver el reembolso sanitario que recibieron.
Cada uno de estos pasos requiere tiempo y recursos, dos de los bienes más limitados en los entornos actuales de los proveedores. As the industry continues to pivot toward value-based payments, health information technology will play a critical role in streamlining processes and increasing efficiencies related to healthcare reimbursement.
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