Screening for Osteoporosis to Prevent Fractures: Declaración de recomendación

Consideraciones clínicas

Población de pacientes bajo consideración

Esta recomendación se aplica a los adultos mayores sin antecedentes de fracturas de bajo traumatismo y sin afecciones que puedan causar osteoporosis secundaria (como enfermedad ósea metabólica o hipertiroidismo no tratado) y a los pacientes sin afecciones que puedan aumentar su riesgo de caídas. Esta recomendación no se aplica a las personas que toman medicamentos a largo plazo que pueden causar osteoporosis secundaria (por ejemplo, glucocorticoides, inhibidores de la aromatasa o agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina).

Evaluación del riesgo

Al decidir qué mujeres posmenopáusicas menores de 65 años deben someterse a pruebas de medición ósea, los médicos deben considerar en primer lugar los factores asociados a un mayor riesgo de fracturas osteoporóticas. Entre ellos se encuentran los antecedentes de fractura de cadera en los padres, el tabaquismo, el consumo excesivo de alcohol y el bajo peso corporal. Además, el estado de la menopausia en las mujeres también es una consideración importante porque los estudios que demuestran el beneficio del tratamiento incluyeron principalmente a mujeres posmenopáusicas. En el caso de las mujeres posmenopáusicas menores de 65 años que tienen al menos un factor de riesgo, un enfoque razonable para determinar quién debe someterse a una prueba de medición ósea es utilizar una herramienta de evaluación del riesgo clínico.

Existen varias herramientas para evaluar el riesgo de osteoporosis: la Estimación del Riesgo de Osteoporosis Calculada Simple (SCORE; Merck), el Instrumento de Evaluación del Riesgo de Osteoporosis (ORAI), el Índice de Riesgo de Osteoporosis (OSIRIS) y la Herramienta de Autoevaluación de la Osteoporosis (OST). Estas herramientas parecen tener un rendimiento similar y son moderadamente precisas para predecir la osteoporosis. La herramienta de evaluación del riesgo de fractura (FRAX) (Universidad de Sheffield), que evalúa el riesgo de fractura a 10 años de una persona, es también una herramienta de uso común. La herramienta FRAX incluye preguntas sobre los resultados anteriores de la DXA, pero no requiere esta información para estimar el riesgo de fractura. Dado que los beneficios del tratamiento son mayores en las personas con mayor riesgo de fractura, un enfoque es realizar pruebas de medición ósea en mujeres posmenopáusicas menores de 65 años que tienen un riesgo FRAX a 10 años de fractura osteoporótica mayor (MOF) (sin DXA) mayor que el de una mujer blanca de 65 años sin factores de riesgo importantes. Por ejemplo, en Estados Unidos, una mujer blanca de 65 años con una altura y un peso medios7 sin factores de riesgo importantes tiene un riesgo FRAX a 10 años de FMO del 8,4%.4,8 En comparación, una mujer blanca de 60 años con una altura y un peso medios7 y con antecedentes parentales de fractura de cadera tiene un riesgo FRAX a 10 años de FMO del 13%.4,8

Los médicos deben tener en cuenta que la presencia de un factor de riesgo determinado o una edad determinada no representa un umbral de riesgo concreto. Aunque el riesgo de osteoporosis y de fracturas osteoporóticas generalmente aumenta con la edad, la presencia de múltiples factores de riesgo a una edad más temprana puede indicar que el perfil de riesgo-beneficio es favorable para el cribado con pruebas de medición ósea.

Pruebas de cribado

La prueba de medición ósea más utilizada para el cribado de la osteoporosis es la DXA central; otras pruebas de cribado incluyen la DXA periférica y la ecografía cuantitativa (QUS). La DXA central mide la DMO en la cadera y la columna lumbar. La mayoría de las directrices de tratamiento3,4,9-11 recomiendan utilizar la DMO, medida por la DXA central, para definir la osteoporosis y el umbral de tratamiento para prevenir las fracturas osteoporóticas.4,12 Todos los estudios de tratamiento farmacológico de la osteoporosis revisados por el USPSTF utilizaron la DXA central para determinar la elegibilidad para la inscripción en el estudio.4,6 La DXA periférica mide la DMO en la parte inferior del antebrazo y el talón. La QUS también evalúa las zonas periféricas y tiene una precisión similar a la de la DXA a la hora de predecir el riesgo de fractura, al tiempo que evita el riesgo de exposición a la radiación; sin embargo, no mide la DMO. La DXA periférica y la QUS se miden con dispositivos portátiles y pueden ser menos costosas y más accesibles que la medición de la DXA central (Tabla 2).

SCREENING INTERVALS

Some observational and modeling studies have suggested screening intervals based on age, baseline BMD, and calculated projected time to transition to osteoporosis. Sin embargo, la evidencia limitada de 2 estudios de buena calidad no encontró ningún beneficio en la predicción de fracturas al repetir las pruebas de medición ósea de 4 a 8 años después del cribado inicial.4

Tratamiento

La Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos ha aprobado múltiples terapias farmacológicas para reducir las fracturas osteoporóticas, incluyendo los bifosfonatos, la hormona paratiroidea, el raloxifeno y los estrógenos. La elección del tratamiento debe ser individual y basarse en la situación clínica del paciente y en la relación entre los beneficios y los daños. Los clínicos deben educar a los pacientes sobre cómo minimizar los efectos adversos de las terapias farmacológicas, como reducir la irritación esofágica de la terapia con bifosfonatos tomando la medicación con un vaso lleno de agua y sin acostarse durante al menos 30 minutos después.

SUGERENCIAS PARA LA PRÁCTICA CON RESPECTO A LA DECLARACIÓN DE LA I

Cuando se decida si se debe realizar el cribado de la osteoporosis para prevenir las fracturas osteoporóticas en los hombres, los clínicos deben considerar los siguientes factores.

POTENCIAL DE CARGA PREVENTIVA

La prevalencia de la osteoporosis en los hombres es, en general, menor que en las mujeres (4,3% frente a 15,4%, respectivamente).1 Se estima que entre 1 y 2 millones de hombres en Estados Unidos tienen osteoporosis.5 Aunque los hombres representan el 29% de las fracturas osteoporóticas en los Estados Unidos, las tasas de morbilidad y mortalidad relacionadas con las fracturas son más elevadas en los hombres que en las mujeres.3,4 Cada año, unos 80.000 hombres en los Estados Unidos sufrirán una fractura de cadera; 1 de cada 3 hombres que sufran una fractura de cadera morirá en el plazo de un año.13

La edad avanzada en los hombres es un importante factor de riesgo de fractura osteoporótica. En ausencia de otros factores de riesgo, no es hasta la edad de 80 años cuando la prevalencia de la osteoporosis en los hombres blancos comienza a alcanzar la de las mujeres blancas a la edad de 65 años.1 Por ejemplo, en los Estados Unidos, el riesgo FRAX de FMO a 10 años es del 5,0%8 en un hombre blanco de 65 años de altura y peso medios7 sin ningún factor de riesgo y del 8,4%8 a la edad de 80 años (frente al 8,4% en una mujer blanca de 65 años de altura y peso medios7 sin ningún factor de riesgo8). En presencia de múltiples factores de riesgo, el riesgo FRAX a 10 años de FMO en un hombre blanco de 55 años puede aproximarse al riesgo de una mujer blanca de 65 años sin factores de riesgo; por ejemplo, el riesgo FRAX a 10 años de FMO es del 8,9% en un hombre blanco de 55 años de altura y peso medios7 con antecedentes parentales de fractura de cadera que actualmente fuma y bebe 3 o más unidades de alcohol al día8.

De forma similar a las mujeres, los factores de riesgo de fracturas en los hombres incluyen un índice de masa corporal bajo, el consumo excesivo de alcohol, el tabaquismo actual, el uso de corticosteroides a largo plazo, las fracturas previas y los antecedentes de caídas en el último año. Una reciente revisión sistemática de los factores de riesgo de osteoporosis en los hombres también descubrió que el hipogonadismo, los antecedentes de accidentes cerebrovasculares y los antecedentes de diabetes se asocian a un mayor riesgo de fracturas, aunque su utilidad clínica para identificar a los hombres que necesitan más pruebas de medición ósea no está clara4,14.

Aunque las herramientas de evaluación del riesgo clínico y las pruebas de imagen para diagnosticar la osteoporosis parecen funcionar tan bien en los hombres como en las mujeres, se carece de pruebas sobre la eficacia de los medicamentos para tratar la osteoporosis en los hombres.4,6 Aunque se ha comprobado que algunos tratamientos son eficaces para prevenir las fracturas en las mujeres posmenopáusicas con osteoporosis, no puede asumirse que sean igualmente eficaces en los hombres porque la biología subyacente de los huesos puede diferir en los hombres debido a las diferencias en los niveles de testosterona y estrógeno. La revisión identificó pruebas limitadas sobre el efecto del tratamiento de los hombres con osteoporosis en la prevención de las fracturas.4,6 Un estudio de buena calidad encontró una reducción de las fracturas vertebrales morfométricas pero no de las fracturas clínicas (vertebrales y no vertebrales) en los hombres con osteoporosis que fueron tratados con ácido zoledrónico.15 Un pequeño estudio que examinó el tratamiento con hormona paratiroidea en hombres fue consistente en la dirección del beneficio pero el hallazgo no fue estadísticamente significativo.16

POTENCIALES DAÑOS DEL CRIBADO

El USPSTF no encontró ningún estudio que examinara directamente los daños del cribado en hombres. Es probable que los daños potenciales del cribado en los hombres sean similares a los de las mujeres. La evidencia sobre los daños de los tratamientos farmacológicos en los hombres es muy limitada.4,6

PRÁCTICA ACTUAL

Los datos sobre la frecuencia con la que se realiza el cribado de la osteoporosis en los hombres son limitados. Varias organizaciones han emitido declaraciones sobre el cribado en hombres con mayor riesgo. Los avances hacia los objetivos de Healthy People 2020 para la osteoporosis han mostrado pocos cambios en el número de hospitalizaciones por fractura de cadera entre los hombres (464,9 frente a 442,6 hospitalizaciones por cada 100.000 hombres en 2000 y 2010, respectivamente).17

ENFOQUES ADICIONALES PARA LA PREVENCIÓN

Según los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, realizar entre 120 y 300 minutos de actividad aeróbica de intensidad moderada cada semana puede reducir el riesgo de fracturas de cadera, y realizar actividades de equilibrio y fortalecimiento muscular cada semana junto con actividad aeróbica de intensidad moderada puede ayudar a prevenir las caídas en los adultos mayores.18 La Academia Nacional de Medicina (antes Instituto de Medicina) ha publicado ingestas dietéticas de referencia para el calcio y la vitamina D para apoyar la salud; las cantidades diarias recomendadas se basan en la edad.19

Recursos útiles para la atención primaria

El USPSTF recomienda intervenciones de ejercicio para prevenir las caídas en adultos de 65 años o más que viven en la comunidad y que tienen un mayor riesgo de sufrirlas, y ofrece de forma selectiva intervenciones multifactoriales en función de las circunstancias de las caídas anteriores, la presencia de condiciones médicas comórbidas y los valores y preferencias del paciente; desaconseja los suplementos de vitamina D para prevenir las caídas.20 En una recomendación separada, el USPSTF desaconseja la suplementación con 400 UI o menos de vitamina D y 1000 mg o menos de calcio en mujeres posmenopáusicas para prevenir las fracturas.21 El USPSTF no encontró pruebas suficientes sobre la suplementación con dosis más altas de vitamina D y calcio, solas o combinadas, para prevenir las fracturas en las mujeres posmenopáusicas, o en cualquier dosis en los hombres y las mujeres premenopáusicas.21