Selección de ICP, CABG o terapia médica: Recomendaciones actuales

Descripción general del procedimiento, equipo, técnica

1.) Terapia médica óptima (OMT)

La OMT abarca el espectro de medicamentos (y ejercicio) que reduce la morbilidad y mortalidad del proceso de la enfermedad arterial coronaria (EAC). En comparación con la revascularización, la atención se centra a menudo en los medicamentos que se prescriben para reducir la carga de la angina de pecho, principalmente permitiendo la vasodilatación y una reducción de la carga de trabajo cardíaco (producto presión x frecuencia).

Las terapias convencionales que logran este objetivo incluyen los nitratos, los bloqueadores de los canales del calcio y los betabloqueantes. Han aparecido una serie de agentes más nuevos, que pueden utilizarse incluso en combinación con las terapias convencionales. Sin embargo, el único fármaco no convencional aprobado por la FDA en EE.UU. para el tratamiento de la angina es la ranolazina, que actúa mediante la inhibición del canal de sodio de entrada tardía, reduciendo así la concentración de calcio intracelular. El nicorandil está aprobado para el tratamiento de la angina en Europa y Asia y actúa como mediador de la apertura del canal de potasio y de los efectos de los nitratos. La ivabradina es un inhibidor específico de la corriente marcapasos del nódulo sinusal y ejerce su efecto antianginoso mediante la reducción de la frecuencia cardíaca.

Otros enfoques se solapan con el tratamiento óptimo del perfil de factores de riesgo cardiovascular y mejoran la salud cardiovascular, especialmente la salud endotelial. Estos otros enfoques incluyen el tratamiento con dosis altas de estatinas, la inhibición de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) o de los receptores de angiotensina (BRA) de tipo I, e incluso el alopurinol. El tratamiento antiplaquetario con aspirina o clopidogrel es también una práctica habitual.

2.) Revascularización

2a.) Intervención coronaria percutánea (ICP)

La ICP implica la eliminación del aspecto limitante del flujo de una estenosis arterial coronaria mediante la compresión y estabilización de la placa mediada por catéter con andamios metálicos. Los dispositivos estándar incluyen balones de diferente tamaño y conformidad y stents sin o con un recubrimiento de polímero particular y capacidad de liberación de fármacos (los llamados stents de metal desnudo y liberadores de fármacos). Otros dispositivos que se utilizan con menos frecuencia son los balones de corte y los rotablators. La elección del dispositivo depende de las necesidades anatómicas/lesionales.

2b.) Injerto de derivación de la arteria coronaria (CABG)

El CABG logra la «derivación» de una estenosis de la arteria coronaria con un vaso conductor de la aorta o de sus vasos adyacentes, es decir, la arteria mamaria interna. Este procedimiento se realiza como cirugía a corazón abierto con esternotomía o como cirugía de bypass coronario directo mínimamente invasivo (MIDCAB) con toracotomía anterior limitada y el uso de técnicas endoscópicas o robóticas. Ambos tipos de cirugías pueden realizarse con o sin el uso de una bomba de bypass cardiopulmonar.

Los «procedimientos híbridos» suponen la combinación de la cirugía MIDCAB y la ICP, especialmente el injerto de la arteria mamaria interna izquierda (LIMA) a la descendente anterior izquierda (LAD) combinado con la ICP de las lesiones de la arteria circunfleja izquierda (LCX) y/o de la arteria coronaria derecha (RCA).

Indicaciones y selección de pacientes

1.) OMT

Todos los pacientes con EAC deben recibir OMT como se ha detallado anteriormente. Esto tiene dos propósitos: 1) la reducción de la progresión del proceso de la enfermedad aterosclerótica y la «estabilización» de las placas de las arterias coronarias y de la función cardíaca, reduciendo así la aparición de eventos adversos mayores, y 2) la mejora de los síntomas y de la calidad de vida. Obviamente, esta es la única terapia para los pacientes que expresan explícitamente el deseo de no seguir terapias invasivas.

2.) Revascularización

Las estrategias de revascularización deben llevarse a cabo si los dos objetivos mencionados anteriormente no pueden ser alcanzados por la terapia médica sola, es decir, por indicaciones pronósticas o sintomáticas, en ausencia de contraindicaciones. En el contexto del síndrome coronario agudo, ambas indicaciones suelen cumplirse y la ICP es la estrategia preferida en la mayoría de los casos.

En ninguna otra circunstancia es más fuerte la indicación de revascularización que en el contexto de la insuficiencia cardíaca aguda que complica el infarto agudo de miocardio, especialmente el shock cardiogénico, en cuyo caso la revascularización debe ser lo más completa posible.

Otras indicaciones claras para la revascularización por implicaciones pronósticas incluyen la estenosis del tronco principal izquierdo >50%, cualquier estenosis proximal de la LAD >50%, Enfermedad de 2 o 3 vasos con deterioro de la función del VI, o un único vaso permeable con >50% de estenosis MÁS reserva fraccional de flujo (RFF) documentada <0.80 o isquemia documentada.

En particular, si las pruebas no invasivas demuestran una gran carga de isquemia (formalmente >10% del VI o informalmente más de 3 segmentos en la prueba de esfuerzo ecográfica o nuclear), se considera la revascularización.

Para el control de los síntomas, la revascularización está indicada para cualquier estenosis >50% con angina limitante o angina equivalente que no responde a la OMT.

La selección de la mejor estrategia de revascularización depende de varios factores. Una de las mejores herramientas disponibles actualmente para una decisión informada es la puntuación SYNTAX. Especialmente en los pacientes con enfermedad arterial coronaria (EAC) compleja, la decisión debe tomarse utilizando un enfoque de Heart Team, que incluye la opinión valorada de un cardiólogo intervencionista y un cirujano cardiovascular. El Heart Team puede definir la estrategia de revascularización preferida para un paciente determinado. Sin embargo, a menudo pueden realizarse ambos procedimientos y la decisión será del paciente y su médico defensor en el contexto de la presentación clínica general.

2a.) ICP

La ICP suele ser la opción preferida para la enfermedad de 1 o 2 vasos que no implique la ADA proximal.

La ICP alcanza casi la equivalencia con la CABG para la enfermedad de 1 o 2 vasos que implique la ADA proximal, la enfermedad principal izquierda ostial o de eje aislada y la enfermedad de 3 vasos con lesiones simples y viabilidad técnica de revascularización completa. Todas estas circunstancias pueden resumirse en una puntuación SYNTAX de <23.

La ICP puede llevarse a cabo pero tiende a ser inferior a la CABG para una lesión distal de la principal izquierda (bifurcación), especialmente en combinación con enfermedad de 2 o 3 vasos y una puntuación SYNTAX de <32.

2b.) CABG

El CABG es la opción preferida para la enfermedad del tronco principal izquierdo con enfermedad de 2 y 3 vasos y una puntuación SYNTAX >32.

El CABG también es la opción preferida incluso en presencia de una puntuación SYNTAX más baja cuando hay múltiples lesiones complejas y la ICP sigue siendo técnicamente limitada para lograr una revascularización completa. El CABG también se prefiere en pacientes diabéticos con enfermedad multivaso.

Contraindicaciones

1.) OMT

Aparte de estar motivado por una decisión de cuidados de confort, no existe ninguna contraindicación para continuar con cualquiera de las terapias médicas señaladas.

2.) Revascularización

No se debe realizar una ICP o una CABG si un paciente competente o un apoderado rechaza el consentimiento informado o expresa órdenes irrevocables de DNR/DNI.

De otro modo, no se recomienda una estrategia invasiva en presencia de una relación riesgo-beneficio desfavorable. Esto implica una presentación clínica de muy bajo riesgo y comorbilidades graves que limitan la expectativa de vida independientemente de la intervención cardíaca, en cuya circunstancia el riesgo del procedimiento es mayor que cualquier beneficio clínico significativo. En particular, no se recomienda la revascularización en ausencia de síntomas (limitantes) con OMT o enfermedad de 1 vaso sin afectación de la LAD proximal y <10% de carga isquémica. Del mismo modo, una estrategia invasiva puede ser de un riesgo extraordinariamente alto a pesar de un beneficio percibido, por ejemplo, la ICP para una EAC extremadamente compleja sin respaldo quirúrgico.

Incluso la ICP primaria no debe realizarse en hospitales sin capacidades de cirugía cardíaca in situ y un plan de traslado rápido probado para una CABG de emergencia en un centro cercano, que incluya la implementación de modos adecuados de soporte hemodinámico.

Detalles de cómo se realiza el procedimiento

1.) ICP

Este procedimiento es realizado por cardiólogos intervencionistas junto con un equipo de enfermeras y técnicos entrenados en un laboratorio de cateterismo.

Tras la selección adecuada y la revisión de las indicaciones y contraindicaciones, se obtiene el consentimiento informado (por escrito, a menos que el paciente tenga un infarto de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) o esté en shock cardiogénico, en cuyo caso el consentimiento prestado oralmente o el consentimiento de la familia es suficiente para evitar retrasos).

La mayoría de los medicamentos se continúan para el procedimiento con algunas especificaciones importantes. La metformina debe suspenderse lo antes posible antes del procedimiento, especialmente en caso de disfunción renal (que puede requerir hidratación adicional). Por otro lado, el tratamiento antiplaquetario es un requisito y no debe suspenderse. De hecho, el tratamiento antiagregante plaquetario doble debe estar presente en la ICP en caso de síndrome coronario agudo. Lo más frecuente es que se administre aspirina (325 mg) y, según dicte la situación clínica, clopidogrel (300 mg al menos 6 horas antes o 600 mg al menos 2-3 horas antes) u otra tienopiridina como prasugrel o ticagrelor o inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa.

La infusión de heparina se interrumpe antes del inicio del procedimiento, y lo más habitual aún es que se utilice heparina no fraccionada para conseguir un tiempo de coagulación activado de 250-300 segundos. Este modo de anticoagulación se inicia tras la obtención del acceso vascular (arteria radial o femoral, raramente arteria braquial) y tiene que estar en marcha antes de la entrada del dispositivo en la arteria coronaria. Alternativamente, puede utilizarse bivalirudina.

Una serie de imágenes angiográficas define la gravedad de la lesión y la anatomía, lo que determina el enfoque intervencionista. En ocasiones, se utilizan modalidades adicionales para ayudar a la planificación del procedimiento, como la ecografía intervascular. En función de estas evaluaciones, se procede a la implantación directa de un stent en la lesión o a la angioplastia con balón o a la aterectomía rotacional seguida de la implantación de un stent. Todos estos dispositivos se hacen avanzar a través de un catéter guía, colocado en el origen de la arteria coronaria, y una guía metálica, que se extiende desde el exterior del catéter guía hasta la vasculatura coronaria más allá del lugar de la lesión.

Después del procedimiento, se utilizan técnicas de imagen para confirmar el resultado y se retira todo el equipo con la excepción de la vaina de acceso vascular, que se retirará una vez que se considere segura por el estado de anticoagulación en disminución. Todos los pacientes son monitorizados durante varias horas después del procedimiento.

Los pacientes con bajo riesgo de complicaciones y cercanos a los centros médicos pueden ser despedidos con un seguimiento cercano que incluye la visita al día siguiente. En caso contrario, los pacientes son monitorizados en una unidad específica con despido al día siguiente en ausencia de complicaciones.

2.) CABG

Este procedimiento es realizado por un equipo especializado en cirugía cardiovascular que incluye no sólo al personal quirúrgico sino también a anestesistas, enfermeras, técnicos y perfusionistas. La CABG se lleva a cabo en un quirófano integrado en una estructura hospitalaria.

Tras la revisión de las indicaciones, contraindicaciones, riesgos, beneficios y alternativas, el equipo obtiene el consentimiento informado. A menudo el paciente también visita al anestesista para preparar la cirugía. La aspirina suele ser aceptable; sin embargo, para la mayoría de los cirujanos, el clopidogrel y, con toda seguridad, los inhibidores de la GPIIb/IIIa no son aceptables, ya que conllevan un riesgo de hemorragia inaceptablemente alto. Por la misma razón, la heparina debe suspenderse antes del procedimiento.

A menudo se continúa con otros medicamentos. En particular, debe continuarse el tratamiento con betabloqueantes, también para reducir la incidencia de fibrilación auricular perioperatoria. En los pacientes con contraindicaciones al tratamiento con betabloqueantes y que presentan un riesgo elevado (fibrilación auricular previa y cirugía de la válvula mitral), se recomienda amiodarona (600 mg PO al día durante una semana antes de la cirugía y 200 mg al día hasta el alta después; de lo contrario, 400 mg PO BID x 7 días o 1 gr IV al día x 2 días después de la cirugía).

El procedimiento comienza con la intubación y la inducción de la anestesia general, seguida de una esternotomía mediana. A continuación, se moviliza la(s) arteria(s) mamaria(s) interna(s) o se recogen injertos de arteria radial o safena. Posteriormente, se abre el saco pericárdico y se expone el corazón. Para permitir el injerto seguro de los bypass en arterias con diámetros luminales mínimos en el rango de los mm, debe inducirse una «parada», ya sea sumergiendo el corazón en una solución cardiopléjica después de conectar al paciente a una circulación extracorpórea mediante una bomba de bypass cardiopulmonar o mediante la fijación del dispositivo con un enfoque «sin bomba». El pinzamiento transversal de la aorta permite la construcción de las anastomosis proximales.

Una vez aplicadas estas medidas preparatorias, el extremo movilizado de la arteria mamaria interna o un extremo del conducto del injerto se cose a las arterias coronarias distales a las estenosis. En los casos de injertos de arteria radial o de vena safena, el otro extremo se cose a los ostia generados en la aorta ascendente. Esto último puede realizarse incluso con una aorta parcialmente ocluida y con un corazón que late. Se permite gradualmente el flujo de sangre para controlar cualquier posible fuga. A continuación se comprueba el estado funcional del injerto de bypass mediante el uso de una sonda Doppler tras la administración de un vasodilatador (papaverina). Una vez que todo se considera satisfactorio, se retiran todos los dispositivos y se procede al cierre, incluido el cableado esternal.

A continuación, el paciente es trasladado a la unidad de cuidados intensivos para recibir cuidados postoperatorios que incluyen la extubación y la supervisión de la estabilización hemodinámica. A menudo, incluso al día siguiente, el paciente es trasladado a la unidad de cuidados intensivos y despedido a su casa cuatro días después con la rehabilitación cardíaca en marcha.

Interpretación de los resultados

1.) OMT

Los pacientes en OMT requieren un seguimiento regular y necesitan ser instruidos para buscar contacto médico con cualquier cambio en los síntomas. No se recomienda realizar pruebas de esfuerzo rutinarias a estos pacientes. Por lo tanto, la presentación clínica es la interpretación del éxito de la OMT.

2.) Revascularización

De forma similar a la OMT, el curso clínico define el resultado del procedimiento de revascularización. Evidentemente, de antemano se quieren establecer los objetivos y beneficios de un procedimiento; los resultados del procedimiento deben cumplir estos objetivos.

Resultados (se aplica sólo a los procedimientos terapéuticos)

1.) OMT

Como se ha indicado anteriormente, todos los pacientes deben recibir OMT. En ausencia de indicaciones fuertes, la revascularización no cambia el resultado pronóstico y/o sintomático.

La idoneidad del enfoque de la OMT primaria se puso de manifiesto en el ensayo COURAGE, que, sin embargo, conllevó la realización de una angiografía coronaria para definir un determinado subconjunto de pacientes a los que no les convendría la revascularización. Durante un período de seguimiento de 5 años, los pacientes sin angina inestable, enfermedad significativa del tronco izquierdo, prueba de esfuerzo marcadamente anormal, fracción de eyección (FE) <30% y lesiones no aptas para ICP, sufrieron muerte o IM no mortal con la misma frecuencia con el OMT solo que con el OMT+ICP por adelantado (casi el 20% de los pacientes), y fueron hospitalizados por síndrome coronario agudo con la misma frecuencia (aproximadamente el 12%). Sin embargo, si no se combinaba con la ICP en el momento de la angiografía, los pacientes tratados sólo con OMT se enfrentaban a un riesgo absolutamente un 10% mayor de someterse a futuros procedimientos de revascularización y de experimentar angina en el primer año.

Estos datos coinciden plenamente con el propio proceso de la enfermedad aterosclerótica, en el sentido de que las lesiones que causan infartos de miocardio mortales y no mortales suelen mostrar una remodelación hacia el exterior y, por lo tanto, permanecen por debajo del radar de los síntomas y de los modos de evaluación convencionales. Por esta misma razón, la OMT sigue siendo clave para influir en el resultado general de los pacientes con EAC, independientemente de su presentación y evaluación.

2.) Revascularización

Un elemento importante en la interpretación de los datos disponibles es la importancia funcional de las estenosis de las arterias coronarias. Esto a menudo no se tiene en cuenta en los cálculos de los beneficios de la revascularización.

Sea sintomática o no, una gran carga de isquemia presagia un mal pronóstico, especialmente la muerte súbita cardíaca, que se evita con la revascularización. El umbral de carga isquémica a partir del cual surge un beneficio de mortalidad con la revascularización es de aproximadamente el 10%, y es definitivamente prominente al 20%. Un corazón con un nivel de funcionamiento reducido puede ser incluso más susceptible a las implicaciones negativas de los episodios recurrentes de isquemia, especialmente la isquemia extensa.

Como suele ser la EAC compleja la que subyace a esas presentaciones, la mayoría de estos pacientes se someterán a una CABG aunque algunos puedan ser manejados con una ICP como se ha señalado anteriormente. Por esta razón, los datos en la EAC estable, en general, no son tan convincentes para la ICP como lo son para la CABG. Esto es diferente en el caso de los pacientes con síndrome coronario agudo, que se tratan principalmente con ICP. Sin embargo, se aplican los mismos principios de estratificación del riesgo-beneficio.

Aunque los datos de los diferentes ensayos no coinciden, el consenso es que los pacientes con IM sin segmento ST o angina inestable y una puntuación de riesgo de Trombólisis en el Infarto de Miocardio (TIMI) >2 obtienen un beneficio de un enfoque invasivo y de la revascularización. En este contexto, la revascularización produce una reducción relativa del 20% en la muerte, el IM y la rehospitalización con respecto al TMO. Este beneficio puede no ser evidente hasta después del alta. El beneficio es al menos el doble y más inmediato en el contexto de un infarto de miocardio con segmento ST. Por último, el beneficio es aún más sustancial en el shock cardiogénico, en el que la revascularización conlleva una reducción absoluta de la mortalidad del 20%.

Procedimientos alternativos y/o adicionales a considerar

Contrapulsación externa mejorada (EECP)

Esta técnica utiliza tres pares de manguitos alrededor de las extremidades inferiores que se inflan a alta presión (300 mmHg) secuencialmente de distal a proximal durante la diástole, permitiendo el flujo sanguíneo aórtico retrógrado y el aumento de la perfusión coronaria diastólica. También se han discutido otros mecanismos que podrían contribuir al beneficio clínico observado, que incluye la reducción de la carga de angina en el 70% de los pacientes, con la eliminación del uso de nitroglicerina en el 50% de los pacientes. Este procedimiento no presenta efectos adversos y está cubierto por Medicare/Medicaid para pacientes con angina III/IV de la Sociedad Cardiovascular Canadiense (CCS) tratados médicamente y que no son candidatos a terapias de revascularización.

Estimulación medular a nivel Th1/Th2

Esta técnica suprime la actividad de las neuronas cardíacas intrínsecas durante la isquemia miocárdica y, por tanto, ejerce principalmente un efecto analgésico. Es segura y eficaz para mejorar los síntomas y la calidad de vida de los pacientes con angina refractaria. Sin embargo, esta técnica debe reservarse sólo para pacientes seleccionados.

Revascularización transmiocárdica con láser

Esta técnica utiliza el láser para generar canales transmurales en el miocardio isquémico. Se pensó que esto permitiría una perfusión miocárdica pasiva con sangre oxigenada desde el interior de la cavidad del ventrículo izquierdo (VI). Sin embargo, al cabo de un día se cierran esencialmente todos los canales y no se ha podido aportar ninguna prueba objetiva de la teoría original. Se han discutido otros mecanismos como la denervación simpática y la inducción de la angiogénesis. Desde el punto de vista clínico, suele haber un retraso en el beneficio, si es que lo hay, y el procedimiento tiene una tasa de mortalidad del 3% al 5% (se ha informado de hasta un 12%). Por lo tanto, aunque esté aprobada por la FDA, esta estrategia debe llevarse a cabo sólo con extrema precaución.

Complicaciones y su manejo

1.) OMT

La terapia médica siempre debe ser supervisada para detectar posibles complicaciones, es decir, efectos secundarios. La terapia antiplaquetaria aumenta el riesgo de hemorragia, y la terapia con estatinas en dosis altas puede causar lesión hepatocelular y miopatía, así como -y lo más temido- rabdomiólisis. El tratamiento con inhibidores de la ECA puede provocar angioedema. Estos son ejemplos de complicaciones del tratamiento médico. Para cada paciente individual, el perfil y los signos y síntomas de los efectos secundarios deben ser discutidos, y el paciente debe ser alertado para buscar atención médica con cualquier preocupación. La evaluación de laboratorio de seguimiento, como el panel de enzimas hepáticas, debe ser rutinaria con el tratamiento con estatinas. El manejo de cualquiera de estas complicaciones es suspender la medicación y discutir opciones alternativas.

2.) Revascularización

2a.) ICP

Disección/cierre agudo: La mayoría de las veces, el inflado del balón provoca un desgarro o disección de la íntima (hasta el 50%), que puede ser de extensión leve con una curación posterior sin problemas, hasta una extensión mayor que lleva a un cierre agudo (4%-9%) a los pocos minutos del inflado o hasta horas después al desaparecer la anticoagulación con heparina (agravada por el trombo y el vasoespasmo). La colocación de stents ha disminuido la tasa de estos eventos; sin embargo, a veces se requiere una cirugía de emergencia para aliviar la isquemia.

Hematoma intramural: Se trata de una acumulación de sangre dentro del espacio medial, generalmente distal y proximal al sitio de la lesión, más común con la angioplastia con balón (7%). Aparece como una disección en la angiografía, y el tratamiento es como tal.

Perforación: Las guías pueden tomar un curso extraluminal, o los dispositivos pueden alterar la integridad de la pared de la arteria coronaria. La perforación puede ser contenida, menor con tinción extravascular o mayor (>1mm) con derrame franco (<1%). El riesgo de disminución de la perfusión distal y de IM, así como de aumento del llenado del espacio pericárdico y de taponamiento, aumenta con la extensión de la perforación. La acción inmediata es ocluir el flujo sanguíneo y el lugar de la perforación con un inflado de balón a baja presión, invertir la anticoagulación y realizar una pericardiocentesis. A continuación, puede realizarse la colocación rápida de un stent cubierto o la embolización con espiral de las perforaciones distales de la guía. Si la hemorragia continúa o la pericardiocentesis sigue siendo ineficaz para aliviar el compromiso hemodinámico, se debe realizar una cirugía de emergencia.

Sin reflujo: La causa de la ausencia de reflujo puede ser una obstrucción funcional (vasoespasmo) o estructural (restos ateroscleróticos o trombos) de la microcirculación que conduce a una reducción del flujo sanguíneo coronario, a pesar de un vaso epicárdico ampliamente permeable (del 0,5% al 5% dependiendo de la complejidad de la lesión/PCI). Los vasodilatadores directos (adenosina, nitroprusiato, verapamilo) y los inhibidores de la glucoproteína (GP) IIb/IIIa administrados por vía intracoronaria (CI), incluso a través de un catéter de infusión, son el tratamiento de elección.

Oclusión de rama lateral: Se debe principalmente al desplazamiento de la placa (20%). Lo más frecuente es que ya existiera una estenosis. No se realiza ninguna otra intervención, a menos que los síntomas de isquemia y el tamaño de la rama lateral y el territorio suministrado lo aconsejen. La mayoría de ellas se recanalizan espontáneamente.

Desplazamiento del stent: Esta complicación potencialmente grave se ha convertido en un acontecimiento poco frecuente (<2%), pero sigue siendo el motivo más frecuente hoy en día para realizar una CABG de urgencia.

Infarto de miocardio periprocedimental: actualmente se define como la elevación del biomarcador cardíaco (troponina) tras el procedimiento >5 veces el límite superior de la normalidad en presencia de valores normales y un aumento del >20% en presencia de valores basales anormales en combinación con un signo o síntoma de isquemia miocárdica. Se debe principalmente a complicaciones del procedimiento (con intervenciones en lesiones complejas). El tratamiento es de apoyo. Sólo es necesario repetir la angiografía si el IM periprocedimiento se asocia a dolor torácico y a cambios prominentes del segmento ST isquémico.

Arritmias: Las taquicardias ventriculares son infrecuentes con la ICP (0,8%). Se observan con mayor frecuencia después de la inyección de contraste. Se debe realizar una desfibrilación inmediata.

Infarto: Es la consecuencia más frecuente de la disrupción de un ateroma a lo largo del arco aórtico con el paso del catéter guía. Con menos frecuencia se debe a la liberación de material aterotrombótico y aire por el lavado del catéter. Rara vez es consecuencia del paso del cable a la circulación cerebral. La afectación de la circulación anterior y posterior es igual (hasta un 0,2% cada una). La terapia es principalmente de apoyo.

Sangrado: La más preocupante es una hemorragia retroperitoneal (<1%). La hemorragia puede presentarse con hipotensión «inexplicable», diaforesis y bradicardia. La hemorragia se confunde a menudo con una reacción vagal. Los dolores inguinales, abdominales y de espalda son menos frecuentes pero alertan. Un descenso marcado de la Hb puede no estar presente desde el principio; por lo tanto, es necesario un alto nivel de sospecha clínica. Es necesario realizar un TAC y a veces una angiografía. El tratamiento consiste en la reversión de la anticoagulación +/- la terapia antiplaquetaria, los líquidos intravenosos, la transfusión de sangre o la consulta de cirugía vascular frente a la consideración de la colocación de un stent cubierto. Otras hemorragias de acceso vascular suelen ser menos preocupantes, a menos que, por ejemplo, una hemorragia de la arteria radial no comprimida provoque un síndrome compartimental del antebrazo, que es una emergencia quirúrgica. Las hemorragias gastrointestinales y digestivas requieren una evaluación adicional por parte de los servicios de consulta especializados.

Lesión renal aguda: Se debe principalmente a la nefropatía inducida por el contraste (especialmente si > se utilizaron 200 cc de material de contraste y el paciente tiene una enfermedad renal preexistente y diabetes), ateroembolismo (a menudo con otros signos como eosinofilia, dedos azules o livedo reticularis, dolor abdominal o eventos cerebrales) o hipotensión. El tratamiento se dirige a la etiología subyacente y consiste principalmente en la hidratación.

2b.) CABG

Miocardiograma perioperatorio: se define por la elevación de los biomarcadores cardíacos tras el procedimiento >10 veces el límite superior de la normalidad (LSN) o la presencia de nuevas ondas Q (4%-5%), y refleja una lesión miocárdica en el momento de la cirugía o un fallo del injerto poco después. Aunque el riesgo de un peor resultado surge en el umbral de definición establecido, el impacto es más profundo cuanto mayor es la extensión de la lesión miocárdica y varias veces mayor con los IM muy extensos (ya sea IM de onda Q o CK-MB >10x ULN). El tratamiento consiste en el cuidado de apoyo estándar y la derivación a una angiografía coronaria con otras intervenciones según esté indicado.

Oclusión temprana del injerto: Generalmente se debe a una oclusión trombótica causada por dificultades técnicas en la preparación del injerto o la anastomosis (3%-6% en el postoperatorio agudo). El tratamiento suele consistir en una angiografía con ICP para evitar una reintervención temprana; sin embargo, especialmente la dilatación con balón de alta presión y la colocación de un stent en una anastomosis poco después de la cirugía conllevan un alto riesgo de perforación y las complicaciones hemorrágicas son elevadas con el stent. Por lo tanto, siempre que sea factible, sólo se realiza una angioplastia con balón de baja presión para restablecer el flujo sanguíneo +/- dispositivo de protección distal.

Fallo de bajo rendimiento: Puede deberse a una parada cardiopléjica y a una lesión isquémica, incluido el IM, arritmias, complicaciones mecánicas (incluido el derrame/taponamiento pericárdico), reducción de la precarga o aumento de la poscarga (la incidencia varía con la FEVI del 5% al 25%). El tratamiento se dirige a la causa subyacente. A menudo, la hidratación y/o el apoyo inotrópico transitorio son suficientes. El nitroprusiato con hipertensión, el balón de contrapulsación intraaórtico o la inserción de un dispositivo de asistencia ventricular izquierda pueden ser necesarios, junto con la angiografía, y el regreso al quirófano para tratar los problemas mecánicos.

Shock vasodilatador (distributivo): es una complicación del bypass cardiopulmonar. Se puede tratar fácilmente con dosis bajas de norepinefrina y, si no hay respuesta, con vasopresina.

Arritmias: El tipo más común de arritmia es la taquicardia ventricular no sostenida (TV) (17%-97%). Suele ser benigna. El segundo tipo de arritmia más común es la fibrilación auricular (15%-40%). Suele ser autolimitada en los pacientes sin antecedentes; en caso contrario, puede utilizarse un tratamiento con betabloqueantes, sotalol o amiodarona. La TV sostenida o la FV (1%-3%) se producen con el IM perioperatorio (polimórfico) o con antecedentes de IM previo, insuficiencia cardiaca o baja FE (monomórfico). El tratamiento es de apoyo y dirigido a la causa subyacente, similar a las bradiarritmias (<1%-4%).

Sangrado: Se trata de la complicación no cardíaca más frecuente (aproximadamente entre el 10% y el 90% de los pacientes de CABG reciben transfusiones de sangre), observada especialmente en pacientes de edad avanzada, mujeres, pacientes con menor IMC, anemia antes de la cirugía y uso de antiagregantes plaquetarios inmediatamente antes de la cirugía. Aunque se desconoce el nivel de hemoglobina a partir del cual las transfusiones de sangre mejoran el resultado, se recomienda transfundir para una Hb <6 g/dL. Un umbral de <7 g/dL es razonable, mientras que algunos abogan por un nivel de 8 g/dL. Se prefieren los productos sanguíneos recién almacenados y leucorreducidos.

Complicaciones neurológicas: Los acontecimientos cerebrales adversos después de un CABG se dividen por igual en acontecimientos de tipo I (lesión focal, coma o estupor) y acontecimientos de tipo II (deterioro cognitivo, defecto de memoria, convulsiones) y aumentan de forma pronunciada con la edad (> 5% con la edad >75, de lo contrario 1%-2%).

Infecciones: La más preocupante es la mediastinitis (aproximadamente el 1%), que se manifiesta clínicamente por lo general después de un período de latencia de pocos días a semanas después de la cirugía. Las principales especies son Streptococcus y Staphylococcus. El riesgo aumenta con las cirugías complejas y las comorbilidades como la obesidad, la EPOC y la diabetes, así como con la cirugía antiplaquetaria dual. La celulitis es más común (4%) y se presenta de manera típica; la terapia antibiótica es el pilar del tratamiento.

Lesión renal aguda: Puede tener varias etiologías y se diagnostica por un aumento de la creatinina hasta > 2 mg/dL con una duplicación mínima del valor preoperatorio. El riesgo aumenta con el nivel basal de la función renal (0,2% con TFGe normal, 2% con TFGe de 30 a 59 y 11% con TFGe <30) y la proximidad de la angiografía coronaria a la cirugía. Las medidas de tratamiento estándar incluyen la hemodiálisis si es necesaria.

¿Cuál es la evidencia?

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