Quince cirujanos ortopédicos discuten los reemplazos parciales de rodilla y responden a la pregunta: ¿Son las prótesis parciales de rodilla un procedimiento viable? Esta mesa redonda es la segunda pregunta de una serie que analiza las prótesis parciales de rodilla. También puede interesarle escuchar lo que los cirujanos tienen que decir en respuesta a esta pregunta: ¿Son las prótesis parciales de rodilla una tendencia pasajera del futuro del cuidado de la rodilla?
Keith Berend, MD, cirujano ortopédico, Joint Implant Surgeons, New Albany, Ohio: Creo que las sustituciones parciales de rodilla deberían formar parte del arsenal de todos los cirujanos ortopédicos que tratan la artrosis de rodilla. Con el paso del tiempo, las prótesis parciales de rodilla han adquirido una mala imagen debido al mal diseño de los implantes, la tecnología y la técnica, y a la incomprensión de las indicaciones. Con un verdadero conocimiento de la biología y fisiología de la rodilla, puede ser la mejor opción para los pacientes con artrosis. Es un procedimiento mínimamente invasivo, que puede tener beneficios para los pacientes.
La mayoría de los cirujanos ortopédicos deberían ver alrededor del 30 por ciento de sus pacientes como candidatos a prótesis totales de rodilla si realmente entienden las indicaciones de la cirugía. En mi consulta, es más de la mitad. He realizado más de 2.000 prótesis parciales de rodilla y tengo una tasa de supervivencia del 96% en siete años. Hay algunos estudios que sugieren que el rango de movimiento es mejor entre los pacientes con reemplazos parciales de rodilla que con los totales, y lo más interesante es que el reemplazo parcial de rodilla muestra significativamente menos dolor para los pacientes que los totales.
Si un cirujano no cree en los reemplazos parciales de rodilla, está realizando más cirugía de la necesaria para algunos pacientes. En general, he comprobado que el riesgo de que los pacientes tengan complicaciones asociadas a la sustitución parcial de rodilla es una décima parte del que tendrían si recibieran una sustitución total de rodilla.
J. Dean Cole, MD, cirujano ortopédico, Florida Hospital Fracture Care Center, Orlando: Creo que las sustituciones parciales de rodilla son una parte importante de mi práctica porque pueden ayudar a cierta parte de mi población de pacientes. Hay un grupo definido de pacientes a los que les van a ir bien las prótesis de rodilla unicompartimentales o la osteotomía. Los pacientes con una pérdida de cartílago compartimental definida y síntomas artríticos, que no tienen una deformidad fija significativa y que tienen una buena calidad ósea son candidatos a la sustitución parcial de rodilla.
Últimamente, creo que el uso de la MAKOplastia y de la tecnología de navegación por ordenador que acompaña al sistema ha sido un beneficio significativo para los pacientes. Creo que puedo optimizar la posición del implante para adaptarlo a la cinemática de los pacientes. Antes de utilizar la tecnología MAKOplasty, utilizaba una técnica a mano alzada sin plantillas, y ciertamente me hace sentir mejor como cirujano, sabiendo que voy a acabar restaurando la cinemática de los pacientes de forma óptima.
Lo único que se puede hacer en esta controvertida situación es leer mucha bibliografía. Hay algunos estudios a largo plazo que demuestran que las prótesis de rodilla unicompartimentales se mantienen en la población de pacientes adecuada, así que creo que es importante identificar los factores indicados y ceñirse a ellos. Si lo hacemos, el reemplazo unicompartimental de rodilla resistirá el escrutinio de la medicina basada en la evidencia.
Michael E. Ciminello, MD, cirujano ortopédico, Peconic Bay Medical Center, Riverhead, N.Y.: Creo que los reemplazos parciales de rodilla son operaciones muy buenas, si las realiza un buen cirujano que haga un gran volumen de ellas, y para el paciente adecuado. Esto es básicamente cierto para la mayoría de las cirugías que son buenas operaciones. En la sustitución parcial de rodilla, la selección del paciente es realmente crucial. El paciente no puede ser mayor o menor de cierta edad, no puede tener sobrepeso, no puede tener una curva en la rodilla mayor de cierto grado, el LCA tiene que estar intacto y sólo puede tener artritis en un compartimento de la rodilla. Es una operación para la que es difícil encontrar el paciente adecuado, y creo que esa es la razón por la que vemos más reemplazos totales de rodilla en este país.
Hay algunas personas que dicen que es un procedimiento menos invasivo con un periodo de recuperación más rápido, y eso puede ser parcialmente cierto, pero no es menos invasivo si falla, y tienes que hacer un reemplazo total de rodilla. Creo que tanto las prótesis parciales como las totales de rodilla son buenas opciones, y al final, si se hacen bien, creo que la parcial irá tan bien como la total. Hay algunas personas que dicen que se puede hacer más con las prótesis parciales de rodilla, y creo que eso es variable. Yo ofrezco prótesis parciales de rodilla a los pacientes que son candidatos a ellas, y sólo puedo ofrecer el procedimiento un par de veces al año.
Nicolas Colyvas, MD, cirujano ortopédico, El Camino Hospital Orthopaedic, Los Gatos, California: Creo que la literatura en este momento apoya definitivamente el uso de prótesis parciales de rodilla. El nuevo tipo de procedimientos que son específicos para cada paciente y que utilizan implantes generados por ordenador en función de la anatomía de cada uno de ellos aún no se ha probado del todo, pero parece que será algo más prominente y más extendido a medida que pase el tiempo. La ortopedia es como muchas profesiones: hay gente que está anclada en sus costumbres y gente que está más abierta al cambio. Creo que la progresión de los buenos resultados con el tiempo, y el avance de la tecnología, ayudarán a que la gente se mueva más en la dirección de realizar reemplazos parciales de rodilla para los pacientes adecuados.
Scott Desman, MD, cirujano ortopédico, Martin Memorial Health Systems, Stuart, Florida: Los niveles de satisfacción de los pacientes con los resultados, así como la facilidad de recuperación, influyen en que los cirujanos realicen más sustituciones parciales de rodilla que en el pasado. La técnica MAKOplasty permite un posicionamiento más preciso y predecible del implante, lo que ha demostrado ser el factor más importante en términos de éxito, tanto a corto como a largo plazo, de la sustitución parcial de rodilla. La prótesis parcial de rodilla permite una recuperación mucho más fácil que la prótesis total de rodilla, y la «sensación» es mucho más natural que la prótesis total de rodilla. El rango de movimiento es también mucho mejor que un reemplazo total de rodilla. La hospitalización es sólo de una noche y no hay pérdida de sangre ni necesidad de transfusión después de la operación.
Hay muchas decisiones que deben tomarse durante el curso de la MAKOplastia. Se requiere experiencia para apreciar los matices y realizar el procedimiento de forma adecuada y eficiente. Algunos cirujanos también creen que los resultados son menos predecibles que el reemplazo total de rodilla, y prefieren hacer un reemplazo total de rodilla para todos los casos de artritis de rodilla. También está la cuestión del reembolso. La mayoría de los pacientes son pacientes de Medicare, y el reemplazo parcial de rodilla reembolsa al cirujano significativamente menos que un reemplazo total de rodilla por un esfuerzo de trabajo que es igual o, en la mayoría de los casos, supera al de un reemplazo total de rodilla.
Charles Gatt, Jr., MD, University Orthopaedic Associates, New Brunswick, N.J.: Desde el punto de vista de mi propia experiencia, las unicompartimentales han funcionado muy bien. Como en todos los procedimientos ortopédicos, la selección adecuada de los pacientes es clave y creo que por eso hay periodos en los que el entusiasmo por el procedimiento aumenta y otros en los que disminuye. No fueron populares durante un tiempo y luego se hicieron muy populares porque se podían hacer como una cirugía mínimamente invasiva. Cuando se desarrollaron las técnicas mínimamente invasivas para las prótesis totales de rodilla, el uso de las prótesis unicompartimentales de rodilla volvió a bajar. Ahora, hay un debate entre los dos porque si se puede hacer un reemplazo total de rodilla con el enfoque mínimamente invasivo, los cirujanos a menudo deciden hacer eso y no preocuparse por las unicompartimentales.
Hay algunos datos que muestran que los reemplazos totales de rodilla están durando 20-30 años, pero eso es para los pacientes mayores y menos activos. Si se puede hacer una prótesis unicompartimental de rodilla y conseguir entre ocho y diez años antes de que haya que hacer una revisión, puede ser un buen procedimiento porque hay más preservación del hueso que con las totales. En función de la edad y la esperanza de vida del paciente, una cirugía de revisión podría ser probable independientemente del procedimiento inicial.
Henry Finn, MD, Director Médico del Centro de Ortopedia de Chicago en el Hospital Weiss Memorial y Profesor de Cirugía de la Universidad de Chicago: Como estimación, en un momento dado, hay entre un 5 y un 10 por ciento de las prótesis de rodilla que se realizan como parciales, y creo que eso es muy revelador. Hay ciertos pacientes ideales para la sustitución parcial de rodilla, en los que se ve afectada una parte limitada del compartimento. La mayoría de las veces es el compartimento medial. Los compartimentos lateral y patelofemoral no han demostrado tener éxito con las prótesis parciales de rodilla de forma regular, pero se sigue intentando. Aunque los beneficios pueden ser intuitivos para los pacientes – una reparación limitada que sólo arregla lo que está afectado – pero puede no ser la mejor solución para muchos pacientes porque la forma en que anclamos el implante al hueso no se puede lograr con tanta fiabilidad y éxito a largo plazo con las prótesis parciales de rodilla.
Para los pacientes en los que las indicaciones se seleccionan con mucho cuidado, y entienden que es probable que la artritis progrese eventualmente en los otros compartimentos, y conceptualizan la durabilidad de un dispositivo parcial, entonces el procedimiento puede ser apropiado. Los pacientes deben comprender que, aunque se les practique menos cirugía, el procedimiento puede no ser tan duradero ni tener una supervivencia tan larga como una prótesis total de rodilla. En general, aunque hay excepciones a toda regla, una prótesis parcial de rodilla no será tan buena como una prótesis total convencional.
John Lynch, MD, cirujano ortopédico, New Suburban Orthopedic, Malden, Massachusetts: Las cosas han evolucionado mucho con el tiempo, y la tecnología incluye ahora asistencia informática para las prótesis de rodilla. Las empresas intentan ayudar a los médicos a colocar los implantes en el lugar adecuado. Estoy en una consulta comunitaria, así que no sólo hago sustituciones de rodilla, pero es muy importante elegir al paciente adecuado para las sustituciones unicompartimentales de rodilla y, a menudo, puede que no estén contentos con el procedimiento. Hay mucho arte en juego. La mayoría de los médicos a los que no les gustan las prótesis unicompartimentales de rodilla ven lo que pueden hacer por el paciente en términos de tratamiento conservador hasta que esté preparado para la prótesis total de rodilla. He tenido situaciones en las que hemos cortado el hueso normal, la articulación y los ligamentos del tejido cuando no teníamos que hacerlo porque no teníamos una buena opción más allá de la sustitución total de rodilla.
Ahora, para las sustituciones parciales de rodilla utilizo los implantes específicos para el paciente de ConforMIS. El sistema es atractivo para el cirujano porque le da pautas que pueden aumentar su confianza durante la colocación del implante. En mi consulta, los pacientes han dicho que las prótesis parciales de rodilla son menos dolorosas y que más de la mitad de ellos vuelven a casa al día siguiente de la operación. He visto un número de pacientes que son un poco mayores y se resisten a la idea de las prótesis de rodilla porque no quieren experimentar el dolor o no quieren pasar mucho tiempo en rehabilitación. Estos pacientes pueden decidir someterse a un reemplazo parcial de rodilla, si son candidatos para el procedimiento. Cuando lo son, he visto a varios pacientes a los que les ha ido bien.
Michael Mont, MD, codirector del Instituto Rubin de Ortopedia Avanzada del Hospital Sinaí: He realizado algunas sustituciones unicompartimentales de rodilla para un grupo seleccionado de pacientes con artritis unicompartimental de rodilla. También soy alguien que intenta utilizar soluciones biológicas y osteotomías; tiendo a hacer más de ellas. Sin embargo, teniendo en cuenta las limitaciones de estos procedimientos, suelo recurrir a las prótesis totales de rodilla en los casos en que otros cirujanos hayan utilizado procedimientos unicompartimentales. Algunos cirujanos combinan las prótesis unicompartimentales de rodilla con una artroplastia patelofemoral en lugar de realizar una prótesis total de rodilla. Todos estos cirujanos intentan realizar el procedimiento más respetuoso posible con la rodilla del paciente. El argumento a favor de los procedimientos unicompartimentales por parte de los cirujanos que los realizan es que, en muchos casos, puede ser más fácil de realizar, menos cirugía y preserva la parte no dañada de la rodilla. El argumento en contra ahora es que las prótesis totales de rodilla funcionan bastante bien y pueden hacerse razonablemente con pequeñas incisiones. Las totales funcionan bastante bien aunque se haya extirpado el LCA, y tienen una tasa de revisión menor que los procedimientos unicompartimentales.
Eric Millstein, MD, cirujano ortopédico, DISC, Beverly Hills, California: Aunque no realizo un gran volumen de sustituciones parciales de rodilla, creo que tienen un papel con los pacientes más jóvenes que tienen artritis en un solo compartimento de la rodilla. Algunos cirujanos son muy optimistas sobre la longevidad de las prótesis parciales de rodilla, mientras que otros se niegan a realizarlas. Yo me sitúo en un punto intermedio. Creo que con una cuidadosa selección de pacientes y asesoramiento, las prótesis de rodilla unicompartimentales pueden ser muy eficaces. En algunos casos, el paciente entiende que este procedimiento puede servir para ganar tiempo antes de someterse a una artroplastia total de rodilla, ya que la artroplastia unicompartimental no siempre es una solución permanente.
Thomas Schmalzried, MD, Director Médico del Instituto de Sustitución de Articulaciones, Centro Médico St: Los principios importantes en el éxito o el fracaso de la sustitución parcial de rodilla se identificaron hace mucho tiempo. Los dos factores son la selección del paciente y la técnica quirúrgica. Si el paciente es realmente candidato a una prótesis parcial de rodilla y la operación se hace bien, el resultado puede ser mejor que el de una prótesis total de rodilla en el mismo paciente. Sin embargo, si el paciente tiene una artritis más extensa, inestabilidad o una deformidad importante, entonces el reemplazo total de rodilla es una mejor opción.
No he utilizado los sistemas robóticos, pero sólo resuelven la segunda parte de la cuestión: tener una buena técnica quirúrgica. Si tienes una buena técnica quirúrgica, pero haces la operación en el paciente equivocado, no obtendrás un buen resultado. Disponer de un robot o de algún tipo de procedimiento de implantación sofisticado sólo ayuda si se parte del paciente adecuado.
Milton Smit, MD, OAK Orthopedics, Bradley, Ill.: Hay una gran demanda de prótesis de rodilla unicompartimental, sobre todo porque la gente percibe que es una cirugía menor. Muchos médicos consideran que su función es mayor que la de las prótesis totales de rodilla, y los médicos deportivos suelen estar más interesados en realizarlas que los cirujanos de prótesis articulares. He realizado reemplazos parciales de rodilla, y los he encontrado más exigentes que los reemplazos totales de rodilla, y menos indulgentes. La alineación debe ser casi perfecta y es más difícil asegurarse de que la fijación es correcta. Como resultado, mi percepción es que hay una mayor tasa de fracaso entre los reemplazos de rodilla unicompartimental que los reemplazos de rodilla total.
Los dos procedimientos fallan por diferentes razones. Las prótesis totales de rodilla fracasan debido a infecciones o al desgaste, mientras que los procedimientos unicompartimentales pueden experimentar un aflojamiento de los componentes. Aproximadamente el 80 por ciento de las unicompartimentales se realizan en el compartimento medial y, si los componentes del implante se fijan con demasiada fuerza, es probable que el lado lateral desarrolle algo de artritis. A veces, los médicos dicen que los parciales son fáciles de convertir en revisiones, pero no hemos comprobado que eso sea cierto en todas las ocasiones. En algunos casos, hay pérdida de hueso y hay que implantar vástagos metálicos largos para que el procedimiento funcione. El intercambio de polietileno en un reemplazo total de rodilla es un procedimiento de revisión mucho más fácil. En mi opinión, si se hace una rodilla total, creo que duran más y son más fáciles de revisar.
David Payne, MD, cirujano ortopédico, Chapman Orthopedic Institute, Orange, California: Realmente se reduce a la preferencia del cirujano. Algunos cirujanos confían en ella y otros dicen que no hay lugar para ella. Los cirujanos que realizan sustituciones unicompartimentales de rodilla deben centrarse en la selección de los pacientes. Hay varios factores, como la edad, el nivel de actividad y la anatomía del paciente, que intervienen en esta decisión. Normalmente, los cirujanos con experiencia en esta operación pueden encontrar un paciente con las indicaciones adecuadas y discutir el procedimiento como una opción. Durante esa conversación, los cirujanos deben transmitir a los pacientes los límites de la intervención de rodilla unicompartimental.
Una de las grandes consideraciones para los cirujanos y los pacientes antes de realizar una artroplastia unicompartimental de rodilla es que será más difícil realizar una artroplastia total más adelante. Lo que se quiere es preservar la mayor cantidad posible de hueso del propio paciente. También hay que animar a los pacientes a que pidan una segunda opinión antes de decidir cuál es la mejor opción de tratamiento para ellos.
Geoffrey Westrich, MD, Director de Investigación de Reemplazos Articulares, Hospital for Special Surgery, Nueva York: Hacemos un gran volumen de sustituciones articulares, y un buen número de ellas son sustituciones parciales de rodilla. La realidad es que para los pacientes que tienen artritis aislada para un compartimento de la rodilla, resulta ser una operación excelente. Si se observa el patrón de la artrosis de rodilla, es, con mucho, más común en el compartimento medial, porque muchas personas que tienen artritis son de piernas arqueadas. Si encontramos un paciente que tiene artritis aislada en una parte de la rodilla, vemos que le irá bien una sustitución parcial de rodilla, que suele durar mucho tiempo.
El inconveniente de las sustituciones parciales de rodilla es que el médico debe asegurarse de que el diagnóstico de la artritis está realmente aislado en un lado de la rodilla. Si no es así, se produce un desgaste progresivo del cartílago en los compartimentos que no han sido sustituidos, y tenemos que convertir la prótesis parcial de rodilla en una prótesis total de rodilla. Si eso es dentro de 15 años, la parcial sigue siendo una buena operación. Pero si es sólo unos pocos años después de la cirugía inicial, es un mal procedimiento y el paciente habría hecho mejor con un reemplazo total de rodilla desde el principio.
Tenemos una nueva resonancia magnética de alta resolución que nos ayuda a diagnosticar adecuadamente si el paciente sería un buen candidato para el reemplazo parcial de rodilla. Antes, hacíamos una artroscopia y mirábamos dentro de la rodilla para ver si el paciente podía someterse a una parcial, pero ahora con la RMN de alta resolución que incluye la secuenciación del cartílago, obtenemos hermosas imágenes de los compartimentos de la rodilla. Cuando los pacientes tienen artrosis en el compartimento medial que podría beneficiarse de un parcial, pediré una RMN de los compartimentos lateral y patelofemoral para ver si muestran las primeras fases de desgaste. Si es así, el paciente puede no ser un buen candidato para el procedimiento parcial.
Delwyn Worthington, MD, cirujano ortopédico, Arizona Orthopaedic Associates, Phoenix: Por ahora, creo que las sustituciones parciales de rodilla en el compartimento medial para los pacientes adecuadamente indicados pueden funcionar muy bien. Los pacientes adecuados podrían ser personas que tienen una pierna arqueada u otros problemas con el compartimento medial anterior y que, por lo demás, están sanas. He comprobado que la longevidad del procedimiento para estos pacientes es tan buena como la sustitución total de la rodilla, y los pacientes se recuperan más rápidamente. También tienen una mejor amplitud de movimiento en el postoperatorio y dicen que la sensación es más parecida a la de una rodilla normal que la de las prótesis totales de rodilla.
El problema se produce si los cirujanos no se ciñen a las indicaciones correctas o si cortan demasiado los ligamentos durante la operación. El cirujano debe asegurarse de que los ligamentos están intactos antes de comenzar la intervención y mantenerlos intactos durante toda la cirugía.
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