Introducción
El número de pacientes ancianos con enfermedad renal crónica avanzada (ERCA), tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) inferior a 30ml/min/1,73m2, estadios 4 y 5 según las clasificaciones DOQI,1 ha aumentado de forma espectacular.2 En algunas series, se ha duplicado durante los últimos 25 años.3 En nuestro ámbito, según los datos de 2013 del Sistema de Datos de Coordinación de Trasplante Renal de Andalucía (SICATA), base de datos de pacientes renales tratados con diálisis y trasplante en Andalucía, los pacientes mayores de 70 años representaron el 38% de los pacientes incidentes y el 41,4% de los pacientes prevalentes en programas de diálisis.4 Entre las consultas de ACKD en nuestro hospital en 2013, los adultos de 70 o más años representaron el 58% de los pacientes incidentes y hasta el 66% de los pacientes prevalentes. La mayor esperanza de vida y los avances médicos han contribuido a aumentar el periodo de tiempo para el desarrollo de aterosclerosis renal y diabetes mellitus (DM). En los últimos años, estos pacientes han fallecido antes de alcanzar un estadio avanzado de ERC.5 Actualmente no está claro si en este grupo de pacientes el tratamiento renal sustitutivo (TRS) es la mejor opción frente al tratamiento conservador, ya que una gran proporción de ellos presenta una mayor fragilidad, con altos índices de dependencia y mayor comorbilidad, incluyendo DM, aterosclerosis en varias localizaciones, cardiopatía, con o sin insuficiencia cardiaca, difícil acceso vascular, etc. Por ello, la TRS puede no mejorar su supervivencia11-13 y mucho menos su calidad de vida. En este sentido, hay que tener en cuenta cómo afecta a un paciente concreto el cambio de estilo de vida de la propia técnica de diálisis (intercambios en diálisis peritoneal, desplazamientos a los centros de diálisis, seguimiento de horarios, dependencia de otros cuidadores o familiares, etc.) y sus complicaciones (disminución de la función tras las sesiones, alta tasa de hospitalizaciones, uso de catéteres venosos y sus complicaciones, etc.)14,15
Actualmente, existe un interés creciente por evaluar la posibilidad de un tratamiento más conservador para los pacientes ancianos con ERCA7. Hay que precisar que el tratamiento conservador en este grupo de pacientes no debe suponer una «ausencia de tratamiento» o una atención médica menos especializada.8-10 El tratamiento conservador implica la atención al paciente en las clínicas de ERCA con un enfoque multidisciplinar para proporcionar la mejor calidad de vida posible a los pacientes con insuficiencia renal terminal que no son elegibles para la terapia de diálisis.
Nuestros objetivos en este estudio fueron descubrir la evolución a largo plazo de los pacientes ancianos con ERCA incidente (estadios 4 y 5) en nuestras clínicas de pacientes externos y comparar retrospectivamente la supervivencia en el grupo de pacientes con ERC estadio 5 que se sometieron a diálisis con los que siguieron un tratamiento conservador.
Estudio observacional retrospectivo que incluyó a todos los pacientes de 70 o más años que iniciaron el seguimiento en la consulta de ERCA del Servicio de Nefrología del Hospital Universitario Virgen del Rocío de Sevilla (el área hospitalaria incluye 1.400.000 habitantes) desde el 1 de enero de 2007 hasta el 31 de diciembre de 2008 y cuya evolución se observó durante un periodo de 5 años; el final del periodo observacional fue el 31 de diciembre de 2013. Se utilizó la base de datos de nuestra propia oficina para identificar a los pacientes y recoger la información de seguimiento. También se empleó el sistema DAE (plataforma de datos electrónicos) utilizado por el sistema sanitario público de Andalucía como soporte de la historia clínica electrónica junto con el registro SICATA.
La función renal en la primera visita a la consulta de la ACKD se computó como TFG estimada basal mediante la ecuación MDRD-4. También se computó la función renal cuando los pacientes entraron en el estadio 5 (TFGe
15ml/min/1,73m2), en el caso de que el paciente alcanzara este estadio durante el periodo de seguimiento. De sus historias clínicas se extrajeron los siguientes datos: causa de la enfermedad renal, acceso vascular en el caso de los pacientes que iniciaron hemodiálisis, antecedentes de DM, cardiopatía isquémica (entendida como episodio isquémico), cálculo del índice de comorbilidad de Charlson, periodo de seguimiento en la clínica antes de su baja y su motivo de baja (fallecimiento, diálisis o finalización del periodo de observación el 31 de diciembre de 2013). En el caso de los pacientes que fallecieron, se registró la fecha y la causa cuando se produjo en nuestro hospital o en el domicilio tras un proceso de enfermedad previamente conocido. No se pudo determinar la causa de la muerte si el paciente falleció en otro hospital.
Se realizó un análisis descriptivo de las diferentes variables cuantitativas utilizando la mediana y los percentiles 25 y 75, ya que no mostraban una distribución normal; las variables cualitativas se expresaron en número y porcentajes. Se utilizó el test U de Mann-Whitney y el test de chi-cuadrado para analizar la diferencia entre los pacientes con
ml/min/1,73m2 que recibieron diálisis y los que no, y entre los pacientes que fallecieron y los que estaban vivos al final del seguimiento. El análisis se realizó tanto en todo el grupo (314 pacientes) como en los pacientes del estadio 5 (162 pacientes). Se utilizaron los métodos de Kaplan-Meier y log-rank para estimar y comparar la supervivencia en ambos grupos. Se utilizó la regresión de riesgos proporcionales de Cox para investigar el impacto de la diálisis y otras variables independientes en la supervivencia. En primer lugar, la correlación entre cada variable (edad, FGe, antecedentes de DM, antecedentes de cardiopatía isquémica, índice de Charlson y tratamiento de diálisis) y la supervivencia (variable dependiente) se analizó de forma independiente en un análisis de regresión bivariante. A continuación, se incluyeron en el análisis de regresión de Cox las variables que resultaron significativas y las que se consideraron con significación clínica específica. Se utilizó el paquete estadístico IBM SPSS-19.Resultados
Se estudiaron inicialmente 348 pacientes de 70 o más años atendidos por primera vez en la consulta de la ACKD sucesivamente durante el periodo de seguimiento especificado. Durante el seguimiento, 16 pacientes recuperaron la función renal y acudieron/regresaron a la consulta de Nefrología General. Asimismo, 18 pacientes se perdieron durante el seguimiento. Estos 348 pacientes representaron el 61% del total de 571 pacientes de todas las edades atendidos por primera vez durante el periodo de inclusión. La muestra final estaba formada por 314 pacientes; de ellos, 242 iniciaron su seguimiento en el estadio 4 de la ERC y 90 (37%) progresaron al estadio 5. En el momento de su primera visita (en el caso de 72 pacientes) o durante el seguimiento (en el caso de los 90 pacientes mencionados anteriormente) 162 pacientes alcanzaron el estadio 5 (TFGe
15ml/min/1,73m2). La Fig. 1 muestra esta información de forma esquemática.
Gráfico de flujo y progresión de los pacientes desde su inclusión en el estudio.
Ninguno de los pacientes fue descartado, a pesar de que en algunos casos su TFGe era superior a 30ml/min/1,73m2 al existir una ligera mejoría transitoria. En el caso de que esta mejoría perdurara, fueron enviados de nuevo a la consulta de Nefrología General. Los datos demográficos y otras características tanto del grupo completo (314 pacientes) como del subgrupo de pacientes con ERC estadio 5 (162) se muestran en la tabla 1. La tabla 2 muestra la supervivencia en los 2 grupos por año de seguimiento y la supervivencia global desde la primera visita (inicial) hasta el final del periodo de seguimiento o la muerte. En cuanto a los 90 pacientes que comenzaron con una TFGe en estadio 4 y progresaron a estadio 5, se consideró la supervivencia desde el momento en que la TFGe fue inferior a 15cc/m/1,73m2.
Datos demográficos.
| Full group (n=314) | CKD 5 subgroup (n=162) | |
|---|---|---|
| Age in years, n (range) | 77 (74–81) | 77 (74–81) |
| Male, n (%) | 143 (46) | 89 (55) |
| Diabetes mellitus, n (%) | 157 (50) | 81 (50) |
| Charlson index, n (range) | 8 (7–9) | 7 (6–9) |
| Ischaemic heart disease, n (%) | 159 (51) | 78 (48) |
| Baseline eGFR (ml/min/1.73m2), n (range) | 20 (16–26) | 14 (12–14) |
| In-office follow-up (months), n (range) | 41 (13–64) | 15 (6–35) |
| Deaths, n (%) | 196 (64) | 110 (68) |
| Survival (months), median (25–75th percentile) | 56 (25–67) | 53 (29–67) |
Survival by year of follow-up and total.
| Full group (n=314) | CKD 5 subgroup (n=162) | |
|---|---|---|
| 1 year | 261 | 121 |
| 2 years | 235 | 97 |
| 3 years | 231 | 75 |
| 4 years | 169 | 52 |
| 5 years | 131 | 33 |
| Survival since baseline, months, median (25–75th percentile) | 56 (25–67) | 53 (29–67) |
| Survival since stage 5, months, median (25–75th percentile) | 33 (12–57) |
In the group of 69 patients who underwent dialysis (87% haemodialysis, 13% peritoneal dialysis), 35 patients (51%) had a vascular access, 18 patients (26%, in 10 cases vascular access was requested) started with a transitory venous catheter, type of access was unknown in 7 patients (10%), and 9 patients had a peritoneal catheter (13%). The median time in dialysis was 27 months (9–51) for the entire group of ≥70 y.o., 30 months (14–46) for the 46 patients ≥75 y.o., and 14 months (2–39) for the 15 patients ≥80 y.o. For the subgroup of 54 patients 70–80 y.o., the median time in dialysis was 30 months (10–52). None of the patients received a transplant.
Comparison of deaths vs. surviving patients (full group and stage 5 subgroup)
The difference between patients who died and alive was analysed; Table 3 displays the results in both the full group and in the subgroup with stage 5 CKD. The most frequent causes of death in the full group (196 deaths) were: cardiovascular disease in 137 patients (70%) and cancer in 24 patients (12%). Data regarding the cause of death was not available in 15 patients (8%).
Death vs. no death.
| Full group | Grade 5 CKD subgroup | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| No death n=118 | Death n=196 | p | No death n=52 | Death n=110 | p | |
| Age in years, median (25–75th percentile) | 77 (73–79) | 77 (74–82) | 0.01 | 77 (73–80) | 77 (75–81) | 0.1 |
| Sex (M), n (%) | 69 (58) | 102 (52) | 0.1 | 29 (56) | 60 (55) | 0.5 |
| Diabetes mellitus, n (%) | 51 (43) | 106 (54) | 0.04 | 22 (42) | 59 (54) | 0.1 |
| Charlson index, median (25–75th percentile) | 8 (7–9) | 8 (7–9) | 0.9 | 7 (6–9) | 8 (6–9) | 0.2 |
| Ischaemic heart disease, n (%) | 52 (44) | 107 (55) | 0.03 | 23 (44) | 55 (50) | 0.3 |
| eGFR (ml/min/1.73m2), median (25–75th percentile) | 21.2 (16.8–26.5) | 19.7 (14.1–5.8) | 0.05 | 16.6 (14.3–20.8) | 15.1 (12.5–21.5) | 0.1 |
| Stage 5 eGFR (ml/min/1.73m2), median (25–75th percentile) | 13 (12.2–14.5) | 13.5 (12–14.3) | 0.3 | |||
| In-office follow-up (months), median (25–75th percentile) | 66 (60–74) | 25 (7–46) | 61 (35–70) | 25 (7–46) | ||
| In-office follow-up since stage 5 (months), median (25–75th percentile) | 30 (11–63) | 11 (3–24) | ||||
| Survival since baseline (months), median (25–75th percentile) | 69 (64–77) | 36 (12–50) | 70 (65–77) | 39 (15–56) | ||
| Survival since stage 5 (months), median (25–75th percentile) | 58 (39–71) | 21 (8–41) | ||||
| Dialysis, n (%) | 30 (25) | 39 (20) | 0.1 | 30 (58) | 39 (35) | 0.006 |
Comparison of dialysis vs. conservative treatment (subgroup of 162 stage 5 patients)
Table 4 shows the demographic data for the group comparing those who received dialysis and those who did not.
Dialysis vs. no dialysis stage 5 CKD subgroup (n=162).
| Dialysis n=69 | No dialysis n=93 | p | |
|---|---|---|---|
| Age, median (25–75th percentile) | 76 (73–79) | 78 (75–82) | 0.004 |
| Sex (M) | 35 (51%) | 54 (58%) | 0.2 |
| Diabetes mellitus | 34 (49%) | 47 (51%) | 0.5 |
| Charlson index, median (25–75th percentile) | 7 (6–8) | 8 (7–9) | |
| Ischaemic heart disease | 36 (52%) | 42 (45%) | 0.2 |
| In-office follow-up, months, median (25–75th percentile) | 10 (5–21) | 22 (5–42) | 0.008 |
| Survival, months | 65 (52–70) | 39 (14–60) | |
| Survival since stage 5, months, median (25–75th percentile) | 46 (27–62) | 21 (7–42) | |
| Stage 5 eGFR (ml/min/1.73m2), median (25–75th percentile) | 14 (11–14) | 14 (12–14) | 0.7 |
The Kaplan–Meier analysis confirmed that the survival was better in patients that were dialyzed: 69 vs. 93 patients in conservative treatment aged 70 or older (log-rank: 15.4; p
0.001). Se realizó un subanálisis adicional en 120 pacientes de 75 años o más (mediana 77; percentil 25-75: 74-81 años) (46 frente a 74 pacientes sin diálisis), siendo la supervivencia mayor en los pacientes que recibían diálisis (log-rank: 8,9; p=0,003). Asimismo, se analizó el grupo de 55 pacientes de 80 o más años (mediana 82; percentil 25-75: 81-84 años, 15 frente a 40 sin diálisis); en este grupo los pacientes que recibieron diálisis no mostraron un aumento estadístico de la supervivencia en comparación con el tratamiento conservador (log-rank: 1,6; p=0,2). La Fig. 2 muestra las curvas de supervivencia de los 3 grupos de pacientes según la edad.
Efecto del tratamiento con diálisis en la supervivencia por grupos de edad (pacientes con ERC en estadio 5): diálisis frente a no diálisis.
Para determinar qué variables influyen en la supervivencia en este grupo a lo largo del tiempo, se completó un análisis de regresión de Cox, utilizando el tiempo de supervivencia como variable dependiente. Entre las variables evaluadas inicialmente de forma independiente mediante regresión bivariada, encontramos los siguientes resultados: tiempo de seguimiento en la consulta (HR: 0,95; p
0,001), TFGe basal (MDRD-4) (HR: 0,96; p=0,001), edad (HR: 1,04; p=0,008), diálisis (HR: 1,68; p=0,01). No hubo correlación estadísticamente significativa con el sexo, la comorbilidad medida por el índice de Charlson, los antecedentes de diabetes o los antecedentes de cardiopatía isquémica.
Se incluyeron las variables estadísticamente significativas en la regresión bivariada con la supervivencia y las variables no significativas que tienen relevancia clínica (cardiopatía isquémica y DM) para determinar el efecto que tiene cada una en el modelo de regresión de Cox: la edad, la función renal medida por el MDRD-4 eGFR, la diálisis y el tiempo en la consulta. Los antecedentes de cardiopatía isquémica, los antecedentes de DM y la edad no fueron estadísticamente significativos en el análisis multivariante. Los cocientes de riesgo resultantes indican que, en nuestro estudio, la diálisis, el tiempo de seguimiento en la consulta y la función renal basal fueron las variables más importantes para la supervivencia en nuestro grupo de pacientes (Tabla 5).
Regresión de Cox: variables que influyen en la supervivencia a lo largo del tiempo.
| HR (95% CI) | p | |
|---|---|---|
| Age | 0.99 (0.95–1.04) | 0.8 |
| Diabetes mellitus | 1.06 (0.69–1.6) | 0.7 |
| Charlson index | 0.89 (0.79–1.03) | 0.1 |
| Ischaemic heart disease | 0.88 (0.59–1.32) | 0.5 |
| Baseline eGFR | 1.10 (1.06–1.14) | |
| Time in office | 0.93 (0.92–0.95) | |
| Treatment with dialysis | 0.05 (0.03–0.10) |
Influence of comorbidity on survival (full group and stage 5 subgroup)
An additional survival analysis was performed (Fig. 3) among the group of stage 5 patients with ischaemic heart disease (n=78) to determine whether dialysis still had a favourable effect on survival in this subgroup of patients. The results showed that dialysis did favour survival (36 dialysis vs. 42 without dialysis; log-rank 14.7; p
0.001). Similarly, the effect of dialysis in the group of patients with DM (n=81) was analysed, demonstrating that patients treated with dialysis had a better survival (34 vs. 47 patients without dialysis; log-rank 26; p0.001). Entre los pacientes (n=80) con un índice de Charlson elevado (superior a 7, la mediana del grupo), la diferencia de supervivencia con la diálisis también fue significativa (log-rank 6,9; p=0,008).
Subgrupos de pacientes con cardiopatía isquémica, diabetes mellitus o alto índice de comorbilidad de Charlson. Efecto del tratamiento con diálisis sobre la supervivencia.
También se analizó el efecto de los antecedentes de DM o cardiopatía isquémica y de un índice de Charlson elevado en los pacientes con ERC en estadio 5 y no se encontraron diferencias significativas (Fig. 4). En todo el grupo (314 pacientes) este análisis mostró que la cardiopatía isquémica sí afectaba a la supervivencia (como se vio con la prueba de Chi-cuadrado, Tabla 2) log-rank 4,2; p=0,04. As for DM, the difference is close to statistical significance (log-rank 3.3; p=0.06), and there were no differences in survival for a Charlson index over 8 (group median) (Fig. 5).
Influence of history of ischaemic heart disease, diabetes mellitus, and Charlson index on survival. Stage 5 chronic kidney disease subgroup (162 patients).
Influence of history of ischaemic heart disease, diabetes mellitus, and Charlson index on survival. Full group (314 patients).
Discussion
The results from our study in patients with advance age (≥70 years) with stage 5 CKD show that survival was higher in those treated with dialysis than in a conservative treatment; however this advantage is lost in patients ≥80 years. In addition to dialysis, survival in stage 5 patients was improved inpatients with a long time of follow up in the outpatient clinic and was not changed in relation to a higher comorbidity as measured by the Charlson index and a history of DM or ischaemic heart disease. Considerando todos los pacientes (314 pacientes, estadios 4 y 5), la supervivencia fue menor en los pacientes con antecedentes de DM y cardiopatía isquémica.
Por razones éticas y técnicas no es posible realizar estudios aleatorios en este campo; varios estudios, todos observacionales, realizados en su mayoría en el Reino Unido, han observado el resultado clínico de los pacientes ancianos incluidos en programas de diálisis, y unos pocos informes han comparado el resultado clínico en los ancianos en diálisis frente al tratamiento conservador. En general, se ha demostrado que los pacientes tienen una mayor supervivencia en diálisis, aunque esta ventaja se pierde en los pacientes con antecedentes médicos de cardiopatía isquémica.11 La comorbilidad medida por el índice de Charlson16 o en los pacientes con varios factores de riesgo de mortalidad considerados seis meses después de iniciar la diálisis.17 Del mismo modo, la mayor supervivencia puede no ser significativa si se restan los días de hospitalización o los dedicados a las sesiones de diálisis, como muestra el trabajo de Da Silva-Gane.16 La diferencia de 404 días en la supervivencia de los pacientes tratados con diálisis se pierde en cierta medida si se restan los 326 días dedicados a las sesiones de hemodiálisis. El caso de la diálisis peritoneal tiene una interpretación diferente, ya que los pacientes no necesitan desplazarse.
Los resultados de este estudio son muy similares a los publicados anteriormente. En el estudio de Hussain,18 con un grupo de pacientes muy similar al nuestro en el que se comparaba la supervivencia en pacientes mayores de 70 años con TFGe de 15ml/min/1,73m2 a los pacientes tratados de forma conservadora frente a los tratados con diálisis, la supervivencia global mejoraba, aunque, al igual que en nuestro estudio, se perdía en aquellos pacientes mayores de 80 años y en los pacientes con mayor comorbilidad, medida por el índice de Charlson, entre otros. En el estudio de Murtagh11 , al igual que en el nuestro, también se observó que la supervivencia era mayor en los pacientes tratados con diálisis, especialmente en los pacientes remitidos precozmente a las consultas externas de ERCA con un mayor FGe. No está claro si esta ventaja en la supervivencia proviene de la propia diálisis o del correcto cribado y cuidado de los pacientes en esas visitas. Sin embargo, este beneficio se perdía sustancialmente en aquellos casos que presentaban mayores índices de comorbilidad, especialmente con la presencia de cardiopatía isquémica. Por el contrario, en nuestro estudio no encontramos diferencias relacionadas con la comorbilidad en el grupo con ERC en estadio 5 (sí observamos una diferencia en nuestro grupo completo de 314 pacientes en estadios 4 y 5), y en los pacientes con DM y cardiopatía isquémica el efecto positivo de la diálisis sobre la supervivencia seguía presente. Una explicación puede ser el menor número de pacientes, que disminuye la potencia estadística; también muchos pacientes tienen tanto DM como cardiopatía isquémica. Por tanto, la muestra de pacientes es homogénea. Tampoco hubo diferencias en la prevalencia de DM y cardiopatía isquémica entre los que recibieron diálisis y los que no, pero sí en el hecho de ser más jóvenes y en el índice de Charlson de los pacientes tratados con diálisis, lo que implica que los pacientes fueron cribados y se incluyó en diálisis a los más jóvenes y con menor comorbilidad, lo que favoreció la supervivencia además del tratamiento. Esto está en consonancia con estudios previos que alertan sobre la importancia de personalizar el tratamiento (diálisis vs. conservador) en cada paciente anciano en función de su comorbilidad.6-10,14-16
En nuestro estudio los pacientes (el grupo completo con ERC estadios 4 y 5 así como en el grupo de ERC estadio 5) que acudieron a nuestras consultas externas durante un largo periodo de tiempo tienen mejor supervivencia tanto en el análisis individual como tras ajustar por las diferentes variables en el análisis multivariante. Nuestros resultados son similares a otros publicados anteriormente, como el trabajo de De Nicola19 , en el que los pacientes atendidos por ERCA fueron seguidos durante un año. Concluyeron que los pacientes atendidos durante más tiempo tenían un menor riesgo de mortalidad. El seguimiento previo en las consultas de ERCA es un factor importante en la preparación de estos pacientes para la elección de la modalidad de diálisis según la situación de cada paciente que puede condicionar el pronóstico a corto y medio plazo en la TRS.20-22 Un periodo corto de visitas a la consulta se correlacionó con procesos comórbidos graves no relacionados con la ERC que causaron la muerte precoz, sin relación con el seguimiento en la consulta.
Otro punto destacable es el lento deterioro de la función renal en nuestros pacientes a pesar del importante deterioro basal, con una mediana de TFGe cercana a 20ml/min/1,73m2 (tras 5 años de seguimiento: el 27% no alcanzó el estadio 5; el 35% falleció antes de progresar al estadio 5; el 37% progresó al estadio 5). Esta evolución ha sido descrita previamente y puede estar justificada en parte o en muchos casos por la ausencia de albuminuria, más frecuente en pacientes con baja tasa de filtración y albuminuria concomitantes.23,24 En cualquier caso, los conocimientos actuales no permiten identificar a los pacientes con ERCA que progresarán y los que no. En nuestro estudio, la posibilidad de morir fue similar a la de progresar al estadio 5 en los pacientes que iniciaron el seguimiento en el estadio 4. En otros estudios, el riesgo de morir fue mayor que el de progresar a la ERC terminal.25,26 Es posible que, de haber considerado una TFGe más baja en nuestro estudio, como 8-10ml/min/1,73m2 en lugar de 15ml/min/1,73m2, la probabilidad de morir hubiera sido claramente superior a la de progresar y considerar el tratamiento con diálisis.
Las limitaciones del presente estudio incluyen la no disponibilidad de datos adicionales que podrían condicionar potencialmente la mortalidad o la supervivencia, como el apoyo familiar, la autonomía, los datos de calidad de vida tras el inicio de la TRS o el tratamiento conservador. También hay que señalar el escaso número de pacientes en los subgrupos de mayor edad tratados con diálisis. Este estudio se realizó en un solo centro, y los resultados podrían no ser totalmente aplicables a otros grupos de pacientes. En nuestro estudio falta información sobre los pacientes que no recibieron diálisis, ya sea porque abandonaron el tratamiento, lo rechazaron o tenían una contraindicación médica. Los resultados, que muestran edades e índice de Charlson más elevados en los pacientes que recibieron diálisis, hacen más probable esta última opción, ya que los pacientes fueron claramente cribados.
El estudio se realizó en un único centro, por lo que tiene la ventaja de ser una población homogénea de pacientes y que el tratamiento aplicado fue uniforme en todos los pacientes según nuestras pautas actuales de manejo de pacientes con ERC. El periodo de inclusión fue corto, lo que favoreció un tratamiento similar para todos los pacientes con criterios similares y con los mismos fármacos disponibles. También es importante que el tiempo de seguimiento fuera largo, más de 5 años.
Los pacientes de otros estudios se compararon en función de la intención de tratamiento o de la decisión inicial sobre la TRS o el tratamiento conservador. Nuestro estudio compara los resultados del tratamiento seguido por el paciente, lo que refleja la realidad y aumenta su utilidad de nuestros datos que pueden ser utilizados como una herramienta para asesorar a los pacientes. Los pacientes preguntan por los resultados específicos, para poder decidir la modalidad de tratamiento: Diálisis o tratamiento conservador. El tratamiento con diálisis en muchos casos supone un empeoramiento de la calidad de vida, y según nuestro estudio en algunos casos ni siquiera prolongó la supervivencia respecto a los que siguieron un tratamiento conservador, por lo que el tratamiento debe ser siempre personalizado. Estrategias innovadoras como la atención domiciliaria a los pacientes ancianos con ERCA que aceptan o eligen el tratamiento conservador de la insuficiencia renal en su fase más avanzada pueden mejorar la calidad de vida de los pacientes y sus familiares, como se viene haciendo en algunos hospitales de nuestro país.27
En conclusión, en nuestro grupo de pacientes ancianos (≥70 años), hemos observado que el tratamiento con diálisis mejora la supervivencia en los pacientes cribados, con edades e índices de comorbilidad más bajos. Este resultado se vio favorecido por los prolongados periodos de seguimiento en la consulta de ACKD.
Conflictos de intereses
Los autores declaran no tener conflictos de intereses.