Resumen
Se sabe que la toxicidad del litio afecta a múltiples sistemas orgánicos, incluido el sistema nervioso central. Los niveles de litio se han utilizado en el diagnóstico de toxicidad y en la evaluación de la respuesta al tratamiento. Hay pruebas de que los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) pueden aumentar los niveles de litio y disminuir el aclaramiento renal del mismo. Presentamos un caso de toxicidad por litio, que demuestra este efecto y también destaca el hecho de que los niveles de litio no se correlacionan con la mejoría clínica, especialmente el déficit neurológico.
1. Introducción
El litio se utiliza como terapia de mantenimiento de primera línea para el trastorno bipolar y como estabilizador del estado de ánimo . Sin embargo, la ventana terapéutica es muy estrecha, y tiene un perfil de efectos secundarios más amplio que dificulta el manejo por parte del clínico y necesita una monitorización constante de la concentración de litio en sangre de forma seriada . La toxicidad del litio es más pronunciada en pacientes con una función renal disminuida y un volumen de distribución reducido. También los medicamentos nefrotóxicos, como los inhibidores de la COX-2 y los AINE, pueden afectar a la farmacocinética y dar lugar a efectos adversos graves .
2. Caso
Se trata de un varón afroamericano de 51 años con antecedentes de esquizofrenia y trastorno bipolar diagnosticado a los 26 años. Vive en un centro de cuidados prolongados y es visto por su psiquiatra cada seis meses. Su lista de medicamentos incluye litio, valproato, quetiapina y risperidona. Se presentó en el servicio de urgencias con confusión, alerta y orientado a su nombre, disartria, marcha anormal y diarrea. Iba acompañado de su cuidador, que declaró que sus síntomas comenzaron hace cuatro días y que están empeorando progresivamente. El único antecedente pertinente que proporcionó el cuidador fue que todos estos síntomas comenzaron dos días después de su visita al dentista para la extracción de una muela infectada. En ese momento se le recetó ibuprofeno 800 mg tres veces al día durante 5 días.
En el servicio de urgencias, sus valores de laboratorio fueron significativos para un nivel elevado de litio (3 mmol/L) con insuficiencia renal leve (creatinina sérica 1,6 mg/dL) secundaria a deshidratación. Se le trató inicialmente con hidratación intravenosa y se le proporcionaron cuidados de apoyo, y luego se le trasladó al servicio de hospitalización. No se inició la hemodiálisis porque la función renal y los niveles de litio mejoraron rápidamente en 24 horas. Sin embargo, en los días siguientes sus niveles séricos de litio se normalizaron (1 mmol/L) sin que mejorara su estado mental. Posteriormente, requirió intubación y fue trasladado a la unidad de cuidados intensivos. Su estudio infeccioso/metabólico fue negativo; una tomografía computarizada de la cabeza y una electroencefalografía revelaron encefalopatía metabólica. Con los siguientes días de cuidados de apoyo, el paciente fue extubado, y su estado mental volvió a la línea de base. Posteriormente fue dado de alta del hospital y enviado de vuelta a su centro y actualmente es seguido por su médico de atención primaria.
3. Discusión
Informamos de un caso de toxicidad por litio en el entorno del uso de AINE, en el que un paciente tenía niveles de litio séricos normalizados con retraso en la mejora del estado mental. Se recomienda comprobar los niveles de litio cada 4-5 días después de iniciar un AINE para evaluar la toxicidad. Destacamos que los niveles de litio pueden ser útiles en el diagnóstico primario de toxicidad, y que se correlacionan vagamente con la concentración sérica del fármaco. Por lo tanto, el manejo de la toxicidad debe ser dictado por los signos y síntomas clínicos, pero no por la concentración sérica. En casos de toxicidad aguda, el litio es principalmente un ion extracelular soluble en agua que se elimina rápidamente mediante hidratación intravenosa o hemodiálisis. Sin embargo, en los casos de toxicidad tras la ingestión crónica de litio, las concentraciones intracelulares e intracerebrales son elevadas. Cuando el nivel de litio en suero se normaliza, las concentraciones intracelulares siguen siendo elevadas, y es posible una mayor descompensación clínica. Esto ocurre porque el litio se equilibra lentamente entre ambos compartimentos, lo que requiere múltiples sesiones prolongadas de tratamiento de hemodiálisis . La revisión retrospectiva de este caso refuerza las directrices actuales para el manejo de la toxicidad del litio. Cualquier paciente que acuda con un estado mental alterado asociado a niveles tóxicos de litio (≥2,5 mmol/L) debe ser sometido a múltiples sesiones de hemodiálisis prolongadas para depletar adecuadamente el litio intracelular. También los clínicos deben ser conscientes del hecho de la toxicidad del litio inducida por los AINE, que es la medicación de venta libre comúnmente disponible.
Conflicto de intereses
Ninguno de los autores tiene ningún conflicto de intereses financiero o de otro tipo que sea relevante para el presente artículo.